Університет Мішкольця Факультет охорони здоров’я Діагностика зображень Спеціалізація КТ-діагностика метастатичних процесів у черевній тазовій області Таблиця керівника: доктор Балінт Анталфі Автор: Клаудія Копаш 2015

метастатичних

Зміст 1. Вступ. 1 1.1. Значення теми. 1 1.2. Цілі-проблеми. 3 2.Огляд літератури. 4 2.1. Анатомія товстої і прямої кишки. 4 2.1.1. Хід і частини товстої кишки. 4 2.1.2. Коекум. 5 2.1.3. Колон. 5 2.1.4. Пряма кишка. 5 2.1.5. Стани очеревини товстої і прямої кишки. 6 2.1.6. Судинно-лімфатичне забезпечення товстої і прямої кишки. 7 2.1.7. Інервація нервової системи. 7 2.1.8. Гістологія товстої кишки. 8 2.1.9. Фізіологія товстої кишки. 8 2.2. Пухлини товстої і прямої кишки. 9 2.2.1. Фактори розвитку раку товстої кишки та прямої кишки. 9 2.2.2. Види пухлин товстої кишки та прямої кишки. 10 2.2.3. Симптоми раку товстої кишки і прямої кишки. 12 2.2.4. Навчання метастазуванню раку товстої кишки та прямої кишки. 12 2.2.5. Класифікація стадії раку прямої кишки. 13 2.2.6. Скринінг, профілактика. 14 2.3. Процедури діагностики зображень. 15 2.3.1. Процедури візуалізації при діагностиці пухлин. 15 2.3.2. Завдання методів візуалізації. 16 2.3.3. Діагностичні процедури при раку товстої кишки та прямої кишки. 17 3. Матеріал і методологія. 24 3.1. Зразок дослідження. 24 3.2. Метод дослідження. 24 4. Презентація результатів. 25 4.1. Віковий розподіл усіх досліджуваних пацієнтів. 25 4.2. Поширення злоякісних новоутворень. 26 4. 3. Статистичне порівняння. 27

4. 4. Віковий та статевий розподіл колоректальних пухлин. 28 4. 5. Захворюваність на пухлини товстої кишки та прямої кишки за локалізацією. 29 4.7. Метастази злоякісних пухлин товстої кишки та прямої кишки. 30 4.7.1. Поширення метастатичних та неметастатичних випадків. 31 4.7.2. Захворюваність на найбільш поширені метастази. 32 4.7.3. Захворюваність лімфатичних вузлів та віддалених метастазів між двома статями. 33 4.7.4. Локалізовані метастази злоякісних пухлин товстої кишки та прямої кишки. 34 5. Висновок. 38 6. Список літератури. 40 7. Список малюнків. 42

Я маю справу з локалізацією та характерними метастазами цих злоякісних утворень. Спираючись на літературу та статистичні дані, я шукаю відповіді на гіпотези, які я висунув. 1.2. Цілі-запитання У своїй темі дисертації я шукаю відповіді на наступні питання: 1. Чи проводиться статистика розподілу органів органів черевної порожнини та малого тазу Національного інституту онкології у 2012 році порівняно зі зібраними мною діагностичними даними 2014 року, показати суттєві зміни? 2. Чи відповідає моє припущення, що малігнізація товстої кишки та прямої кишки спостерігається майже в однакових пропорціях у обох статей, у сліпій кишці, сигмовидної та ректальній стадіях, у рік, який я вивчав? 3. Виходячи з літератури, найпоширеніші ділянки злоякісних пухлин товстої кишки та прямої кишки характерні для сигмовидно-кишкового відділу. Чи може ця частота бути виправданою в моєму дослідженні? 4. За даними літератури, близько 30-35% пацієнтів вже мають метастази в печінку на момент виявлення злоякісного товстого кишечника та раку прямої кишки. Чи можна це твердження обґрунтувати у моєму дослідницькому матеріалі? 5. Чи правда, що метастазування в лімфатичні вузли є найпоширенішим на момент виявлення вже метастатичних злоякісних пухлин товстої кишки та прямої кишки? 3

