Стаття
Доктори Vermeulen H, Storm-Versloot MN, Busch OR, Ubbink DT. | ||
| Розвиток (Коментар та короткий зміст: доктор Родольфо Альтруді) - Профілактична інтубація носогастрального шлунку (ING) після операцій на черевній порожнині до повернення функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) є звичайною післяопераційною процедурою у багатьох медичних центрах. Широко визнано, що ING під час операцій на черевній порожнині дозволяє краще оголити операційне поле [1]. Однак протягом 1980-х та 1990-х років необхідність рутинного ING неодноразово оскаржувалася на підставі кількох випробувань [2-6]. У 1995 р. Cheatham et al. [6] у метааналізі літератури, опублікованої до 1993 р., дійшов висновку, що рутинне використання ING після планової операції не зменшує ризик розвитку клубової кишки та аспірації. Щоб уникнути нудоти, блювоти або здуття живота у одного пацієнта, щонайменше 20 пацієнтам доводилося регулярно лікувати ING. Якщо ING не застосовували в плановому порядку, а лише вибірково, пацієнти відчували значно менше післяопераційних ускладнень, таких як пневмонія, ателектаз та лихоманка. Крім того, ING може навіть продовжити час одужання пацієнта та перебування в лікарні [6]. Однак ING все ще є звичайною процедурою. Походження даних Щоб визначити випробування, що мають потенційну актуальність та відповідний дизайн, автори побудували делікатну стратегію пошуку для Кокранівського центрального реєстру контрольованих випробувань, на сьогоднішній день найбільшої бази даних рандомізованих та контрольованих випробувань (ERC). Пошук був обмежений ХХН, опублікованою за останні 15 років, щоб уникнути ефекту старих хірургічних та анестезуючих методів, які, ймовірно, прогресували. Мова та статус публікації не обмежували пошук. Останній запуск стратегії пошуку був у січні 2005 року. Два з авторів (HV та MNS-V.) Самостійно переглянули заголовки та тези довідкових матеріалів, визначені пошуком відповідної значущості та дизайну (наприклад, відсутність ERC та порівняння раннього проти пізнього видалення ING). Повні версії статей були отримані та незалежно переглянуті з метою виявлення тих, які відповідають критеріям включення. Були вивчені всі ХХН, що оцінювали ефективність раннього або пізнього видалення ING після операцій на черевній порожнині. Автори заздалегідь вирішили включити лише ERC [13]. Також були включені випробування, якщо вивчали доцільність, безпеку та переносимість раннього годування пацієнтів, які перенесли операцію, після раннього видалення ING в 1 з 2 груп. Дані опублікованих випробувань, які повторювались, були включені лише один раз. Випадки розбіжностей або сумнівів щодо правомочності вирішувались шляхом обговорення, і при необхідності проводилась консультація з третім автором (D.T.U.). Згодом методологічну якість кожного випробування систематично та незалежно оцінювали (H.V. та M.N.S.-V.) відповідно до переліку факторів, пов'язаних з внутрішньою та зовнішньою валідністю Голландського центру. Будь-які незгоди передавалися третьому автору (D.T.U.). Статистичну неоднорідність оцінювали за допомогою тестів x2 та I2. Суми не розраховувались, якщо неоднорідність випробувань була великою (I2> 60%). Моделі випадкових ефектів використовувались, коли статистична неоднорідність між випробуваннями була помірною, тобто коли I2 становила від 30% до 60%, а фіксовані моделі використовували, коли I2 закінчувався нижче 30%. Подальший аналіз проводили для оцінки відхилень у публікаціях та ефектів підгруп між випробуваннями [15]. Для перевірки міцності результатів проводився аналіз чутливості шляхом зняття вибору досліджень з крайніми результатами. Потік аналізу Розподіл проводився шляхом рандомізації (наприклад, запечатаних конвертів) в одному дослідженні [4], дня та місяця в одному дослідженні [20] та таблиць випадкових чисел у двох дослідженнях [3,21]; метод рандомізації не був встановлений у 10 дослідженнях [1,19,22-29]. Рандомізація базувалася на комп'ютеризованій таблиці рандомізації лише у 3 дослідженнях [30-32]. Таким чином, приховування розподілу було забезпечено лише в цих 3 дослідженнях. Характер втручання унеможливлював тримати пацієнтів та медичних працівників у темряві. У 10 випробуваннях статті були незрозумілими щодо "сліпоти" оцінювача