Шкіра - це місце, де проявляється безліч системних патологій. Висипання - яскраві приклади шкірних проявів вірусних інфекцій. Багато віріазів мають якусь видимість на шкірі або слизових оболонках, а хвороба COVID-19, безсумнівно, також.

В аутопсійних зразках, проведених на початку пандемії в Китаї, трофізм вірусу виявляли клітини імунної системи, присутні в легенях, кишечнику, нирках, а також у шкірі 1. Неспецифічний периваскулярний лімфоцитарний інфільтрат спостерігався виключно в поверхневій дермі, але не було описано жодних специфічних змін шкіри внаслідок інфекції COVID-19, а також не спостерігалося доказів інфікування SARS-CoV-2 на шкірі 1,2 .

Згідно з переглянутою документацією, шкірні прояви COVID-19 будуть дуже різноманітними та неспецифічними, крім того, вони можуть не мати відношення до тяжкості стану та спонтанно зникати 3 .

У пацієнтів з COVID-19 попередні ураження шкіри можуть погіршуватися, і можливі алергічні реакції на застосовувані методи лікування 4. Однак останнім часом надходять повідомлення про ураження шкіри, які можуть відповідати шкірним проявам ГРВІ-CoV-2.

Описані на сьогодні форми шкірної форми представлення є такими 3,5:

  • Висип/висип (малюнки 1 і 2): (еритематозні, петехіальні, морбіліформні) генералізовані або локалізовані, неспецифічні, подібні до інших вірусних екзантем, переважно на стовбурі, сверблячі мало або зовсім відсутні. Він з’являється на початку респіраторних симптомів або днів пізніше і самостійно розсмоктується 6,7 .

Малюнок 1. Морбіліформний висип

Малюнок 2. Морбіліформний висип

  • Уртикарний висип (малюнки 3 та 4): поява еритеми та кропив'янки, клінічно не відрізняється від гострої кропив'янки у приблизно 1,4% пацієнтів з COVID-19 8,9,10. Як і еритематозна екзантема/висип, це неспецифічний прояв, оскільки однією з причин гострої кропив'янки є інфекції, особливо у дітей.

Рисунок 3. Кропив'янка: еритематозні бляшки на лобі, кистях і стопах

Рисунок 4. Кропив'янка: еритематозні бляшки на щоці та носі

Вилучено з: Henry D, Ackerman M, Sancelme E, Finon A, Esteve E. Уртикарне виверження при інфекції COVID-19. [Інтернет]. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020. DOI: 10.1111/jdv.16472.

Витягнуто з: Hoenig LJ, Pereira FA. Висипання як клінічне прояв COVID19 Фотографії пацієнта. [Інтернет.] Клініки з дерматології. 2020. Доступний за адресою: https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2020.04.001

  • Везикулярний висип (схожа на вітрянку): одиничний випадок, описаний з везикулами, подібними до тих, що спостерігаються при інфекції вітряної віспи 11 .

  • Акроішемічні ураження (перніоз-подібні або псевдоперніози) (рисунки 5-8): Еритематозні ураження, клінічно схожі на перніоз («хілліни»), спочатку безсимптомні, хоча пізніше вони можуть спричиняти біль і з’являтися в їдких ділянках (кистях і ногах) 12. Часто спостерігається у молодих пауцисимптомних пацієнтів. Ураження можуть проявлятися в бічному аспекті, на спині та кінчиках пальців, розміром у кілька міліметрів і чітко вираженими, спостерігаючись також на підошвах і п’ятах. Вони еволюціонують протягом 2 тижнів, стаючи фіолетовими, а на поверхні уражень, ділянках некрозу і навіть сухій гангрені можуть навіть з’явитися пухирі. хоча і рідше, особливо у важко госпіталізованих пацієнтів 13 .

Малюнок 5. Псевдоперніоз

Малюнок 6. Псевдоперніоз

Малюнок 7. Псевдоперніоз

коронавірус

Малюнок 8. Песодоперніоз

  • Інші травми: деякі випадки травм, подібних до ретикулярний livedo стегна (малюнки 9 і 10), як правило, в односторонньому порядку 14, фолікулярна петехіальна пурпура в кінцівках, тулубі і рідше в обличчі, що може відображати, як акроішемічні ураження, стан гіперкоагуляції 15 .

Малюнок 9. Livedo reticularis

Малюнок 10. Livedo reticularis

Витримано з: Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R, A Dermatologic Manifestation of COVID-19: Transient Livedo Reticularis. [Інтернет.] Журнал Американської академії дерматології (2020). Доступно за адресою: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.018.

Витримано з: Manalo IF, Smith MK, Cheeley J, Jacobs R, A Dermatologic Manifestation of COVID-19: Transient Livedo Reticularis. [Інтернет.] Журнал Американської академії дерматології (2020). Доступно за адресою: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.018.