2.Огляд літератури 2.1. Анатомія товстої і прямої кишки 2.1.1. Хід і частини товстої кишки Кишечник (intestinum crassum) утворює нижню частину травного тракту в черевній порожнині. Її можна добре відрізнити від тонкої кишки на основі її розмірів та характеристик поверхні. Він починається з правої канавки стегна і входить у ліву канавку стегна у вигляді квадратної рамки навколо тонкої кишки. Можна виділити три основні частини: апендикс (кишка), ремез (товста кишка), пряма кишка (пряма кишка). На початковій стадії кишкова кишка значно ширша, ніж тонка кишка. Стінка його нерівна і має горбки (хаустра колі). Уздовж її стінки проходять три стрічкоподібні пучки (tenia coli), які складають її в складку і створюють опуклості. На її стінці звисають очеревинні відростки, повні меншого, більшого жиру. [1, 2] Рисунок 1: Анатомія товстої і прямої кишки 4

Рисунок 2: Поліпоз Familiaris (матеріал зображення доктора Балінта Анталфі). Злоякісні пухлини можуть мати епітеліальне або неепітеліальне походження. Аденокарцинома (муцинозна, клітина ущільнення, медулярна, аденосквамозна, сквамозна) має епітеліальне походження. Вони не мають епітеліального походження: нейроендокринна, карциноїдна, гангліоневрома, мезенхімальна, лейоміосаркома, лімфома. 95% колоректальних пухлин - це аденокарцинома. 12-13% усіх карцином зустрічається в кишці та правій кишці, 10-15% у поперечній ободовій кишці, 7-8% у низхідній товстій кишці, майже 30% у сигмовидної кишці та 40% у прямій кишці. [4] Рисунок 3: Аденокарцинома Зігмабеля (зображення доктора Балінта Анталфі) 11

T4 = виходить за межі безпосередньо прилеглих тканин та органів під час поширення пухлини N = ураження вузлів No = не уражений лімфатичний вузол N1 = 1-3 лімфатичні вузли, що беруть участь у стінці кишки N2 = на лінії резекції або перев'язки судин (верхівка) ) за межами регіонального лімфатичного вузла N3 = залучені лімфатичні вузли, але локалізація не визначена M = віддалений метастаз M0 = невідомо віддалене метастазування M1 = віддалене метастазування класифікація за стадією TNM: 0 стадія: T in situ N0 M0. I/A ступінь: T1 N0 M0. I/B ступінь: T2 N0 M0. II. етап: T3 N0 M0. III. етап: будь-який T, N1-3 M0 або T4 N0 M0. ARC. стадія: будь-який T, будь-який N, M1. UICC (Міжнародний союз проти раку)/UICC/Точна класифікація базується на патологічних результатах. Точне використання цих визначень стадії у лікуванні є вирішальним. [4,7] 2.2.6. Скринінг, профілактика Метою скринінгу є виявлення та усунення захворювань, що попереджають рак. Рекомендується обстеження осіб старше 50 років без сімейної історії. У випадку пацієнтів із позитивною сімейною історією обстеження вже виправдане у віці старше 40 років. Існують різні методи скринінгу на пухлини товстої кишки 14

Малюнок 4: Іригоскопія видалення восьминога (рентген товстої кишки) Іригоскопія з ректальним контрастним навантаженням, придатна для безпосереднього дослідження товстої кишки. Подвійна контрастна іригоскопія є альтернативою інструментальній колоноскопії з чутливістю 85-90% для карциноми та 75-90% для поліпів вище 1 см. У 90-95% обстежень добре видно всю товсту кишку, як і частина над стенозом. Двома контрастними речовинами є розливається рідина (зазвичай сульфат барію) та повітря. Цей тест також вимагає підготовки проносного покриття. Його показники відійшли на другий план через колоноскопію та радіаційне опромінення. Ризик тесту - пошкодження товстої кишки, особливо якщо стінка кишечника витончилася внаслідок пухлини або запалення. Це може ускладнитися перитонітом, оскільки барій при нанесенні на очеревину викликає запалення. Він звузився до 1 см. 19