результатів, що також важко для цього втручання. У всіх випробуваннях вивчали раннє та пізнє видалення ING. У групі раннього видалення ING видаляли наприкінці операції в 53% (9/7) випробувань [3-4,20,23,26-29,32]. У 4 [19, 25, 30-31] ING було припинено протягом 24 годин після операції. В інших 4 дослідженнях [1,21-22,24] пацієнти не отримували ING. У 14 випробуваннях рутинний ING був вилучений "пізно", коли перший плоский пройшов [1,4,19,21,25-26,30], звуки кишечника повернулися [3,27,31], а функція повернула GI [24, 32], перистальтика з’явилася знову [20] або клубова кишка, здавалося, вирішена [2]. У 3 випробуваннях ING видаляли принаймні через 24 години [28] або через 3 дні [22,29]. У двох випробуваннях [4,29] було повідомлено про значно раніше повернення перистальтичних рухів на користь не-ENG: ЗМЗ 0,10 днів (95% ДІ, 0,09-0,11 днів) та 0,50 днів (95% ДІ, 0,41-0,59 днів ), відповідно. Обидва дослідження включали пацієнтів із сумішшю операцій на шлунково-кишковому та нешлунково-кишковому трактах. Цей позитивний ефект для не-ING також був запропонований в іншому дослідженні [1], в якому вивчались пацієнти з резекціями шлунка (ЗМЗ, 0,10 днів; 95% ДІ, -0,12 до 0,32 дня). У 4 випробуваннях [1,4,29,32] було повідомлено про швидке повернення пасажу плоского проміжку на користь неінгізованих групових клітин, в середньому півдня на день. В одному з цих досліджень [1] ця різниця не була суттєвою (0,30 дня; 95% ДІ, -0,02 до 0,62 дня). У 2 з цих 4 досліджень [4,29] вивчалася суміш операцій на шлунково-кишковому та нешлунково-кишковому тракті, в 1 дослідженні [32] - хірургічному втручанні, не пов’язаному з ШКТ, і в 1 дослідженні [1] пацієнтам із резекціями шлунка. Ці тести [4,24,29] можуть бути включені в мета-аналіз проходження фекалій. ЗМЗ (випадковий ефект) показав тенденцію на користь не-ING, із ЗМЗ 0,20 днів (95% ДІ, -0,07 до 0,48 днів) для більш раннього проходження стільця. У всіх 3 дослідженнях вивчалася суміш пацієнтів із ШКТ та хірургічними втручаннями, не пов’язаними з ШКТ. Із 7 включених досліджень [1,4,20,6-27,29,32], які вивчали нудоту, лише 1 [1] повідомив про статистично значущий позитивний ефект у групі, що не входить в ENG, щодо нудоти (RR, 2,77; 95% IC, 1,43-5,35). Блювота, як правило, частіше спостерігається в групі ING. Про статистично значущий ефект на користь цього ускладнення у групі ING повідомлялося лише в 1 дослідженні [24] (RR, 0,06; 95% ДІ, 0,01-0,43). При цьому пацієнти не піддавались ING. Не було суттєвої різниці між групами у кількості повторних введень ING. Введення ING потрібно було значно частіше у групі, що не є ING, лише у 2 дослідженнях [23-24]. Це означає, що 20 (95% ДІ, 11-100) пацієнтам необхідно отримувати рутинну ING, щоб уникнути 1 додаткової повторної вставки пацієнтам, у яких трубку раніше було видалено. В 1 дослідженні [19] було зафіксовано значно більший розтяг живота в групі, що не належала до ING (RR, 1,56; 95% ДІ, 1,11-2,18). У 5 інших дослідженнях [4,21,24,27,32] не було зафіксовано суттєвих відмінностей. Дискомфорт вивчався лише у 3 випробуваннях [19,22,29]. У всьому світі 60% пацієнтів, які перенесли ІНГ, повідомили про дискомфорт. У 9 випробуваннях вивчалася тривалість перебування в лікарні. Однак у 5 випробуваннях [3-4,19-20,31] про стандартні відхилення не повідомлялося. Мета-аналіз не може бути проведений через велику неоднорідність дослідження. Лише 1 [24] повідомив про значну різницю в термінах госпіталізації на користь відсутності ІНГ (ЗМЗ, 3,63 дня; 95% ДІ, 3,14-4,12 дня). Два дослідження [1,32] повідомили про тенденцію до коротшої госпіталізації, коли не застосовували ЕНГ: ЗМЗ 0,40 днів (9% ДІ, -0,62 до 1,42 дня) та 0,80 днів (95% ДІ, -0,22 до 1,82 днів), відповідно. В 1 дослідженні [25] повідомлялося про тенденцію до більшої госпіталізації в групу, що не входить до групи ING (ЗМЗ, -0,90 днів; 95% ДІ, від -2,63 до 0,83 днів). Був проведений аналіз підгрупи за типом хірургічного втручання (операція без шлунково-кишкового тракту, операція на шлунково-кишковому тракті, суміш обох операцій та операція на кишечнику) та час видалення носогастральної трубки (без ІНГ, видалення після операції та видалення протягом 24 годин). Підрозділ за типом хірургічного втручання не надав додаткової