Чилійська Преподобна хірургія. Том 60 - N ° 5, жовтень 2008; П. 387-392
СТАТТІ ДО СЛІДУ
Лапароскопічна проста простатектомія (аденомектомія) *
Лапароскопічна простатектомія (аденомектомія)
Доктори ОКТАВІО КАСТІЛЬО C. 1,2, ДІЄГО ДЕГІОВАНІ М. 1, РАФАЕЛЬ САНЧЕЗ-САЛАС 1, ІВАР ВІДАЛ М. 1, ГОНЗАЛО ВІТАГЛЯНО 1, МАНУЕЛ ДАЗ Ч. 1, АЛЕХАНДРО ФОНЕРЕН V 1
1 відділення урології, Clínica Indisa, 2 відділення урології, медичний факультет, Університет Чилі, Сантьяго, Чилі.
АНОТАЦІЯ
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Лапароскопія, проста простатектомія, доброякісна гіперплазія передміхурової залози
АНОТАЦІЯ
Вступ: Трансуретральна резекція передміхурової залози (TURP) залишається золотим стандартом хірургічного лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ). Однак його застосування обмежується аденомами малого обсягу (
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Лапароскопія, проста простатектомія, доброякісна гіперплазія передміхурової залози
ВСТУП
Доброякісна протезна гіперплазія - поширена патологія у чоловіків. 30% чоловіків старше 65 років повідомляють про симптоми нижніх сечовивідних шляхів 1. В даний час трансуретральна резекція передміхурової залози (TURP) продовжує залишатися терапевтичним стандартом для лікування аденоми більше 30 куб. Однак 10% пацієнтів не отримують від цього ніякої користі. Найбільше його обмеження безпосередньо пов'язане з обсягом простати, який безпосередньо визначає час резекції.
У свою чергу, існування каменів у сечовому міхурі, дивертикулів сечового міхура, гриж мошонки та грижів тазостегнового суглоба, серед інших станів, може обмежити результати цієї методики 1-7. У свою чергу, було показано, що лікування лазерно-протезною абляцією Хольміуном перевершує інші терапевтичні варіанти 8-11 .
Відкрита аденомектомія відрізняється насамперед від ТУРП здатністю повністю видаляти великі протезні аденоми. Незважаючи на це, він має вищу хірургічну та післяопераційну захворюваність, будучи кривавою операцією зі значною крововтратою та тривалішим перебуванням у лікарні 12,13. Розвиток лапароскопічної хірургії в урології зріс за останні роки, коли лапароскопічна радикальна простатектомія набуває великого інтересу до раку передміхурової залози, обмеженого органами, 14,15. У порівнянні з радикальною ретролобковою простатектомією, ця методика показала великі переваги завдяки короткому періоду реконвалесценції, низькому рівню післяопераційного болю та швидкій соціально-професійній реінтеграції 16-18 .
Мотивовані чудовими результатами, отриманими при лапароскопічній радикальній простатектомії, було вирішено запропонувати лапароскопічний підхід для низки пацієнтів, які мали показання до відкритої операції на простаті для доброякісної гіперплазії передміхурової залози, щоб визначити її реальне клінічне застосування.
Повідомляється про казуїстику 27 пацієнтів, прооперованих з приводу аденоми простати із судинним контролем за допомогою позаочеревинної лапароскопії.
МАТЕРІАЛ І МЕТОД
Серія складається з 27 пацієнтів, яким була проведена позаочеревинна лапароскопічна протезна аденомектомія в період з червня 2003 року по червень 2006 року. Раніше всі пацієнти давали свою поінформовану згоду. Були включені пацієнти із симптомами нижнього сечовипускання (LUTS) через доброякісну гіперплазію передміхурової залози (ДГПЗ) та з точним показанням до операції через затримку сечі, ниркову недостатність, пов’язану з ДГПЗ, камені в сечовому міхурі, періодичні сечові інфекції та стійку гематурію. Всі вони з посиленням симптомів або невдалими до медичного лікування. Критеріїв виключення не було через розмір протезу. Усі пацієнти проходили попередню оцінку серцево-судинної системи, оцінку Міжнародного балу протезуючих симптомів (IPPS), визначення PSA, креатиніну в сироватці крові та аналіз сечі. Трансабдомінальне протезне ультразвукове дослідження проводилось у всіх випадках для визначення розміру протезу, розширення верхньої сечовидільної системи та оцінки залишків після порожнечі.
Урофлоуметрія проводилась у вибраних пацієнтів. Інформація була зібрана в перспективі у базі даних та проаналізована ретроспективно. Аналізованими змінними були: час операції, швидкість трансфузії, частота інтраопераційних кровотеч, швидкість хірургічної конверсії, час катетера та періопераційні ускладнення.
