Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Farmacia Profesional - журнал, що виходить раз на два місяці, що видається з 1986 року, піонер у галузі фармацевтичної технічної преси і націлений на фармацевта як підприємця, менеджера та експерта з наркотиків. Його метою є оновлення знань провізора як медичного працівника та вирішення актуальних проблем на ринку ліків, дермофармації, фармацевтичної допомоги та фітофармації, серед іншого. Професійна аптека надає інструменти та рішення для простого застосування у всіх сферах, що цікавлять фармацевтів.
Слідкуй за нами на:
У цій статті ми розглядаємо діуретики, що застосовуються при лікуванні артеріальної гіпертензії (терапевтична група C03), які класифікуються на три групи: діуретики з петлевим або високим стелею (фуросемід та торасемід); тіазиди тощо (гідрохлоротіазид, хлорталідон, індапамід, ксіпамід, альтизид) та калійзберігаючі діуретики (амілорид, спіронолактон, триамтирен).
Діуретики, що застосовуються при лікуванні артеріальної гіпертензії (терапевтична група С03), класифікуються як:
- Діуретики петлі або високої стелі: фуросемід і торасемід. Вони найпотужніші. Вони відомі як висока стеля, оскільки викликають виведення 20-25% натрію (Na), що фільтрується нирками. Вони діють на висхідну кінцівку петлі Генле, інгібуючи транспорт Na/Cl, зменшуючи тим самим реабсорбцію електроліту та води та підвищуючи осмотичний тиск сечі.
- Тіазиди та споріднені: гідрохлоротіазид, хлорталідон, індапамід, ксіпамід, альтизид. Вони діють, блокуючи систему котранспорту Na/Cl на рівні дистального звивистого канальця. У свою чергу, відбувається втрата калію, яка може бути інтенсивною. Вони є першим вибором засобів для лікування артеріальної гіпертензії (HTN).
- Калійзберігаючі діуретики (К): амілорид, спіронолактон, триамтирен. Вони діють, протидіючи альдостерону на рівні дистальної частини ниркових канальців. Він збільшує виведення Na, інгібуючи його реабсорбцію в дистальних канальцях і воді, уникаючи виведення К. Вони не використовуються як монопрепарати при лікуванні гіпертонії. Пов’язаний з тіазидами або діуретиками високої стелі.
На малюнку 1 показана схема нефрона, на якій оцінені різні рівні дії діуретиків.
Рисунок 1. Рівні дії діуретиків у нефроні.
Що повинен знати фармацевт?
Запитуючи діуретик, фармацевт повинен знати, хто є пацієнтом, для якого призначене лікування, щоб підтвердити його безпечне застосування.
Запитуючи діуретик, фармацевт повинен знати, хто є пацієнтом, для якого призначене лікування, щоб підтвердити його безпечне застосування.
Застосування діуретиків під час вагітності може спричинити дисбаланс рідини та електролітів, саме тому їх використання недоцільно, хоча досліджень на людях недостатньо.
Загалом, всі діуретики, як правило, зменшують вироблення молока і виводяться з грудним молоком, тому рекомендується уникати їх використання або призупинити грудне вигодовування, якщо це необхідно. Однак Американська педіатрична асоціація вважає використання деяких діуретиків (гідрохлоротіазид, хлорталідон та спіронолактон) безпечним, оскільки їх концентрації в молоці вважаються занадто малими для отримання відповідного фармакологічного ефекту.
Його застосування дозволено шляхом регулювання доз у випадку гідроколотіазиду, хлорталідону, фуросеміду, спіронолактону та альтизиду.
Ця група населення дуже чутлива до несприятливого впливу цих препаратів, особливо до дисбалансу рідини та електролітів та гіпотонії. Рекомендується застосовувати їх з обережністю, починаючи з найнижчої дози і не застосовуючи протягом тривалого періоду часу. Економії калію мають ту перевагу, що уникають надмірних втрат цього електроліту, а також зменшують виведення магнію.
Чи є протипоказання?
Перш ніж розподіляти препарат, слід переконатися у відсутності протипоказань, які могли б залишитися непоміченими лікарем.