інформації. Післяопераційні ускладнення мали тенденцію до зменшення із достроковим видаленням ING. Також проводились аналізи чутливості на різні післяопераційні ускладнення. Виключення судового процесу Савассі-Роча та співавт. [20], не змінили загальний ефект розміру. Той самий випадок був, коли суд над Монтгомері та ін. Був скасований. [24] для результатів блювоти. Коментарі Подібні висновки також згадували Cheatham et al. [6] в їх ранньому огляді, а нещодавно Нельсоном та співавт. [33]. Однак у порівнянні з цим мета-аналізом є кілька відмінностей. По-перше, даний мета-аналіз включав лише недавні ХХН (опубліковані після 1990 р.), Оскільки анестетики [9-10] та хірургічні методи (наприклад, лапароскопічна хірургія [11,12]) та програми відновлення (наприклад, швидка хірургічна операція - відстеження [ 7,8]) покращили хірургічну практику. Ці зміни були зроблені для прискорення післяопераційного відновлення та скорочення перебування в лікарні, чого справді вдалося досягти. По-друге, були обрані результати, що стосуються пацієнта, які, ймовірно, будуть дуже важливими для тих, хто приймає рішення в галузі охорони здоров'я. Крім того, сучасні статистичні методи використовувались для метааналізу та виявлення відхилень у публікації та зважування кількості пацієнтів, включених у кожне дослідження, для досягнення високих стандартів прозорості та визначеності в метааналізі. Незважаючи на накопичені докази проти його використання, можна очікувати, що хірурги все ж віддадуть перевагу ING за певних обставин у деяких категорій пацієнтів, наприклад, при абдомінальних хірургічних втручаннях з високим ризиком післяопераційної дилатації шлунка або клубової кишки (наприклад, стравохідного та операції на шлунку, панкреатикодуоденектомія та процедури клубової кишки). Однак ці вказівки базуються лише на "відчутті кишок", і наукових доказів, що підтверджують використання ING, бракує. Тому навіть у пацієнтів із високим ризиком стратегія селективного або терапевтичного застосування ING виявляється більш доцільною, ніж рутинне або профілактичне застосування. Щоб уникнути аспіраційної пневмонії, слід також пам’ятати про можливість того, що ING може перешкоджати роботі голосової щілини та порушувати дихальні шляхи [34], що може збільшити можливість аспірації. Якщо ING все ще вважається необхідним, його слід використовувати як залежну систему (гравітаційний дренаж) без відсмоктування протягом обмеженого періоду, щоб уникнути шкідливих наслідків та дискомфорту. Не потрібно чекати, поки виділення газу або повернення функції ШКТ припинить ING, оскільки підгрупа аналізу вказувала, що чим раніше буде видалено ING, тим менше буде післяопераційних ускладнень. Однак ING, як і раніше, є звичною практикою у багатьох медичних центрах на основі традиційних звичок. Однак, враховуючи сучасну тенденцію хірургічного втручання до більш обґрунтованої практики покращення якості медичної допомоги [35], додаткові докази, знайдені в цьому огляді, повинні спонукати залучених хірургів приділяти більше уваги відмові від процедури. використання ING. Сила висновків цього огляду може бути обмежена кількома факторами. Автори здійснили пошук лише у Кокрановському центральному реєстрі контрольованих випробувань. Тому теоретично деякі дослідження інших центрів, можливо, були опущені. Однак цей реєстр є найбільшою базою даних, що містить ХХН, тому малоймовірно, що важливі випробування були пропущені. Крім того, деякі випробування не включали стандартних відхилень для всіх їх передбачуваних результатів у розділі "Результати"; тому їх не вдалося зібрати в мета-аналізі. Однак ці упущення, схоже, не призвели до істотних відхилень, оскільки середні значення цих результатів, як правило, вказували в одному напрямку. Нарешті, методологічна якість досліджень, включених до цього огляду, була досить хорошою, за винятком нездатності «сліпих» пацієнтів та дослідників, що практично неможливо, та відсутності попередніх оцінок обсягу вибірки. Ці фактори можуть сприяти тому, що випробування дали однозначні результати. На закінчення слід відмовитися від рутинного застосування ING після операцій на черевній порожнині, оскільки це не приносить ніякої користі, а лише дискомфорт і навіть можливу шкоду для пацієнта.
Популярні
Зараз читають
|