Опис техніки
Проводиться загальна анестезія та вводиться разова доза цефалоспорину 1-го покоління. Пацієнта поміщають у положенні лежачи на спині в незначному положенні Тренделенбурга, а нижні кінцівки - у відведенні стегна у модифікованій літотомії шляхом згинання колін під 45 ° (рис. 1).
 |
| Фігура 1. Змінене положення літотомії для хірургічного втручання. |
Перший етап цієї хірургічної операції полягає у створенні передбрюшинного простору за допомогою дисекторного балона, що дозволяє розсікати простір Реціуса. 12-мм троакар Хассона розміщують на рівні пупка, де С02 вдувається під тиском 15 мм рт. Використовується оптика 0 °, і під зором розміщуються 2 правих та лівих 5-міліметрових троакара, на відстані 2 см від лобка та 3 см від середньої лінії. Троакар розміром 10 мм розміщений на обох боках в геміклавікулярній лінії в лівому парапупковому положенні і на 5 мм в правому (Рисунок 2).
| Малюнок 2. Положення робочих портів. |
Після контролю правильного розташування робочих отворів починається розсічення простору Реціуса, звільняючи передміхурову залозу та сечовий міхур від жиру, що їх покриває. При монополярній коагуляції ендопельвічна фасція розсікається і надрізається по обидва боки передміхурової залози, не розриваючи при цьому пубопростатичні зв’язки. Протезова верхівка піддається контролю дорсального комплексу вен з однією або двома точками трансфіксації полігліколевої кислоти 0, голкою CT-1 і довжиною 20 см. Потім міхурово-простатичні бічні ніжки контролюються точкою в X полігліколевої кислоти 0, CT-1 у двогранному куті, який протезна залоза формує із сечовим міхуром на задньо-латеральному рівні, згідно з описаною методикою відкритої хірургії автор Уолша 11 (рис.3).
Подовжній розріз робиться гармонічним скальпелем, який включає протезну капсулу та сечовий міхур, визначаючи шийку сечового міхура, аденому та тригону. Для досягнення адекватної експозиції хірургічного поля міхурово-простатичний кут розрізу береться з точкою 2-0 Vycril, яка фіксується на зв'язці Купера з обох сторін (Рисунок 4).
Слизову оболонку шийки сечового міхура розрізають по окружності гармонічним скальпелем і визначають площину протезування капсули, щоб потім перейти до інструментальної енуклеації аденоми аспіратором та ножицями гармонічного скальпеля, розрізаючи уретру під зором. Шматок поміщають у мішок та відокремлюють від операційного поля, яке потрібно витягти в кінці операції.
Тригонізація проводиться шляхом ушивання слизової тригональної оболонки уретри за допомогою 3-4 швів 2-0 Vycril, голкою VR-6. При цьому не залишається кривавої порожнини. Встановлено катетер Foley №22 Fr з трьома лініями. Протезна капсула та сечовий міхур закриваються безперервним 0-м полігліколевим швом, голкою 25 см CT-1, після чого наповнюють сечовий міхур фізіологічним розчином 200 см3 для перевірки герметичність шва. Шматок витягують шляхом морцеляції через пупковий отвір. Гемостаз повторно перевіряють, а дренажний відвід залишають за допомогою бічного зустрічного відкриття. Порти входу видаляють під лапароскопічним зором, а пневмоперитонеум евакуюють, зашиваючи апоневроз проколів. Нарешті, безперервне зрошення фізіологічним розчином проводять через катетер Фолі для промивання сечового міхура.
РЕЗУЛЬТАТИ
27 пацієнтів з протезною аденомою були повністю оперовані позачеревно лапароскопічно, без переходу на відкриту операцію. Середній час операції становив 123 хвилини (діапазон 90-180 хвилин). Інтраопераційна кровотеча становила 415 куб. См з варіацією від 50 до 1500 куб. Лише 4 пацієнтам (14,8%) були перелиті, по 2 одиниці еритроцитів у кожного. Внутрішньоопераційних ускладнень не було. Один пацієнт представив сечову фістулу, для якої йому повторно зробили лапароскопічну процедуру на 4-й післяопераційний день. Були відремонтовані сечовий міхур та протезна капсула. У іншого пацієнта гостра затримка сечі після екстракції сечового катетера на 3-й післяопераційний день, що призвело до її репозиції протягом тижня. Тривалість перебування в лікарні становила 3,5 дня (діапазон 2-7 днів), час перебування катетера сечового міхура 4,2 дня (діапазон 3-7 днів).