У серії випадків із лікарні Лекко в Ломбардії дерматологи змогли відстежити 88 пацієнтів, інфікованих коронавірусом, з яких 18 (20,4%) мали певний тип ураження шкіри, не приймаючи жодних ліків за попередні 15 днів 11. Автор зазначає, що у 8 (45%) з цих пацієнтів ураження з'явилися на початку захворювання, тоді як у 10 (55%) з них це сталося під час госпіталізації або після виписки. У 14 випадках (77,8%) з них вони виявили еритематозну екзантему/висип, генералізовану кропив'янку у 3 (16,7%) та варицеліформну прорізування у 1 пацієнта (5,6%). Усі вони мають незначний свербіж і не пов’язані з тяжкістю інфекції. Казуїстика не є великою, але це показово щодо зручності спостереження за цими пацієнтами в середовищі вірусної інфекції.

Є більше опублікованих прикладів, як поодинокі випадки ураження шкіри у пацієнтів, які підозрюються у захворюванні на ГРВІ-CoV-2. Перший випадок з найбільшим наслідком був випадок, опублікований Mazzotta 12 про 13-річного хлопчика з пошкодженнями стопи, визначеними як акральна ішемія, у яких пізніше з'явилися симптоми, сумісні з інфекцією ГРВІ-CoV-2, і які можуть бути судинними проявами через вірус. Інші випадки описуються як livedo reticularis, пов’язаний з мікротромбозами та акроціанозом, які з’являються у цих пацієнтів. Однією з найпоширеніших є уртикарна прорізування 16, хоча є також пацієнти з подібними ураженнями, що описуються як зливні жовтуваті еритематозні папули на обох п’ятах, які через 3 дні затверділи та сверблячі еритематозні бляшки 17, а також пацієнти з висипом малярної еритеми 18. Існують також шкірні прояви, які можна сплутати та діагностувати при інших захворюваннях, наприклад, спричинених вірусом денге 7. Отже, ми перебуваємо перед черговою хворобою "великого симулятора", що має багато можливостей появи шкіри.

І для подальшого збільшення складності цього питання, ці пацієнти отримують багаторазове лікування, включаючи системні антибіотики та противірусні засоби; інтерферони, а також хлорохін, які беруть участь у появі генералізованих висипань на шкірі 4, і їх слід завжди підозрювати при застосуванні цих препаратів. Диференціальна діагностика стає дуже складною.

Лікування цих проявів є симптоматичним. Місцеві антигістамінні, пом’якшувальні, антисептичні та кортикостероїдні препарати можуть бути призначені у разі висипу, уртикарної висипки або везикулярного прорізування. При легких акроішемічних травмах важливо уникати застуди та застосовувати пом’якшувальні засоби з ланоліном та гліцерином. Низькомолекулярний гепарин рекомендується застосовувати при акроішемічних ураженнях у госпіталізованих пацієнтів. І у всіх випадках еволюційне клінічне спостереження додавало до основного лікування інфекції, якщо це необхідно 5 .

Можливо, є багато пацієнтів із шкірними проявами, які переживають (або перенесли) інфекцію з мінімальними симптомами, а отже, не проводили ПЛР на коронавірус. Це вкрай важко знайти взаємозв'язок між ГРВІ-CoV-2 та цими ураженнями шкіри.

Висока поширеність легких клінічних проявів у нашій установі первинної медичної допомоги та відсутність діагностичного підтвердження "можливих випадків" змусили нас спостерігати та збирати інші симптоми в анамнезі, які покращують нашу діагностичну невизначеність, такі як шкірні прояви у контексті можливого випадку.

Ми рекомендуємо вводити з первинної медичної допомоги в протоколи діагностики нових випадків та спостереження за пацієнтами інші симптоми, пов’язані з інфекцією ГРВІ-CoV-2, такі як шкірні прояви.

Були розпочаті різні ініціативи для оцінки уражень, що виникають у пацієнтів із підозрою на інфекцію, наприклад дослідження covid-skin, де дерматологічна академія та численні лікарні в країні співпрацюють, і поки що намагаються визнати цю клініку можливою, пов'язаною з COVID-19 19 .

Робиться спроба впровадити протоколи діагностики та подальшого спостереження на ПК у пацієнтів із шкірними симптомами, що свідчать про приналежність до коронавірусу, диференціюючи неспецифічні симптоми (еритематозні висипання, кропив'янка та варицеліформне або пурпуричне висипання) від конкретних симптомів (псевдоперніоз ), і передача фотографій до дерматологічних служб через теледерматологію, на додаток до проведення ПЛР або імунологічних тестів, які рекомендуються в кожному випадку.

Ми сподіваємось, що ці ініціативи та зусилля проливають світло на шкірні прояви при ГРВІ-CoV-2. У Первинній медичній допомозі ми обслуговуємо 80% пацієнтів, це незрівнянна позиція для збору даних та можливих асоціацій. Ми знаходимося на момент виявлення та збору інформації, а пізніше ми завершимо загадку цієї хвороби. Ідентифікація цих уражень призведе до кращого ведення цих пацієнтів, особливо при вирішенні ізолювати їх, щоб уникнути зараження іншими людьми. Ми рекомендуємо згодом спостерігати за всіма пацієнтами з ураженнями шкіри, які не пов’язані з іншими причинами; у сценарії діагностичних тестів намагайтеся пов’язати це чи ні з цією хворобою.