Таблиця 1 включає обов’язкове розкриття допоміжних речовин пероральних діуретиків, що використовуються для контролю артеріальної гіпертензії, що продаються в Іспанії на момент цього огляду.
Чи є у вас інші проблеми зі здоров’ям?
Чи приймаєте ви інші ліки?
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)
У деяких пацієнтів «перша доза гіпотонії» (запаморочення, запаморочення, непритомність) виникає після прийому першої або перших двох доз ІАПФ. Ризик вищий, коли доза діуретику перевищує еквівалент 80 мг фуросеміду та у пацієнтів з різними станами (застійна серцева недостатність, нирково-судинна гіпертензія, нирковий діаліз, діарея, блювота тощо). Рекомендується починати лікування АПФ з дуже низьких доз, і, як правило, не потрібно уникати комбінації.
Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)
Діуретичний та гіпотензивний ефект можна зменшити або навіть звести нанівець при одночасному застосуванні індометацину. Інші НПЗЗ, такі як диклофенак, флурбіпрофен, лорноксикам, напроксен, піроксикам та толфенамінова кислота, взаємодіють подібним чином, хоча інформації набагато менше.
Часто не потрібно уникати одночасного застосування, але рекомендується перевіряти ефекти та збільшувати дози діуретиків за необхідності. Найбільш ризикованими є пацієнти літнього віку з цирозом, серцевою недостатністю та/або нирковою недостатністю.
При застосуванні з не-щадними діуретиками ризик отруєння наперстянкою може бути збільшений. Оскільки вони мають дуже вузький терапевтичний індекс, рекомендується спостерігати за пацієнтами, контролюючи концентрацію калію та магнію в сироватці крові. За необхідності слід додати К-добавки або К-щадний діуретик.
Антагоністи ангіотензину II
Коли вони вводяться разом з діоретиками, що зберігають К, їх концентрації можуть бути збільшені, тому рекомендується контролювати їх рівень у плазмі крові. Також може з’явитися симптоматична гіпотензія, тому рекомендується припинити лікування діуретиками за кілька днів до початку прийому антагоніста ангіотензину II і, якщо потрібно, відновити лікування через кілька днів; більше уваги слід приділяти регулярному контролю артеріального тиску.
При застосуванні разом з калійзберігаючими діуретиками існує ризик гіперкаліємії.
Добавки калію
Їх рекомендується уникати пацієнтам, які отримують калійзберігаючі діуретики, за винятком випадків помітної втрати цього катіону та коли ефекти можна ретельно контролювати.
Бета-агоністи з бронходилататорною дією
Несприятливим ефектом у цій групі є гіперкаліємія, тому її застосування разом з діуретиками може погіршити стан. Рекомендується контролювати концентрацію калію і не застосовувати калійзберігаючі діуретики
Тіазиди та відповідні діуретики можуть зменшити дію гіпоглікемічних засобів. Не слід уникати їх спільного вживання, хоча рекомендується контролювати рівень глюкози в крові. Більшість пацієнтів реагують на помірне збільшення дози гіпоглікемічного засобу; інакше пероральне лікування слід замінити інсуліном.
Вони можуть спричинити втрату калію, тому їх вживання разом з не щадними діуретиками слід ретельно контролювати.
Тіазиди та пов'язані з ними діуретики можуть підвищувати концентрацію літію в сироватці крові, і отруєння може відбуватися протягом 3-10 днів або іноді набагато довше. Їх спільне застосування не рекомендується, якщо неможливо проводити постійний моніторинг та не коригувати дози.
Немає переконливих даних, що підтверджують, чи підвищує фуросемід нефротоксичність та ототоксичність аміноглікозидів. Однак рекомендується контролювати будь-які зміни в сироваткових концентраціях цих або ознак ураження нирок або слуху. На підставі результатів досліджень можлива взаємодія, якщо парентерально застосовувати високі дози фуросеміду.
Діуретичний ефект фуросеміду може зменшитися до 50%, якщо його застосовувати разом із фенітоїном, тому, можливо, доведеться збільшити дозу.
Інформації недостатньо, а результат спільного використання теофіліну та фуросеміду непередбачуваний, оскільки наслідки першого можуть бути збільшені або зменшені. І те, і інше також може спричинити гіпокаліємію.