Рисунок 7: Метастазування в печінку. Метастази пухлини товстої кишки (стрілка) ледь помітні на КТ-зображенні (а), але висвітлюються на ЗОЕКТ-КТ-зображенні (б) через його посилений метаболізм. Кіста в лівій частці поводиться байдуже. Проводяться додаткові дослідження, такі як рентген грудної клітки, урологічні дослідження, гінекологічні дослідження для жінок, можливо, сцинтиграма кісток. [6] Метастатичні лімфатичні вузли, як правило, безболісні для пацієнта. КТ або МР менш чутливі: вони підвищують наявність аномальних лімфатичних вузлів лише вище певного розміру. Завдяки їх вищому метаболізму, метастатичні вогнища (наприклад, у печінці) можна виявити раніше за допомогою обстеження ПЕТ/КТ, але у всіх випадках точний діагноз ставлять гістологія або цитологія. 23

3. Матеріал та методологія 3.1. Зразок дослідження, яке я проводив у лабораторії КТ лікарні Земмельвейса та університетської навчальної лікарні Мішкольца - AA-MED Kft., Інститут літотерапії та радіології, з 01 січня 2014 року по 31 грудня 2014 року. Я переглянув 376 даних про пацієнтів з КТ черевної порожнини та тазу. У своєму дослідженні я обробляв результати КТ пацієнтів з діагнозом злоякісний рак товстої кишки та прямої кишки за допомогою методу ретроспективного аналізу. 3.2. Метод дослідження У ході свого дослідження я виявив загалом 160 пацієнтів, у яких під час обстеження КТ черевної порожнини та малого тазу діагностували злоякісний рак товстої кишки та прямої кишки. Я вивчив стать, вік, локалізацію пухлини, кількість метастазів та їх локалізацію у досліджуваних пацієнтів. Огляд та порівняння матеріалів та висновків пацієнта показали мені, що висновки не завжди дають повний опис хвороби кожного пацієнта. 24

4. Презентація результатів 4.1. Віковий розподіл усіх досліджуваних пацієнтів Кількість пацієнтів як функція віку між статями 50 45 44 Особа 40 35 30 25 20 15 10 5 0 3 3 3 4 3 1 23 8 35 17 33 30 23 23 26 32 22 10 16 9 6 1 1 35-39 40-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 Чоловіки Жінки Вік Графік 1 На основі вікового розподілу у пацієнтів поява злоякісних утворень демонструє тенденцію до зростання у віці від 51 року. Частота захворювання у віці від 71 до 75 років найчастіше зустрічається у обох статей. У осіб старше 75 років частота пухлин зменшується. Кількість пухлин виявляється не однаковою мірою у двох статей. У чоловіків у віці старше 51 року спостерігається раптовий приріст, тоді як у жінок спостерігається постійний приріст із 51 року. Можна виявити, що як серед чоловіків, так і серед жінок найчастіша частота злоякісних утворень була у віці від 71 до 75 років. 25

4.2. Поширення злоякісних пухлин Поширення злоякісних пухлин органів черевної порожнини та малого тазу за локалізацією між двома статями. Розподіл злоякісних пухлин Чоловіки Жінки 22 11 16 26 82 78 16 22 25 8 55 0 0 15 Графік 2 Під час мого дослідження я виявив злоякісні пухлини, показані на малюнку, під час КТ черевної порожнини та тазу. У обох статей найпоширенішим злоякісним захворюванням був рак товстої кишки та прямої кишки. У чоловіків другою за поширеністю пухлиною був рак передміхурової залози. У жінок рак підшлункової залози був другою за поширеністю пухлиною. 26

4. 3. Статистичне порівняння Порівняння даних Національного інституту онкології 2012 року зі злоякісними захворюваннями черевної порожнини та тазу, діагностованими у 2014 році, для мого матеріалу дослідження. % порівняння 39 2012 2014 42 13 16 9 11 10 6 8 9 13 15 5 4 Графік 3 Відсоток пацієнтів із діагнозом злоякісних новоутворень у 2012 р. майже такий самий, як і в тому році, який я обстежував, 2014 р. Щодо злоякісних новоутворень товстої та прямої кишки, передміхурової залози та нирок, я виявив збільшення у своєму дослідженні порівняно з% захворюваності. 27

