MUDr. Душан Бропані, NsP Ћilina, MUDr. Одона Фабусова, MUDr. Станіслава Ріхтерова, MFN Мартін
З психологічної точки зору пологи можна охарактеризувати як психофізіологічну кризу. Почуття страху перед фізичною небезпекою, незнання навколишнього середовища та розвитку ситуації, бажання успішно виконати місію матері та біль поєднуються і загострюються. Безболісні пологи насправді є винятком.
Який біль? ВООЗ визначає біль як неприємний сенсорний та емоційний досвід, пов’язаний із фактичним чи потенційним пошкодженням тканин, або описаний як такий ушкодження. Біль завжди суб’єктивний.
Біль при народженні є однією з найсильніших болів за всю історію, і за оцінкою PRI (Pain Ralling index) вона навіть на 8-10 балів сильніша, ніж біль при раку, фантомний біль або постгерпетична невралгія.
Біль у перший період пологів це спричинено розширенням шийки матки та нижнього сегмента матки з подальшим натягом та швидким витягуванням цих структур під час скорочень. Він має характер вісцерального болю і опосередковується аферентними волокнами симпатичних нервів матки в спинномозкові сегменти Th10 - L1. Це переданий біль.
У другому періоді пологів асоціюється з вісцеральним болем різким, точно локалізованим соматичним болем від стимуляції нервових закінчень в м’яких родових шляхах і в промежині, він опосередковується пудендальними нервами в спинномозкові сегменти S1 - S4.
Природний біль, як і інший гострий біль, викликає сегментарну та надсегментарну рефлекторну реакцію. Це підвищує напругу скелетних м’язів, впливає на вентиляцію і стимулює симпатичну нервову систему з подальшим збільшенням серцевого ритму, підвищенням артеріального тиску, що призводить до збільшення споживання О2 та ендокринної реакції.
Однак біль також негативно впливає на перебіг пологів внаслідок координації скорочень матки, з подальшим зменшенням інтенсивності та збільшенням частоти скорочень матки. В результаті цих змін потік крові через маточно-плацентарний потік може бути порушений, а отже, газообмін може бути порушений. Сильний біль також може призвести до тривалих емоційних розладів матері і, отже, негативно вплинути на стосунки матері з дитиною.
Вражає те, що погляд на біль під час пологів як і раніше поширений як фізіологічний навіть серед медичного персоналу. Лише дуже повільно впроваджуються нові методи знеболення. Однією з основних причин, крім відсутності інформації та небажання до нових методів, є необхідність того, щоб використовуваний анальгетик або анестетик відповідав основним вимогам хорошого знеболення та мав якомога менший вплив на процес пологів і не мав негативний вплив на матір.
На даний момент у нас є кілька варіантів полегшення природного болю. Слід підкреслити, що вибір індивідуальний і залежить від психофізіологічного стану матері, оснащення пологового залу, поточної ситуації і особливо від досвіду акушера та анестезіолога.
За способом застосування природне знеболення можна розділити на:
- немедикаментозні - гіпноз, голковколювання, черезшкірна електростимуляція
- фармакологічне системне знеболення - наркотики, анальгетики, анксіолітики, спазмолітики, седативні засоби, інгаляційні анестетики
- регіональне знеболення - епідуральна, спинномозкова, каудальна, блокада n. пудендаліс і шийка матки.
В даний час регіональне знеболення вважається найбільш ефективним та оптимальним методом полегшення болю при пологах, а саме E D A .
Індикація для EDA визначається анестезіологом разом з акушером. Зазвичай вказують перших матерів, де існує презумпція більш тривалого першого періоду пологів, матерів з поганою толерантністю до болю та мультиродів, які мають дуже погані спогади про попередні пологи.
Першочерговою умовою EDA є згода матері.
До EDA звертається анестезіолог після взаємної домовленості з акушером та після підготовки матері до цього виду пологів, контроль болю, після початку регулярної родової діяльності, з розширеною шийкою матки та діафрагмою до 3 див.
Анатомічні примітки: Епідуральний простір - це простір, що лежить між твердою мозковою оболонкою спинного мозку та жовтим полоненим. Цей простір заповнений тонкою, переважно жировою тканиною, в якій розміщуються венозні хребцеві коси. Під час його пункції та подальшої канюляції катетером ми проникаємо в такі анатомічні структури: шкіра, підшкірна клітковина, зв’язка супраспінатум, зв’язка міжклінарна, зв’язка флакон і кінчик голки залишаються в тонкій жировій тканині перед твердою мозковою оболонкою. Важливо зазначити, що спинний мозок закінчується на висоті першого поперекового хребця і, отже, не заважає ділянці ін’єкції (L2-3, L3-4).
