Цей повний текст є відредагованою стенограмою лекції, проведеної в рамках курсу хірургічних інструменталістів, проведеного в рамках LI конгресу чилійського відділу Американського коледжу хірургів у Сантьяго, між 2 і 5 травня 2007 р.
Баріатрична хірургія стала дійсним варіантом лікування пацієнтів із ожирінням, яке сьогодні зростає у всьому світі. Для Чилі ця ситуація не чужа: в даний час в ній перебуває 160 000 хворих на ожиріння людей; До 2005 року 1200 пацієнтів перенесли операцію; Ці цифри збільшуються, оскільки покращилась підготовка хірургів і впала вартість обладнання; 20% населення Чилі страждає ожирінням; у Сантьяго ожирінням страждають 36% жінок та 24% чоловіків.
Взаємозв'язок між смертністю та індексом маси тіла (ІМТ) добре відомий: із збільшенням ІМТ кількість сукупних патологій збільшується. Супутніми захворюваннями, пов’язаними з захворюванням на ожиріння, є: цукровий діабет (ЦД), артеріальна гіпертензія (НТН), дисліпідемії, серцеві та респіраторні захворювання, артрити, депресія, нетримання сечі та менструальний дефіцит, серед яких найчастішими є депресія та HTA. Багато разів ці патології змінюються після операції.
Існують різні методи схуднення: дієта, голковколювання, гіпноз, тренажерний зал, медикаментозне лікування, шлунковий балон та хірургічне втручання. Було помічено, що медичне або альтернативне лікування змушує пацієнта втрачати вагу, але це зменшення не зберігається з часом, і через певний проміжок часу вони повертаються до свого початкового стану. З іншого боку, за наявними дослідженнями втрата ваги, досягнута в результаті операції, поступова і триває в середньому від 1 до 7 років.
Баріатрична хірургія показана пацієнтам із ожирінням у віці від 18 до 65 років, хоча в даний час серед дітей також спостерігається ожиріння, саме тому хірургічне втручання також проводиться у маленьких пацієнтів. Вимоги:
- ІМТ більше 40 або більше 35 при наявності супутніх захворювань.
- Ожиріння понад п’ять років еволюції.
- Прийнятний хірургічний ризик.
- Історія випробувань інших способів лікування, але без успіху.
- Відсутність алкоголізму або наркоманії або припинення пиття щонайменше шість років.
- Психологічна стабільність, оскільки хірургічне зменшення залишає резервуар для годівлі лише на 50 мл, пацієнти звикли їсти набагато більше, ніж два, і два з доступних хірургічних методів не є оборотними.
Серед хірургічних методів є шлункова стрічка, шлунковий рукав та байпас шлунковий. Біліопанкреатична диверсія показана пацієнтам із ожирінням, які важать близько 200 кг і, на щастя, рідкісні в Чилі. Вибір хірургічного підходу буде залежати від досвіду хірурга та наявного обладнання: звичайна відкрита хірургія, яка схожа для різних хірургічних методів, або лапароскопічна хірургія, яка вимагає більш досвідченої команди і може бути допоміжна рука або сама лапароскопічна хірургія.
До лапароскопічних інструментів належать:
- Пінцет або затискачі кишечник, спеціальний, щоб уникнути пошкодження шлунку або нутрощів.
- Магістраль забезпечена optiview, дозволяючи хірургу вставити камеру і спостерігати за поділом; Ці троакари вкрай напівпрозорі, оскільки у пацієнтів із ожирінням підшкірно-клітинний шар набагато більший, і травми голкою можуть траплятися в деяких нутрощах або важливих органах.
- Наша команда використовує 30 ° оптику, оскільки вона дозволяє краще маніпулювати зором в хірургічному полі; Оптика 30 ° може становити 5 або 10 мм, залежно від складності операції.
- Джерело світла.
- Інсуфлятор для виробництва пневмоперитонеуму та створення зорової порожнини.
- Кабельно-трубні системи для лапароскопічної хірургії.
- Електрокаутеризація. У будь-якому з прийомів, гармонічних або Переслідування, хоча біполярний застосовується в лікарнях, з причин витрат, з хорошими результатами.
- Система всмоктування та зрошення.
Все обладнання повинно бути перевірене хірургічним інструменталістом (IQ), щоб воно було негайно доступним, коли пацієнт потребує цього, уникаючи збоїв або затримок, що зайво збільшують час хірургічного втручання.
Перев’язка шлунка, методика, доступна протягом декількох років, є обмежувальним та оборотним методом, який не змінює анатомію і має хороші результати в Європі, Австралії та Латинській Америці. Проблема цієї методики полягає в тому, що, оскільки це оборотна система, відносно часто, що під час контролю, що проводиться для калібрування джгута, деякі пацієнти шкодують і вирішують не продовжувати лікування, що змушує знімати смугу або спущений м'яч. Тому ця методика показана не всім пацієнтам.