Патологічний звіт про хірургічні шматочки у всіх випадках призвів до доброякісної гіперплазії передміхурової залози із середньою вагою 95,2 г (від 40 до 150 г).
Пізніх ускладнень та смертності не зафіксовано. Середній час спостереження становив 23 місяці (від 14 до 30 місяців), і всі пацієнти не мали симптомів.
ОБГОВОРЕННЯ
Наші результати показують, що лапароскопічна проста простатектомія є альтернативою для лікування ДГПЗ. Ця клінічна серія показує, що у пацієнтів з ДГПЗ та показаннями до хірургічного втручання можна безпечно втручатися лапароскопічно, ретельно застосовуючи описану методику контролю судин.
Ми розглядаємо адекватний контроль судин як основний крок у хірургії для обмеження та контролю інтраопераційної кровотечі. Розкриття ендопельвічної фасції та судинний контроль дорсального венозного сплетення разом із протезуванням судинних ніжок виглядають як найскладніші кроки, які ми повинні подолати. Ми повинні не поспішати із судинним контролем простатектомії, як і у відкритій хірургії 5,12 .
Mariano та співавт. 16 повідомили про перший випадок простої лапароскопічної простатектомії із судинним контролем на 120 г аденоми з інтраопераційною кровотечею 800 куб.см та хірургічним часом чотири години. Van Velthoven та співавт. 17 представили серію з 18 пацієнтів з простою лапароскопічною простатектомією з контролем бічних ніжок. У цій серії хірургічний час становив 145 хвилин, а кровотеча - 192 куб. Середня вага зразків становила 47,6 грам. Sotelo та співавт. 18 повідомили про серію з 17 пацієнтів, яким була проведена проста лапароскопічна простатектомія з хірургічним втручанням 156 хвилин, середньою операційною кровотечею 516 куб.см та середньою масою залози 72 грами.
Ці серії показують хірургічний час та інтраопераційні кровотечі, подібні до тих, що опубліковані в нашій роботі, однак вага зразків у нашій серії перевищує раніше згадані (табл.
Ми вважаємо, що ефективність простої лапароскопічної простатектомії при великих аденомах значною мірою залежить від адекватного та безпечного контролю судин. Об’єктивне порівняння між простою лапароскопічною простатектомією та відкритою хірургічною операцією повинно мати велике значення, але навряд чи можна очікувати перспективних рандомізованих досліджень, що порівнюють ці дві методики, коли в даний час існує широкий спектр малоінвазивних процедур для лікування HPB; Порівняльні зусилля в цей час, як правило, переглядають ефективність таких методів, як гольмієвий лазер 11,19 .
Нещодавно Baumert та співавт. 20 представили цікаву роботу з порівнянням між відкритою хірургічною операцією та простою лапароскопічною простатектомією, показавши вигідні результати для цієї останньої методики щодо інтраопераційних кровотеч (в середньому 367 р.), Днів госпіталізації та видалення сечового катетера. Вони також показали середню вагу 74 грами та 81 грам для зразків протезів відкритою технікою. Лапароскопічний час був довшим порівняно з відкритими методиками.
Обмеження в нашому дослідженні можуть стосуватися урофлоуметрії для оцінки до- та післяопераційних результатів. У нашій практиці урофлоуметрія призначена лише для пацієнтів із певними показаннями, щоб виключити іншу етіологію обструктивного синдрому нижнього відділу сечі.
Незважаючи на те, що ми визнаємо перевагу трансректального протезування УЗД для оцінки обсягу залози 1, у нашому дослідженні ми віддаємо перевагу вибору трансабдомінального УЗД для визначення стану верхньої сечовидільної системи та залишкового залишку в тій самій і простій процедурі.
Важливо пам’ятати, що як лікарська терапія, так і малоінвазивні процедури для лікування ДГПЗ є дорогими і недоступними для всього населення. Хоча ми знаходимо певний консенсус у визначенні відкритої простої простатектомії як стандарт лікування, Ми вважаємо, що проста лапароскопічна простатектомія може бути хорошим хірургічним варіантом, але ми повинні звернути пильну увагу на її технічні деталі.
ВИСНОВКИ
Лапароскопічна проста простатектомія з контролем судин є безпечною та ефективною процедурою для лікування ДГПЗ. З нашого досвіду, ця хірургічна техніка виявилася відтворюваною і мала незначну періопераційну захворюваність; однак ми повинні продовжувати розвивати криву навчання, щоб отримати найкращі результати.
