Лапароскопічна гастропластика з регульованою стрічкою для лікування важкого ожиріння

1.- Загальні

Ожиріння - одна з найважливіших проблем у світовому здоров’ї. Його значні нинішні показники захворюваності дозволили його вважати хворобою ХХ століття, наслідки якої ще не перевищені. За оцінками, важке ожиріння (ІМТ> 35) вражає 5% населення Заходу. В Еквадорі ожирінням загалом (ІМТ> 30) страждає близько 20% жителів. Термін "патологічне ожиріння" (ІМТ> 40) передбачає співіснування інших розладів здоров'я.

Індекс маси тіла, ІМТ отримують діленням ваги в кг на висоту в метрах у квадраті.

Хоча неендокринне ожиріння є кінцевим результатом різниці між тим, що вживається всередину, і тим, що використовується в калорійній речовині, генетична роль ожиріння в даний час розглядається завдяки дослідженням гена ob та його білкового продукту лептину.

Важке ожиріння пов’язане зі значною кількістю супутніх медичних проблем: Цукровий діабет II типу, артеріальна гіпертензія, розлади дихання, такі як синдром апное сну, гіповентиляція; серцеві зміни, такі як ішемічна хвороба; остеоартикулярні стани, такі як дегенеративний артрит, біль у попереку; полікістоз яєчників, аменорея; Псевдопухлина головного мозку з внутрішньочерепною гіпертензією, жовчнокам’яною хворобою, нетриманням сечі, шкірними інфекціями, грижами черевної стінки, гастроезофагеальним рефлюксом (ГЕР), виразками внаслідок хронічного венозного застою, нефротичним синдромом та іншими, є лише одним із прикладів багатосистемного ураження ожиріння. З іншого боку, люди, що страждають ожирінням, страждають від травм унаслідок труднощів з рухливістю, і діагностика гострого живота та інших надзвичайних клінічних ситуацій є складнішою. Нарешті, його проблеми соціальної та психологічної адаптації до навколишнього середовища сповнені труднощів.

регульована

Фактом вважається, що медичне лікування осіб з важким ожирінням має високий рівень невдач. Обмеження калорій для зниження ваги, пов’язане з програмою фізичних вправ чи медикаментозною терапією, повторюється на 95% протягом двох років після припинення лікування із збільшенням ваги, більшим, ніж вага на початку лікування. Це дозволило баріатричній хірургії (хірургії ожиріння) отримати позицію як альтернатива для цих пацієнтів. Основними методами, які використовувались, були: шунтування кишечника та шлунка, біліопанкреатична диверсія та гастропластини. (1-2)

Зниження шлункової ємності як засіб обмеження надмірного споживання їжі у пацієнтів з важким ожирінням практикується з 1966 р. За допомогою звичайних оперативних втручань, причому найбільш популярною є техніка Мейсона (2). З 1993 р. Переважно в Європі з Белачевом (Бельгія) (3-4), за тим самим принципом зменшення шлунку та раннього насичення, було розроблено лапароскопічне розміщення обмежувальної кругової смуги у верхній частині шлунка, яке регулюється через взаємопов’язаний клапан, механізм, який регулює обмеження споживання їжі. Кінцевим результатом у тисяч пацієнтів стало зменшення ваги та жиру в організмі поступово, стійко та контрольовано. Доктор Родольфо Санчес з Мексики є одним із світових лідерів у цій техніці з 1994 року.

Лапароскопічна гастропластика з регульованою стрічкою призвела до зменшення кількості небажаних ефектів та ускладнень звичайних процедур, таких як: анастомотична гігієна та свищі, кишкова непрохідність, харчові дефіцити, грижі та інші. (5-6-7)

Ця методика з'являється відповідно до великого розвитку малоінвазивної хірургії (МІК), пропонуючи безпечну, прийнятну процедуру з низькою захворюваністю та смертністю. Звичайно, як і багато нових процедур, воно перебуває під невблаганним судженням часу (8).