Для виконання шлункової смужки використовується французька позиція із стійким столом, особливо для пацієнтів із ожирінням, щоб уникнути випадків, пов’язаних із надмірною вагою пацієнта. В хірургічному відділенні монітори завжди стоять перед хірургом, який працює в центрі і повинен мати зір попереду. Перше, що робить хірург - це введення optiview за допомогою камери, дозволяючи побачити на моніторі дорогу, якою ви пробираєтесь, використовуючи трюки, які поширюються, але не вирізають. Для смуги використовуються три троакари 5 мм і один 10 мм, куди згодом увійде 18 троакарів, де включено резервуар для подальшої інсуфляції. Перш ніж встановлювати ремінь, перевірка діапазону, надування повітряної кулі повітрям і тестування на нирці з сироваткою, щоб виключити наявність бульбашок, які вказували б на фабричну перфорацію; Пізніше він видаляється, повітря, яке було введено, повністю відсмоктується і на кінчику робиться вузол, який згодом буде розрізаний і прикріплений до резервуару.
Одним з основних ускладнень цих пацієнтів при проведенні відкритої операції є випотрошення, але цей ризик зменшується із описаною методикою, оскільки важче пройти грижу через ворота і проводиться герметичне закриття. На водоймі залишається своєрідний джгут, який час від часу градуюється і зменшується, коли пацієнт звикає до свого нового життя; пояс дозволяє їжі потрапити в цей мішок, припаркуватися, відчути ситість, а потім повільно витягуватись.
байпас він виконується в тому ж положенні, яке описано для шлункової смуги, з деякими варіаціями, визначеними хірургом. Додаються інструменти, що використовуються для шлункової стрічки степлер, необхідні для розсічення шлунка або кишечника та гармонічного або Переслідування, відповідно до уподобань хірурга щодо техніки та товарного знака. Звичайні троакари мають ріжучий наконечник, тому при використанні троакара розміром більше 10 мм стіна повинна бути закрита крапкою; з іншого боку optiview Характеризується тупим і напівпрозорим наконечником, що дозволяє дивитись через камеру і коли хірург її видаляє, вона закривається майже герметично.
Вищезазначене є стандартом, але кожна робоча група з часом вносила зміни. Наша команда використовує лише дві ферми розміром 10 мм, а інші три - 5 мм, оскільки використовуються оптика 5 мм і 30 °, як уже зазначалося. В хірургії ім байпас виконується лапароскопія шлунка, проводиться дослідження і визначається тонка кишка, де розріз робиться за допомогою степлер з судинним навантаженням 45 і 60. Згодом мезоколон розташовується нижче товстої кишки, щоб зробити невеликий розріз і підвести кишку вгору, щоб згодом виконати бічно-латеральний анастомоз за допомогою порізу з степлер судинна система, яка потім закривається с викрил. Потім він переноситься через мезоколон до мішечок шлунковий, який має ємність від 30 до 40 мл. Розріз цього робиться за допомогою степлер синя навантаження, несудинна і може вимагати двох-трьох пострілів, щоб уникнути кровотечі.
байпас Це набагато більш інвазивна хірургія, ніж шлункова стрічка, саме тому пацієнти повинні бути дуже добре вивчені, особливо з психологічної точки зору, оскільки після операції багатьом з них доведеться робити пластичну операцію через те, що черевна стінка виглядає як фартух.
Шлунковий рукав - хороша техніка, але він знаходиться на експериментальній стадії протягом трьох-чотирьох років. Результати були обнадійливими, і ускладнення були б подібними до таких байпас шлункові, але віддалені результати ще не відомі. Ця методика була розроблена у хворих із ожирінням, щоб допомогти їм поступово худнути, поки вони не зможуть пройти операцію. байпас шлунковий, але багато з них мали дуже сприятливий розвиток і тоді не потребували байпас. В даний час це вважається експериментальною хірургічною операцією, оскільки для підтвердження її рекомендацій необхідні довготривалі дослідження, щонайменше 10 років.
У цій техніці їх розтинають за допомогою степлер всі короткі судини і довгі судини більшої кривизни шлунка; Коли всі судини звільнені, анестезіолог вводить калібрувальні зонди No 32 та 36 через рот та шлунок, і хірург обертає зонд степлери поки не досягне дна шлунка. Важливим для інструменталіста є те, що перше навантаження на гільзу має зелений колір, оскільки вона має три прогони з кожного боку і, отже, забезпечує більш щільне ущільнення. У першому вирізі, який буде зроблений у нижній частині більшої кривизни, буде використаний зелений наповнювач, оскільки важливим є герметичність закриття. Шлунок резекується і відправляється на біопсію. Потім проводиться інвагінація шлунка для забезпечення механічного шва, який можна виконувати окремими або запущеними швами, залишаючись повністю герметичним.
Лапароскопічна хірургія зменшує біль, дозволяє краще відновитись, а травми мінімальні, тому це пов’язано з меншою кількістю післяопераційних ускладнень. Крім того, працевлаштування відбувається швидше.