4. 4. Розподіл пухлин товстої кишки та прямої кишки за віком та статтю 18 Розподіл пухлин товстої кишки та прямої кишки за віком Основна 16 14 12 10 8 6 4 2 Чоловіки Жінки 0 35-39 40-45 46-50 51-55 56 -60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 Вік Графік 4 У своєму дослідженні я виявив загалом 160 пацієнтів з діагнозом рак товстої кишки та прямої кишки. Це означало 82 пацієнта для чоловіків та 78 пацієнтів для жінок. Я побудував номери справ на шнуровій схемі між двома статями. У своєму дослідженні я виявив пацієнтів віком до 40 і старше 40 років обох статей. Моє дослідження показало, що хвороба все ще найпоширеніша у обох статей у віці від 50 до 70 років. На основі графіку можна зробити висновок, що розвиток раку товстої кишки частіше зустрічається у чоловіків після 51 року, а потім демонструє тенденцію до зменшення після 81 року. Жінки частіше хворіють на захворювання у віці старше 60 років, і воно не зменшується до 90 років. На основі статистичних даних та літератури у чоловіків пухлина розвивається в молодшому віці, ніж у жінок. Це підтверджують і мої дослідження. 28

4. 5. Захворюваність на пухлини товстої кишки та прямої кишки за локалізацією Розподіл пухлин товстої кишки та прямої кишки за локалізацією Caecum Colon ascendens Flexura hepatica Colon transversum Flexura lienalis Colon descendens Colon sigmoideum Rectum 54 особи; 34% 20 осіб; 12% 22 людини; 14% 8 осіб; 5% 44 людини; 27% 5 осіб; 3% 1 людина; 1% 6 осіб; 4% Графік 5 Цей% розподіл близький до частоти, згідно з літературою. Можна констатувати, що пухлини прямої кишки та сигмовидної кишки все ще є найбільш поширеними. 29

4.7.1. Поширення метастатичних та неметастатичних випадків У своєму дослідженні я вивчив дані 160 пацієнтів. З 160 пацієнтів 82 чоловіки та 78 жінки. З 160 пацієнтів 97 мали певну форму метастазування. У 63 пацієнтів метастазів не виявлено. На малюнку нижче показано кількість випадків, коли у пацієнта метастазували чоловіки та жінки, а також кількість випадків, коли метастазів не виявлено. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Кількість метастазів Без метастазів; 29 пацієнтів з метастазами; 53 чоловіки Чоловіки Без метастазів; 34 людини Метастатичний пацієнт; 44 людини Жінки Графік 7 Для чоловіків кількість випадків метастатичного захворювання, виражена у відсотках, відповідає 65%, а жінкам - 56%. 31

4.7.2. Частота найпоширеніших метастазів Кількість метастазів між статями 45 40 42 38 35 30 25 20 23 20 Чоловіки 15 10 5 0 6 4 2 0 Жінки Метастази в лімфатичні вузли Метастази в печінку Метастази в легені Метастази в кістки Графік 8 У моєму дослідженні метастазів у лімфатичні вузли, Я виявив такі віддалені метастази: метастази в печінку, метастази в легені, метастази в кістки. Кількість метастазів у лімфатичні вузли була високою у обох статей. Метастази в печінку також були поширеними у обох статей, з невеликою кількістю метастазів у легені. Кісткові метастази були лише у 2 випадках у чоловіків. Цифра містить зведені дані, тобто вказує кількість штук. Це означає, що у одного пацієнта були віддалені метастази, крім метастазів у лімфатичні вузли. Частота метастазів за локалізацією 10; 7% 2; 2% 43; 32% 80; 59% Метастазування в лімфатичні вузли Метастазування в печінку Метастазування в легені Метастазування в кістки Графік 9 32