Стрічка працює, утворюючи на дні шлунка невеликий резервуар ємністю не більше 20 куб. См., Створюючи ефект "пісочного годинника" (9), який дозволяє пацієнтові їсти менше їжі, ніж зазвичай, і вводити в дію використання довго накопичуваних запасів калорій за час ожиріння.

Ремінець виготовлений із перевірених біоматеріалів безпеки, таких як силікон та дакрон, а клапан виготовлений з титану. Як тільки смужка закривається навколо шлунка, її внутрішню частину можна надути від клапана, вводячи Iopamiron 200, ізотонічний продукт з довгими молекулами йоду, який регулярно використовується в радіології як контрастний матеріал (10). Чим більший об'єм впорскується через клапан, тим більша настройка відбувається в смузі. Так працює шведський гурт будинку Obtech. Існує також інша група зі схожими принципами дії, група Bioenterics.

Регульована шлункова смуга як метод контролю ожиріння показана пацієнтам із важким ожирінням, ІМТ більше 35 (11-12), у яких спостерігається деяка з вищезгаданих супутніх захворювань, і, звичайно, для пацієнтів із ожирінням ожиріння - ІМТ, що перевищує 40. для яких очевидно, що їхня проблема має серйозні наслідки в різних органах та системах з кінцевим результатом ранньої смертності.

Як правило, пацієнти, обрані для імплантації стрічки, раніше пробували різні невдалі методи зменшення ваги. (13). Він протипоказаний пацієнтам з ендогенними депресивними розладами, наркоманами та алкоголіками, вагітним жінкам, яким не виповнилося 18 років і старше 65 років. Пацієнтам із серйозними серцево-легеневими проблемами або іншими серйозними розладами здоров’я. Також пацієнти з великими грижами діафрагми, у яких необхідна попередня їх корекція. Пацієнти з захворюваннями стравоходу, такими як варикозне розширення стравоходу, та з імунологічними захворюваннями.

Передопераційна повинна включати широку антибіотикопрофілактику, а також антитромботичну профілактику. При роботі з пацієнтами з надмірною вагою рекомендується проводити їх до хірургічного столу, щоб мінімізувати горизонтальне положення перекладного столу.

В операційній кімнаті нижні кінцівки пацієнта повинні бути покриті ізоляційними матеріалами, щоб прикріпити його до столу, мінімізуючи ймовірність травми на розтяг.

Інструменти, необхідні для цієї операції, повинні включати основи антирефлюксної хірургії, а також 5-мм інструмент для розтину (Goldfinger) та стравохідно-шлунковий зонд із передньою кулькою. Це для роботи зі шведською групою OBTECH, з якою ми в основному знайомі. Діапазон BIOENTERICS також вимагає спеціальних інструментів.

2.- Хірургічна техніка

Пацієнта поміщають у французьке положення, а хірурга між ногами. Створення пневмоперитонеуму може бути зроблено таким чином, щоб хірург був найбільш знайомим, тобто: відкритим, закритим, використовуючи пряме бачення через Visiport (USSS), або, як ми робимо це через невелику рану трансумбілічного міліметра. Слід брати до уваги, що ожиріння через їх високий вміст жиру в черевній порожнині вже мають підвищений внутрішньочеревний тиск, тому високе початкове вимірювання не повинно привертати уваги.

Розміщення 5 троакарів відповідає попередньому досвіду хірурга у вирішенні перерви. Запропонована нами схема представлена ​​на фотографії (фото 1). Один з них може бути 15мм. для полегшення вступу групи. Розміщуючи троакари, слід враховувати, що вони повинні бути розміщені якомога вище, враховуючи великі розміри пацієнта та у косому напрямку до операційного поля. Субсифоїдний підхід однаково служить для використання камери і для відділення лівої частки печінки.