Методологія EDA Ми забезпечуємо периферичну вену для кожної матері після підготовки. У положенні на лівому боці зі збільшенням тулуба ми вводимо епідуральний простір в поперекову область L2-3 або L3-4 (голка Туоя G 18), використовуючи техніку висячої краплі + втрата опору після місцевої анестезії з 1 % Мезокаїну. Після пробної дози маркаїну ми вводимо 10 - 15 мг 0,5% маркаїну, розведеного до необхідної концентрації NaCl F1/1, разом із знеболюючим препаратом - 1/2 до 1 мл фентанілу або суфентанілу в загальному обсязі 10 мл Мати періодично спостерігається до кінця пологів і знаходиться під наглядом анестезіолога з пологів. Ми вводимо анестетик у верхній дозі відповідно до побажань матері, в середньому з інтервалом 60 - 120 хвилин до пологів.
Знеболюючий ефект починається в середньому через 7 хвилин після прийому, в діапазоні від 5 - 10 хвилин. Цього методу знеболення зазвичай достатньо для ревізії родових шляхів або ручного лізису.
Цікаво відзначити, що чим нижча концентрація використовуваного бупівакаїну, тим нижча загальна доза при збереженні чудового знеболення та практично незмінних моторик матері.
У разі необхідності припинення народження С.Ц. анестезія зазвичай проводиться безперервним епідуральним знеболенням, зберігаючи свідомість матері, поки плід не обладнаний. Після обладнання анестезію продовжують, залежно від обставин та побажань матері, у свідомості або під загальним наркозом.
Епідуральний катетер можна залишити in situ для післяопераційного знеболення на 24-48 годин.
| - порушення гемокоагуляції |
| - септичні стани та кровотечі |
| - інфекції в місці ін’єкції |
| - незгода матері з цим методом контролю болю. |
| - стану після операції на матці |
| - алергія на місцеві анестетики |
| - деформації хребта |
| - неврологічне захворювання в анамнезі |
| -пункція твердої мозкової оболонки |
| -введення місцевого анестетика внутрішньосудинно |
| -введення місцевого анестетика субарахноїдально |
| -неповна блокада |
Поки використання ЕДА було запроваджене у світі, точаться суперечки щодо його впливу на фізіологію природного механізму. Зменшити скорочувальну активність матки та вплинути на моторику черевного преса матері, особливо у II. На момент народження, коли цей метод був застосований на практиці, у неї було багато ворогів і супротивників. Отже, цей метод був предметом фундаментальної переоцінки протягом попередніх 10 років.
Шляхом вдосконалення співпраці між анестезіологами та акушерами, взаєморозуміння проблем другої галузі, детального вивчення впливу окремих анестетиків на нервові волокна в епідуральному просторі та, значною мірою, впровадження використання оптимальних використання. Слід підкреслити, що EDA - це не лише технічне управління проблемою катетеризації епідурального простору, яке ми сприймаємо як належне, але також наголос на ретельному спостереженні за матір’ю протягом усіх пологів обома фахівцями.
У світі EDA використовується в 1/5 - 1/4 усіх пологів, і поки що в нашій країні це трапляється лише епізодично. Це пов’язано з:
- мало співпраці між анестезіологами та акушерами та їх консервативний підхід до нових методів,
- відсутність спеціального медичного матеріалу - що не є незначним у сучасній фінансовій ситуації,
- але особливо через відсутність анестезіологів, які займалися б цим особливим питанням.
Досвід показав, що EDA відновлює більшість вимог щодо належного акушерського знеболення. Застосування низьких концентрацій бупівакаїну не впливає негативно на фізіологію рослини. Однак абсолютною вимогою є кваліфікований та спеціалізований анестезіолог з акушерського знеболення, а також можливість спостереження за матір’ю та плодом. Згідно з цими умовами, широке впровадження ЕДА як найбезпечнішого і до цього часу найефективнішого методу знеболення є лише питанням активного особистого підходу анестезіолога та акушера до матері.
Безболісні пологи в кінці 20 століття не означають розкоші, але звичайно.
Навіть перебування в пологовому залі може бути приємним часом, витраченим на очікування дива - народження нової людини.