ЛІТЕРАТУРА
1. Tubaro A, Carter S, Hind A, Vicentini C, Miaño L. Проспективне дослідження безпеки та ефективності надлобкової трансвезикальної простатектомії у пацієнтів з доброякісною гіперплазією передміхурової залози. J Urol 2001; 166: 172-176. [Посилання]
2. Luttwak Z, Lask D, Abarbanel J. Трансвезикальна простатектомія у пацієнтів літнього віку. J Urol 1997; 157: 2210-2211. [Посилання]
3. Koshiba K, Egawa S, Ohori M. Чи представляє трансуретрал передміхурової залози ризик для Уфе? 22-річний результат. J Urol 1995; 153: 1506-1509. [Посилання]
4. Сандху Й.С., Те АЕ. Відкрита простатектомія. Atlas Urol Clin 2002; 10: 17-26. [Посилання]
5. Шахін А, Квінлан Д. Можливість відкритої простої простатектомії з раннім судинним контролем. BJU Int 2003; 93: 349-352. [Посилання]
6. Lam SJ, Volpe MA, Kaplan SA. Трансуретральна резекція та розріз простати. Atlas Urol Clin 2002; 10: 27-33. [Посилання]
7. Moody J, Lingeman JE. Енуклеація гольмієвим лазером при аденомі простати більше 100 гр: Порівняння з відкритою простатектомією. J Urol 2001; 165: 459-462. [Посилання]
8. Хоффман Р.М., Макдональд Р., Слатон Дж.В., Вілт Т.Дж. Лазерна простатектомія проти трансуретральна резекція для лікування доброякісної обструкції передміхурової залози: систематичний огляд. J Urol 2003; 169: 210-215. [Посилання]
9. Райнер К, Карін Л. Трансуретральна гольмієва лазерна енуклеація проти трансвезикальної відкритої енуклеації при аденомі передміхурової залози більше 100 гр: рандомізоване проспективне дослідження 120 пацієнтів. J Urol 2002; 168: 1465-1463. [Посилання]
10. Амен-Пальма Ж.А., Артеага Р.Б. Гемостатична техніка: Екстракапсулярна аденомектомія передміхурової залози. J Urol 2001; 166: 1364-1367. [Посилання]
11. Walsh PC, Oesterling JE. Покращений гемостаз під час простої ретролобкової простатектомії. J Urol 1990; 143: 1203-1204. [Посилання]
12. Condie JD, Cutherell L, Mian A. Надлобкова простатектомія при доброякісній гіперплазії передміхурової залози в сільській Азії: 200 випадків поспіль. Урологія 1999; 54: 1012-1216. [Посилання]
13. Guillonneau B, El-fettouh H, Baumert H. Лапароскопічна радикальна простатектомія: Онкологічна оцінка після 1000 випадків в Інституті Монсурі. J Urol 2003; 169: 1261-1266. [Посилання]
14. Cathelineau X, Cahill D, Rozet F. Трансперитонеальний або екстраперитонеальний підхід до лапароскопічної радикальної простатектомії: помилкова дискусія щодо справжнього претендента. J Urol 2004; 171: 714-716. [Посилання]
15. Weizer AZ, Silverstein AD, Young MD, Vieweg J, Paulson DF, Dahm P. Проспективна оцінка потреб у знеболюючих ліках та відновлення після радикальної простатектомії промежини. Урологія 2003; 62: 693-697. [Посилання]
16. Маріано Б.М., Граціоттін Т.М., Тефіллі М.В. Лапароскопічна простатектомія з контролем судин при доброякісній гіперплазії передміхурової залози. J Urol 2002; 168: 2528-2529. [Посилання]
17. Ван Велтовен Р, Пельтьє А, депутат Лагуни. Лапароскопічна екстраперитонеальна аденомектомія (Міллін): Пілотне дослідження щодо доцільності. Eur Urol 2004; 45: 103-109. [Посилання]
18. Sotelo R, Spaliviero M, García Segui A, Hasan W, Novoa J, Desai MM, et al. Проста лапароскопічна ретролобкова простатектомія. J Urol 2005; 173: 757-760. [Посилання]
19. Rassweiler J, Sentker L, Seeman O. Лапароскопічна радикальна простатектомія за методикою Хайльбронна: аналіз першого 180 випадків. J Urol 2001; 166: 2101-2104. [Посилання]
20. Баумерт Х, Балларо А, Дугардін Ф, Кайсарі А.В. Лапароскопічна та відкрита проста простатектомія: порівняльне дослідження. J Urol 2006; 175: 1691-1694. [Посилання]
* Отримано 27 лютого 2008 року та прийнято до друку 10 березня 2008 року.
Листування:
Доктор Октавіо Кастільо С.
Пр. Апокіндо 3990, оф. 809,
Сантьяго, Чилі. Факс: (56-2) 228 25 24.
Електронна пошта: [email protected]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Роман Діас # 205, оф. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741
суспільство@cirujanosdechile.cl