Операція включає такі технічні етапи:

- Розсічення лівого стовпа діафрагми дистальніше кута Гіса, з метою створення невеликого отвору в шлунково-кишковій зв'язці безпосередньо над очним дном шлунка, дистальніше кардії і близько до першої короткої шлункової судини. Цей простір є безсудинним, і за допомогою шарнірного інструменту Голдінгера з його кривизною, спрямованою до основи правого стовпа діафрагми, ретрогастральний простір розсікають для досягнення тунелювання (рис. 1).

- Далі сторона змінюється у напрямку до меншої кривизни шлунка, відкриваючи Мляві Парси Малого Оменто до основи правого стовпа Діафрагми, 1,5-2 см. під Кардіасом. Потрібно бути обережним у цій низькій ділянці, щоб не потрапити в хвостату частку частки та нижню порожнисту вену. Закріпившись у своєму положенні, заочеревина розсікається всередині до основи правого стовпа - ділянки, зазвичай судинної та пухкої тканини, в якій ми відкриваємо невеликий отвір перед впаданням двох стовпів (V-подібний) і вводимо Голдфінгер спрямував нашу попередню дисекцію на протилежній стороні, щоб завершити створення простору або ретрогастрального тунелю, в якому буде розташована смуга (малюнок 2). Тунель повинен бути зроблений над правою шлунковою артерією та відповідною гілкою блукаючого нерва. Цей простір не повинен бути занадто широким, оскільки це може спричинити ковзання смуги, а з цим і провал очікуваних результатів створення невеликого шлункового мішка.

- Пройшовши тунель і Золотий палець крізь нього, він повинен вийти через той самий отвір, розсічений під кутом Гіса з лівого боку.

- Стрічка вводиться через 15-мм троакар. з повністю спущеною стрічкою, з шовною петлею 00, прикріпленою до одного кінця утримуючих крил.

- Стрічка спрямована до кінця Golfinger, що має щілину, в якій повинна бути розміщена шовна петля, розміщена на стрічці.

- Як тільки стрічка прикріплена до інструменту, вона повільно витягується, коли стрічка проходить через ретрогастральний тунель. Зазвичай при проходженні слід очікувати певного опору, що означатиме, що тунель досить вузький.

- В цей час анестезіолога просять надути стравохідно-шлунковий зонд 20 куб. повітря і втягніть його до такої міри, що надутий балон знаходиться у верхній частині шлунка, імітуючи шлунковий необаг. Стрічка негайно закривається під повітряною кулею через її утримуючі крила і накладається 00 нерассасывающийся шов, щоб закріпити її. Нарешті смужка закривається у верхній частині шлунка (малюнки 3).

- Нарешті, три шви того самого 00-го м’язового шва накладаються між передньою частиною шлунка під стрічкою і шлунковою необользою. Щоб полегшити шви в мішку, трубку тримають надутою до тих пір, поки не буде обрано місце, де буде пробита голка, а потім її спустять, щоб розмістити стібок. Перший пункт повинен бути якомога далі назад, щоб уникнути переміщення або майбутньої міграції смуги (15). Створення адекватної шлункової сумки забезпечує контрольоване зниження ваги. В іншому випадку смужка може діяти як серцевий стеноз із поганими результатами втрати ваги та турбуючими реакціями для пацієнта, такими як нудота та блювота.

- З'єднувальна трубка смуги поверхнево проходить через субксифоїдний троакар і прикріплюється до клапана, який розміщений через окрему рану в нижній частині грудини з точками фіксації, що зачіпають її окістя. Смуга повинна залишатися порожньою протягом першого післяопераційного місяця.

- Весь остаточний догляд за лапароскопічною операцією, такою як видалення троакарів під прямим зором тощо. набувають максимального вираження в цій операції.