Повідомлялося про серйозні алергічні реакції на алопуринол у невеликої кількості пацієнтів при одночасному застосуванні тіазидних діуретиків. Їх рекомендується застосовувати з обережністю, особливо коли є порушення функції нирок.
Що повинен знати пацієнт?
Важливо, щоб пацієнт усвідомлював, що приймає ці препарати для зниження артеріального тиску. Слід пояснити, що його ефект заснований на збільшенні вироблення сечі, так що вам доведеться частіше ходити у ванну, але ви не повинні обмежувати споживання рідини з цієї причини.
Уповноважені показання препаратів, що містять ці препарати, розглядаються нижче.
Петльові або високі стелі діуретики: фуросемід і торасемід
Вони показані при набряках або застійній серцевій недостатності, гострій нирковій недостатності та гострому набряку легенів, що виникає внаслідок лівошлуночкової недостатності.
Тіазиди та споріднені: гідрохлоротіазид, хлорталідон, індапамід, ксіпамід, альтизид
Вони застосовуються при гіпертонії, набряках, застійній серцевій недостатності, ідіопатичній гіперкальціурії з повторними каменями, нефрогенній формі нецукрового діабету.
К-щадні діуретики: амілорид, спіронолактон, еплеренон, триамтирен
Спіронолактон асоціюється з тіазидами та діуретиками високої стелі при гіпотензивному лікуванні. Амілорид, гідрохлоротіазид та триамтирен, більш потужні високопотокові діуретики (фуросемід), збалансувати екскрецію К нирок та лікувати набряки через надмірну секрецію альдостерону, контролюючи HTN.
Як і коли їх приймати?
Пацієнтам слід підкреслити, що антигіпертензивна дія цих препаратів досягається при їх постійному застосуванні, і що важливо, щоб вони не припиняли приймати їх самостійно, коли рівень артеріального тиску нормалізується.
Таблиця 2 включає дози та рекомендації щодо прийому кожного з діуретиків.
Інші аспекти, які слід врахувати
Загалом, побічні ефекти діуретиків походять від їх фармакологічної дії. Вони можуть спричинити зміни електролітів та зміни значень параметрів плазми, таких як глюкоза, сечова кислота, ліпіди.
Петльові або високі стелі діуретики
Вони можуть викликати часте сечовипускання, затуманення зору, головні болі та шлунково-кишкові розлади.
У пацієнтів із цирозом печінки або обмеженням натрію може спостерігатися дисбаланс рідини та електролітів з такими проявами, як полідипсія, дегідратація, сплутаність свідомості, м’язові судоми або міастенія.
У разі серйозних негативних наслідків бажано звернутися до лікаря. Це можуть бути: лихоманка, дзвін у вухах, втрата слуху, поява дерматологічних реакцій, таких як висип або кропив'янка, пухирі або лущення шкіри, свербіж або утруднення при ковтанні або диханні. Жовтяниця шкіри або очей також може бути серйозною.
Торасемід може спричинити підвищення рівня трансаміназ.
У випадку високих доз були описані деякі випадки ототоксичності.
Тіазиди та пов'язані з ними
Зазвичай вони добре переносяться при застосуванні в низьких дозах. Найпоширенішими побічними реакціями є електролітні та метаболічні порушення. Дерматологічні реакції (пухирі, лущення шкіри, характерні для алергії, таких як кропив'янка та висип, свербіж), труднощі з ковтанням, лихоманка, біль у горлі, озноб та інші ознаки інфекції. А також незвична кровотеча, біль в очах або набряк ока. Це може бути серйозним, якщо у вас виявляються ознаки зневоднення та порушення електролітного балансу. Ці побічні реакції, як правило, залежать від дози.
Гідрохлоротіазид може спричинити втрату апетиту, головний біль та випадання волосся.
Хлорталідон може спричинити зниження лібідо та статевої імпотенції, а також затуманення зору та минущу міопатію, набряк повік, біль у очах та інфекційний кон’юнктивіт.
На початку застосування Індапамід може спричинити часту потребу в сечовипусканні до шести годин після прийому. Цей симптом повинен зменшуватися через кілька тижнів прийому цього препарату.
