Сукупність клінічних симптомів різної етіології, основним симптомом яких є лихоманка, яка не припиняється спонтанно, яка зберігається довше, ніж очікувалося, при найбільш поширених інфекційних захворюваннях і причини якої не визначені за допомогою рутинної діагностичної процедури.

лихоманка

Класичний FUO можна визнати, коли виконано всі 3 критерії:

1) температура тіла> 38,3 ° C зберігається або повторюється кілька разів

2) у пацієнта лихоманка> 3 тижні

3) причина не встановлена ​​або діагноз не очевидний, незважаючи на виконання звичайних діагнозів протягом

1 тиждень (≥3 навчальних дні в лікарні або ≥3 амбулаторних відвідувань).

FUO, що виникає у госпіталізованого пацієнта (після другої доби госпіталізації), у пацієнтів з нейтропенією або у пацієнта з перенесеною ВІЛ-інфекцією, може бути діагностований, коли:

1) температура> 38,3 ° C зберігається або повторюється кілька разів

2) причина не встановлена ​​або її діагноз не очевидний, незважаючи на звичайні діагностики протягом 3-5 днів госпіталізації.

1. Найважливіші причини класичного ФУО

1) інфекції (чим більше тривалість ФУО, тим менша ймовірність того, що це причина); найчастіше - туберкульоз легенів та позалегеневий; абсцеси (внутрішньочеревні, тазові), інфекційний ендокардит, CMV-інфекція, EBV-інфекція, ВІЛ-інфекція, хвороба котячих подряпин (SAD), токсоплазмоз, черевний тиф та паратиф A, хронічний простатит, системні мікози; рідше зоонози (переважають хвороби мандрівників, особливо в тропічних країнах): лептоспіроз, бруцельоз, туляремія, пситтакоз, рикетсіоз (лихоманка, тиф), гарячка Q, анаплазмоз, ерліхіоз, бартонельоз

два) аутоімунні захворювання: захворювання сполучної тканини, найчастіше хвороба Стілла у дорослих, нодоза поліартеріїту, СЧВ; у літніх людей гігантсько-клітинний артеріїт, ревматична поліміалгія, РА

3) Рак: найчастіше гемопоетичної та лімфатичної системи (лімфоми Ходжкіна та неходжкинського типу, лейкемії та мієлодиспластичний синдром), прозороклітинний рак нирок, аденоми та пухлини печінки, рак підшлункової залози, рак товстої кишки, первинні пухлини ЦНС

4) ліки (як правило, поліфармакотерапія): пеніцилін, сульфаніламіди, ванкоміцин, амфотерицин В, саліцилати, блеоміцин, інтерферони, похідні хінідину, клемастин, похідні фенотіазину (прометазин, тієлперазін), барбітурати, фенітоїн, метилпледон., трициклічні антидепресанти, літій. Зазвичай це з’являється через 1-2 тижні після початку лікування цими препаратами (воно може з’явитися в будь-який час під час лікування), вони спонтанно розсмоктуються через 48–72 год після переривання прийому (або довше у пацієнтів із захворюваннями печінки або нирковою недостатністю). Лихоманка може бути пов'язана з висипом, макулярним або папульозним, а також із або без збільшення кількості еозинофілів у периферичній крові. Характеристика фебрильної кривої не така актуальна, але вона може супроводжуватися відносною брадикардією

5) інші: цироз печінки та алкогольний гепатит, повторна легенева емболія (без серйозних та важливих клінічних симптомів), запальні захворювання кишечника (особливо хвороба Крона).

2. Причини за групами ризику

1) ФУО у госпіталізованих пацієнтів (лікарняний ФУО): частіше абсцес (внутрішньочеревний або тазовий), синусит (пов’язаний з наявністю носотрахеальної або назоентериальної трубки), інфекція, пов’язана з венозним катетером без інших перевірених вогнищ, ендокардит ( пов'язані з виконанням інвазивних діагностичних тестів, катетеризацією великих судин або кардіохірургічними втручаннями), діарея, пов'язана з C. difficile; препарати; септичний тромбофлебіт; легенева емболія; панкреатит; заочеревинної гематоми

два) FUO у пацієнта з нейтропенією: первинна бактеріємія, інфекція, пов’язана з венозним катетером, мікози (Candida, Aspergillus), гепатоспленічний кандидоз, абсцес таза (перианальний, ректальний); наркотики; Метастази в ЦНС, метастази в печінку та інші

3) FUO у ВІЛ-інфікованого пацієнта: туберкульоз, нетуберкульозні мікобактерії; ліки (наприклад, котрімоксазол), тромбофлебіт; рідше пневмоцистоз, зараження ЦМВ або вірусом простого герпесу, токсоплазмоз, сальмонельоз, мікоз; лімфома, саркома Капоші

4) FOD у мандрівника, який повертається з тропічних регіонів: малярія (інкубаційний період до 6 тижнів і до року, у випадку Plasmodium vivax та P. ovale це може бути навіть кілька місяців або років) та інші тропічні паразитарні інфекції (амебіаз, лейшманіоз, трипаносомоз, криптоспоридіоз, філяріаз, тропічна легенева еозинофілія, шистосомоз, парагоніміоз); кишковий черевний тиф (інкубаційний період до 6 тижнів), вірусні лихоманки, зазвичай денге (інкубаційний період 3-8 днів) і чикунгунья.