Деякі післяопераційні деталі дуже необхідні для врахування після операції у пацієнта із ожирінням, такі як: рання мобілізація через 3-4 години після закінчення операції, гідратація відповідно до ваги та підтримка антитромботичної профілактики з низьким молекулярним вагою гепаринів до тиждень після операції.

Пацієнт може розпочати прийом рідини в ніч на операцію, і зазвичай його виписують через 48 годин із зазначенням багатофракційної рідкої дієти протягом місяця, після чого проводять перше регулювання смуги на 4 куб. Ioppamirуn 200. Потім пацієнт переходить на м’яку дієту протягом 2 тижнів і, нарешті, на звичайну дієту. Створення шлункового мішка слід очікувати від 2 до 18 місяців після операції.

Основні ускладнення, що повідомляються, залежать принципово від поганої хірургічної техніки та подальшого поганого управління смугою з високими настройками. Повідомлялося: міграція смуг, фістулізація, езофагіт, блювота, розширення шлункового мішка та зараження клапана.

4.- Бібліографія

1. Мейсон Е. Вертикальна стрічкова гастропластика при ожирінні. Arch Arch. 1982.117: 701-6

2. Мейсон Е.Е .; Printen KL; Blommers TJ.; та ін. Шлунковий шунтування та хворобливе ожиріння. Am. J. Clin. Nutr. 1980; 33: 395-9

3. Белечев М.; Легрант М.; Вікент В.; та ін. Лапароскопічне розміщення силіконової шлункової стрічки при лікуванні патологічного ожиріння. Як це зробити? Обес. Хірургічний. дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 5: 66-70.

4. BelechewM.; Легрант М.Дж .; Defecherenf TH, et al. Лапароскопічна регульована силіконова стрічка шлунку при лікуванні патологічного ожиріння. Попередній звіт. Хірургічний. Ендоск. 1994 рік; 8: 1354-1356.

5. Белечев М. та ін. Гастропластика з вертикальною стрічкою проти регульованої силіконової пов’язки шлунка при лікуванні патологічного ожиріння. Попередній звіт. Обес. Хірургічний. 1993; 3: 275-278.

6. Кірбі Р.М .; Isrnail T.; Кроусон М.; та ін. Зв'язок шлунка при лікуванні патологічного ожиріння. Б. Дж. Сург. 1989; 76: 490-2.

7. Шварц Р.М .; Штрадель МИ.; Сімпсон В.; та ін. Ускладнення після шлункового шунтування при захворюванні на ожиріння. Хірургія 1979; 86: 648-54.

8. Кузьмал Л.І .; Подальші плани щодо регульованого силіконового перев’язування шлунка для лапароскопічних операцій. Обес. Хірургічний. 1993; 3: 98.

9. Волохатий О.А .; Вілкінсон Л.Г .; Вузол ланцюгового стібка. Хірургічний. Гінь Обст. 1974; 139: 559-600.

10. Форселл П.; Хеллерс Г.; Ловаског У.; Вестамн л.; Варіація вимірювання розміру пуоча після регулювання шлункової смужки за допомогою ендоскопії, МРТ та ковтання барію. Obs. Хірургічний. 1996; 6: 463-467.

11. Клавіші А.; та ін. Індекси відносної ваги та ожиріння. J. Chronic Dis. 1972; 25: 329.

12.- Брей Г.А .; Переважує ризик. Визначення, класифікація, поширеність та ризик. Амм. МОЙ Акад. Sci. 1987; 249: 14.

13. Грінштейн Р.Дж .; та ін. Баріатрична хірургія проти звичайних дієт у пацієнтів із ожирінням. Обес. Хірургічний. 1994; 4: 16-23.

14. Тези IX ст. Міжнародний симпозіум з хірургії ожиріння. Стокгольм. Швеція. Жовтень 1995.

15. Форселл П.; Hallerback B.; Glice H.; Ускладнення, спричинені свидовим регульованим перев’язуванням шлунка (SAGB) - тривале спостереження. У рукописі.