Застосування ксипаміду може спричинити проблеми на рівні метаболізму та спричинити гіперглікемію, гіперурикемію, особливо при тривалому лікуванні. Як правило, це безсимптомно, хоча жінки похилого віку виявляють більшу схильність до подагричного тофусу, гіперхолестеринемії та гіпертригліцеридемії.
Калійзберігаючі діуретики
Вони можуть спричинити легкі побічні ефекти на травному рівні, головним чином блювоту та неврологічні, запаморочення та головний біль. Інші більш тривожні ефекти включають зневоднення або електролітні порушення, біль у верхньому правому відділі живота, жовтяницю, грипоподібні симптоми, біль у горлі, сильну сухість у роті та незвичну кровотечу або синці.
Спіронолактон може спричиняти сонливість, стомлюваність і неспокій, крім того, завдяки своїй стероїдній структурі, він може спровокувати у жінок: збільшення грудей або біль, ріст волосся, нерегулярні менструальні періоди та вагінальні кровотечі у жінок в постменопаузі; а у чоловіків - гінекомастія, труднощі з підтримкою або досягненням ерекції та зміни голосу.
Інші аспекти, що представляють інтерес для моніторингу
Якщо ви забули прийняти дозу всіх цих препаратів, рекомендується приймати її, як тільки ви пам’ятаєте. Однак, якщо наступна доза близька, пропущену дозу слід пропустити і продовжувати регулярний графік дозування. Дозу не слід подвоювати, щоб компенсувати пропущену дозу.
Важливо знати ознаки та симптоми дисбалансу рівня калію, оскільки це можуть бути часті негативні наслідки цих ліків. У разі гіперкаліємії вони включають: м’язову слабкість, стомлюваність, парестезію, параліч, в’ялі кінцівки, брадикардію, шок та відхилення в електрокардіограмі (ЕКГ). При гіпокаліємії симптомами та ознаками є м’язова слабкість, поліурія та гіперзбудливість серця.
Також важливо контролювати різні параметри, такі як глюкоза, тригліцериди, холестерин та сечова кислота, аналітичні показники, які можуть бути змінені цими препаратами.
Ключові моменти при виборі лікування
• Петльові або високі стелі діуретики: їх гіпотензивний ефект не перевищує тіазидів і може спричинити більший електролітний дисбаланс. Вони вибираються при термінальній стадії ниркової хвороби або серцевої недостатності.
• Тіазиди та пов'язані з ними препарати: являють собою першочерговий засіб лікування ГТ, особливо корисний при серцевій недостатності та у літніх людей з ізольованою систолічною ГТ.
• К-щадні діуретики: жоден із цих активних інгредієнтів не використовується як монопрепарат при лікуванні ГТ. Спіронолактон дещо потужніший, ніж триамтирен та амілорид, але для початку роботи потрібно більше часу. Це також може спричинити оборотну гінекомастію.
Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M. Manual Merck. Мадрид: Elsevier; 2007 рік.
Bot Plus Web 2.0 [База даних в Інтернеті]. Генеральна рада офіційних асоціацій фармацевтів. Доступно за адресою: https://botplusweb.portalfarma.com
Бриггс Г.Г., Фрімен Р.К. Препарат під час вагітності та лактації. 10-е вид. Філадельфія: Здоров'я Уолтерса; 2015 рік.
Інтернет-центр інформації про наркотики AEMPS-CIMA. Технічні листи лікарських засобів, що містять діуретики, доступні за адресою: https: //www.aemps.gob.es/ top/archivosTecnicas.do? Method = detailForm. Технічні відомості про ліки доступні за посиланням: https://botplusweb.portalfarma.com/
Micromedex ® Healthcare Series (Інтернет-база даних). Грінвуд-Віллідж, штат Колорадо: Thomson Micromedex. Періодично оновлюється.
Престон К.Л., Взаємодія з наркотиками Ед Стоклі. 11-е видання Лондон: Фармацевтична преса; 2016 рік.
Sweetman S, Ed. Martindale: The Complete Drug Reference (Інтернет-база даних). Лондон: Фармацевтична преса. Електронна версія, село Грінвуд: Thomson Micromedex. Періодично оновлюється.