3. Характеристика лихоманки (немає характерної закономірності, яка дозволяє планувати диференціальний діагноз):

1) септична лихоманка, гектична (протягом 24 год швидке підвищення температури, часто до

40 ° C, потім падіння, іноді до нормальних значень; діапазон добових температур> 2 ° C): абсцес, міліарний туберкульоз, лімфоми, лейкемії

два) 2 піки лихоманки за 24 год: стор. напр. Хвороба дорослого Стілла, міліарний туберкульоз, малярія, вісцеральний лейшманіоз, ендокардит

3) періодична лихоманка (періодичні, повторювані піки лихоманки досягають регулярних або нерегулярних інтервалів після періоду без температури, діапазон добових температур> 2 ° C): с. напр. малярія (регулярні рецидиви кожні 2 або 3 дні, пов'язані з ознобом), лімфоми, лейкемії, циклічна нейтропенія

4) безперервна лихоманка (коливання температури в добовому діапазоні температур (кілька днів лихоманки та дні без температури): наприклад, лімфома Ходжкіна (лихоманка Пель-Ебштейна, періоди чергування 5-10 днів з лихоманкою> 38 ° C та періоди без температури), бруцельоз

а)> 39 ° C: абсцес, лімфоми та лейкемія, системний васкуліт, ВІЛ-інфекція

b)> 41 ° C: ліки та інші хімічні речовини (включаючи так звані дизайнерські препарати та препарати для схуднення) та штучно спричинену лихоманку (стан пацієнта непропорційно хороший), розлади ЦНС (рак, травма, інфекція ЦНС)

7) тривалий FUO (≥6 місяців)

а) частіше ідіопатичний (зазвичай проходить спонтанно)

б) гранулематозний гепатит, хвороба Стілла у дорослих, саркоїдоз, хвороба Крона

в) рідше: СЧВ, штучно викликана лихоманка (фактична лихоманка)

8) Відносна брадикардія, що супроводжує лихоманку (низький пульс по відношенню до температури тіла; підвищення температури тіла на 1 ° C спричиняє збільшення частоти серцевих скорочень на 8-12/хв): лімфоми, лейкемія, препарат для лихоманки, лептоспіроз, пситтакоз, кишковий тиф або паратиф, малярія, розлади ЦНС (новоутворення, інфекції, травми), штучно спричинена лихоманка (фактична лихоманка)

9) Повторний озноб, що супроводжується лихоманкою: бактеріальна інфекція (абсцеси, бактеріємія, септичний тромбофлебіт, бруцельоз), новоутворення (карцинома нирок, лімфоми, лейкемії), малярія.

4. Основні додаткові обстеження, що дозволяють кваліфікувати лихоманку як FUO

1) Лабораторні тести: загальний аналіз крові та диференціальна кількість лейкоцитів, ВПГ, електроліти, білірубін, ферменти печінки, сечовина, креатинін, сечова кислота, загальний аналіз сечі, ревматоїдний фактор та антинуклеарні антитіла, мікробіологічні дослідження: посіви крові беруть в ідеалі без антибіотиків (за можливості), посів сечі, ІГРА, мікробіологічна діагностика туберкульозу та мікобактеріозу → Розділ. 3.15, серологічні тести (ВІЛ, CMV, анти-Епштейн-Барр)

2) візуалізаційні тести: УЗД черевної порожнини, рентген грудної клітки, КТ або FDG-PET-CT, МРТ черевної порожнини та малого тазу (а при необхідності також голови та шиї).

Актуально отримати детальний анамнез. Фізичний огляд повинен бути ретельним і повторним. Переконайтесь, що вимірювання температури тіла було зроблено правильно і результати правильно інтерпретовані → пізніше. Основні симптоми анамнезу та фізикального обстеження, пов'язані з FUO (так звані локалізуючі симптоми), та результати базових тестів є важливими для первинного діагнозу та вказують, як планувати подальший діагноз та лікування. Якщо клінічний стан пацієнта хороший, початкові діагностичні процедури можна проводити амбулаторно.

Якщо життєво важливого ризику немає, а пацієнт перебуває в лікарні, принцип передбачення, уважного спостереження та поступового підтвердження або виключення приймається за допомогою дослідницьких засобів, зосереджених на найбільш ймовірних причинах у групі ризику (наприклад, перебування в тропічних районах, FUO в госпіталізовані пацієнти, нейтропенічні або ВІЛ-інфіковані пацієнти, люди віком> 50 років). Почніть дослідження за допомогою неінвазивних діагностичних тестів, а потім, якщо потрібно, інвазивних. Коли стан пацієнта серйозний → всебічне дослідження. У пацієнта з лихоманкою, який відвідував ендемічні райони малярії, це захворювання слід терміново виключити (профілактичне лікування під час перебування в тропіках не виключає захворювання) .