% Розподілу метастазів для обох статей становило 59% для метастазів у лімфатичні вузли, 32% для метастазів у печінку, 7% для метастазів у легені та 2% для метастазів у кістки. З віддалених метастазів найпоширеніші метастази були виявлені в печінці. Ці 32% відповідають% захворюваності на метастази в печінку, виявлених при діагностиці в літературі. 4.7.3. Захворюваність на лімфатичний вузол та віддалені метастази між обома статями Захворюваність Жінки Чоловіки Немає Метастази в лімфатичний вузол Лімфатичний вузол та метастази в печінку Метастази в печінку Лімфатичний вузол, метастази у печінку та легені Лімфатичний вузол та метастази у легені Лімфатичний вузол 1, метастази у печінку, легені, кістки 4 10 9 7 8 22 27 29 34 Графік 10 На підставі мого дослідження, як і в літературі, метастази в лімфатичні вузли є у багатьох випадках. Далекі метастази найчастіше з’являються в печінці. Другим за поширеністю місцем є легені, для яких характерні метастази в печінці. У двох випадках метастази також з’явилися в кістці, що сталося в поперекових хребцях хребта. 33

4.7.4. Локалізація метастазів злоякісних пухлин товстої кишки та прямої кишки У своєму дослідженні я досліджував частоту метастазування пухлин у різні відділи товстої кишки та прямої кишки окремо. Від висхідного відділу товстої кишки до низхідного відділу товстої кишки я складаю графічні метастатичні ділянки, які забезпечують метастази на діаграмі. Частота та локалізація метастазів пухлин кишкової, сигмовидної та прямої кишки проілюстровані на окремому малюнку, оскільки злоякісні пухлини найпоширеніші у цих трьох регіонах. Захворюваність на метастази в кишківник Жінки Чоловіки Відсутність Метастази в лімфатичний вузол 2 2 2 7 Метастази в лімфатичний вузол та печінку 2 3 Метастази у лімфатичний вузол, печінку та легені Метастази в печінку 0 0 1 1 Графік 11 З 20 пацієнтів у 11 були метастази. З 11 пацієнтів у 5 чоловіків та 6 жінок були метастази. Діаграма показує локалізоване розташування метастазів за статтю. 34

Рисунок 8: У сліпій кишці спостерігається пухлина, яка також поширюється на кінцеву клубову кишку (стінка клубової кишки потовщена). На КТ можна побачити патологічні лімфатичні вузли навколо пухлини. На графіку нижче я порівняв частоту та частоту метастазів із пухлин, діагностованих з висхідної товстої кишки до низхідної ободової кишки, до неметастатичних випадків. Поява метастазів 1 4 1 1 4 1 4 1 1 1 3 4 3 4 2 2 6 товста кишка нащадок flexura lienalis ободова кишка transversum hepatica colon ascendens Графік 12 35

Злоякісні пухлини в асцендентному відділі товстої кишки дали найчастіші лімфатичні вузли та віддалені метастази. Ракові пухлини, що розвинулись у flexura hepatica та поперечній стадії товстої кишки, метастазували переважно в лімфатичні вузли. Рисунок 9: Малігнізація висхідної товстої кишки, вторинна пухлина на КТ грудної клітки (метастази в легені) Частота та локалізація метастазів сигмовидної пухлини: Поява Жінки Чоловіки Немає Метастази в лімфатичні вузли Метастази в печінку 1 Метастази в печінку 1 2 2 3 6 7 8 14

З 44 пацієнтів у 24 були метастази. З них 11 чоловіків та 13 жінок. У моєму дослідженні розвиток раку на цій стадії характеризувався жіночим домінуванням у плані розвитку. Кількість метастазів у лімфатичні вузли була високою у обох статей. Захворюваність та локалізація метастазів пухлини прямої кишки Поява Жінки Чоловіки Немає Метастазування в лімфатичний вузол Метастази в печінку Метастази в печінку Метастази в печінку та легені Лімфатичний вузол, печінка та легені Метастази в лімфатичний вузол та кістки 0 5 0 9 1 14 4 34 мали метастази. З них 21 - чоловіки та 13 - жінки. Для обох статей було характерно, що найбільша кількість метастазів була в лімфатичні вузли, а комбіновані метастази в метастази в печінку та лімфатичні вузли показали більшу кількість. Рисунок 10: Вторинна пухлина прямої кишки в печінці на КТ 37