Якщо підозрюється лихоманка, спричинена ліками, на першій стадії, наскільки це можливо, припиніть всі введені ліки (включаючи ліки та допоміжні засоби, що продаються без рецепта), або обмежте їх кількість до мінімально необхідного. Переконайтеся, що пацієнт не вживав синтетичні наркотики («дизайнерські препарати») або препарати для схуднення, не схвалені органами охорони здоров’я. Наркотична лихоманка зазвичай зникає через 48-72 години після припинення дії шкідливого препарату.

В обґрунтованих випадках деякі автори пропонують використовувати емпіричне лікування, орієнтоване на найбільш вірогідну етіологічну підозру, поки дослідження завершується: найпоширенішим є туберкульоз (позитивний туберкуліновий тест, мікроскопія мазка, культура Коха та/або молекулярна біологія → антимікобактеріальна терапія), бактеріальний ендокардит (антибіотики, протигрибкові засоби) та гігантсько-клітинний артеріїт (скронева артерія) або інші запальні захворювання сполучної тканини (після виключення інфекції → глюкокортикоїди та НПЗЗ). Полегшення температури та інших симптомів під впливом терапії підтверджує початковий діагноз. У разі тимчасового поліпшення слід активізувати пошук новоутворень, особливо якщо лихоманка супроводжується іншими загальними проявами або збільшенням лімфатичного вузла.

1. Похибки вимірювання температури тіла: щоб задовольнити критерій підвищення температури тіла> 38,3 ° C, необхідно визначити, як, де і за яких обставин пацієнт проводив вимірювання: тип термометра (ртутний, електронний, цифровий, інфрачервоний), анатомічне місце, де вимірюється температура (рот, лоб, пахва, вухо, пряма кишка), час доби, частота, умови та спосіб вимірювання. Перевірте, як у пацієнта вимірюється температура і як він готує термометр. Найменш точне вимірювання проводиться в області пахв (температура нижча за базову

0,8 ° C) та вуха (багато коливань, наприклад через наявність вушної сірки). У роті температура нижче

0,5 ° С, тоді як у прямій кишці він вище в

0,5 ° C. Амбулаторного пацієнта слід навчити правильно визначати температуру тіла. В ідеалі вимірювання слід проводити кілька разів на день протягом декількох днів у лікарні разом з одночасним вимірюванням частоти серцевих скорочень, що дозволяє усунути помилки та виконати криву лихоманки та частоти серцевих скорочень. Слід пам’ятати, що нормальні показники температури тіла показують щоденні, сезонні коливання щодо менструального циклу та залежать від стану харчування.

2. Фактична лихоманка: зазвичай вона зберігається тривалий час, зазвичай з’являється вранці та супроводжується змінними симптомами. Перебіг хвороби незрозумілий, і в анамнезі виявляються часті госпіталізації. Хворі загалом у доброму загальному стані. Жарознижуючі препарати, як правило, неефективні. Пов’язаний з пацієнтами з психологічними та психічними розладами; Нерідко спостерігаються соматичні захворювання. У лікарні пацієнти, як правило, відмовляються давати згоду на контрольоване вимірювання температури тіла та деякі діагностичні тести. Коли температура вимірюється ртутним термометром, вимірювання, як правило, дуже високі, без будь-яких денних коливань. Шкіра холодна, спостерігається відносна брадикардія. В амбулаторії або в лікарні після вимірювання температури потрібно взяти пробу сечі та виміряти її температуру відразу після сечовипускання (вона завжди трохи вище температури, виміряної в роті або під пахвою).

Симптоматичне лікування лихоманки

1. Жарознижуючі препарати

1) Препарат на вибір: парацетамол РО або ВР у дозах 500-1000 мг, при необхідності повторювати кожні 6 год (макс. 4 г/добу або 2,5 г/добу при застосуванні протягом декількох днів); якщо неможливо керувати VO або VR → iv. 1000 мг кожні 6 годин (макс. 4 г/день). У пацієнтів з розвиненою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 2 г/добу може бути пов'язаний із збільшенням АЛТ. Передозування → гостра печінкова недостатність (з 8 г/добу; підвищений ризик у людей з голодуванням та зловживанням алкоголем). Лікування в стані інтоксикації → розділ 20.10.

2) Альтернативні жарознижуючі препарати, НПЗЗ

а) Ібупрофен РО у дозі 200-400 мг, при необхідності повторювати кожні 5-6 год (не більше 2 г/добу)

б) АСК по 500 мг, при необхідності повторювати кожні 5-6 год (макс. 2,5 г/добу, протипоказання: виразкова хвороба, геморагічний діатез, аспіринова астма); не застосовувати при підозрі на денгу, чикунгунью або малярію

в) метамізолу PO 0,5-1 г, при необхідності повторювати кожні 8 год (не більше 3 г/добу, не більше 7 днів; протипоказання: гіперчутливість до метамізолу, інших похідних піразолону або НПЗЗ, зміни крові, гостра ниркова або печінкова недостатність, гостра порфірія печінки, аспіринова астма, вроджена недостатність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, вагітність, лактація).

2. Фізичні методи → розд. 24.18: у пацієнтів із високою температурою (> 40 ° C) без адекватної відповіді на жарознижуючі засоби.