Іспанська асоціація педіатрії має одним з головних завдань розповсюдження суворої та сучасної наукової інформації з різних областей педіатрії. Anales de Pediatría є Науковим висловлювальним органом Асоціації і є засобом, за допомогою якого співробітники спілкуються. У ньому публікуються оригінальні роботи з клінічних досліджень у педіатрії з Іспанії та країн Латинської Америки, а також оглядові статті, підготовлені найкращими професіоналами кожної спеціальності, щорічні повідомлення про конгрес та щоденники Асоціації, а також посібники для дій, підготовлені різними товариствами/спеціалізованими Секції, інтегровані в Іспанську асоціацію педіатрії. Журнал, орієнтир для іспаномовної педіатрії, індексується у найважливіших міжнародних базах даних: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica та Index Médico Español.

лікування

Індексується у:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Індекс наукового цитування розширений, Звіт про цитування журналів, Embase/Excerpta, Medica

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Терапевтичне ставлення до бактеріального менінгіту - одна з найважливіших проблем, з якою може зіткнутися педіатр, оскільки прогноз буде визначально залежати від його правильної дії. Природна історія цієї хвороби, якою насправді жили педіатри в доантибіотичну еру, призводить до смертності 90%. Сьогодні, коли доступні ефективні методи лікування, загальний показник все ще становить 10%, з великими варіаціями в різних областях. У віці новонароджених смертність зростає до 15-20%. З іншого боку, наслідки, особливо у вигляді втрати слуху (8-10% випадків), судом (2-5%), спастичності та/або парезу (2-4%), затримки психомоторного розвитку (1-3 %) та гідроцефалія (1-2%), продовжують представляти сьогодні медичну, соціальну та економічну проблему першого порядку 1 .

Очевидно, що ідеальним методом лікування є профілактика - сфера, в якій досягаються історичні успіхи, але яка не є предметом цього втручання. Основними цілями лікувального лікування бактеріального менінгіту є, з одного боку, мінімізація смертності, а з іншого - уникнення появи або, у будь-якому випадку, зменшення тяжкості ускладнень та постійних наслідків, відновлення здоров’я дитини і цілісність. функціональність, що дозволяє досягти найкращої якості життя.

Можна сказати, що смертність залежить головним чином від наявності та безпосереднього шкідливого впливу бактерій на центральну нервову систему (ЦНС), тоді як наслідки будуть головним чином наслідком запальних реакцій, викликаних цими бактеріями 2. Отже, лікування бактеріального менінгіту повинно бути спрямоване у цьому подвійному розумінні: з одного боку, якомога швидше стерилізувати ліквор за допомогою відповідних антибіотиків, а з іншого - полегшити запальну реакцію, оскільки якомога більше і відновити біологічний дисбаланс, спричинений інфекцією.

Основними терапевтичними аспектами, які слід враховувати при зіткненні з бактеріальним менінгітом, з різними пріоритетами залежно від конкретної клінічної ситуації та в хронологічному порядку, є такі 3:

1. Гемодинамічна та кардіореспіраторна стабілізація, коли це необхідно, уникаючи парентерального обмеження рідини, якщо дитина зневоднена.

2. Введення дексаметазону приблизно за 15 хв до першої дози антибіотика, особливо при підозрі на причетність до Haemophilus influenzae.

3. Протимікробне лікування відповідно до віку пацієнта та епідеміологічної ситуації.

4. Протисудомна терапія, якщо судоми виникли або підозрюють наближення.

5. Нарешті, заходи проти внутрішньочерепної гіпертензії, особливо у пацієнтів з важкими порушеннями загального стану.

Першим кроком є ​​постановка етіологічного діагнозу, який часто недоступний досить швидко для встановлення специфічного протимікробного лікування з самого початку. Це означає, що в більшості випадків необхідно буде встановити емпіричне лікування на основі віку дитини та клінічних, аналітичних та епідеміологічних даних. У цьому сенсі варто згадати найпоширеніші збудники мікроорганізмів бактеріального менінгіту у імунокомпетентних дітей різного віку (табл. 1).

Інші мікроби, такі як Staphylococcus epidermidis (особливо у дітей з вентрикулоперитонеальними катетерами), S. aureus та грамнегативні палички у дітей, які перебувають на нейрохірургічному втручанні, та Pseudomonas aeruginosa та грамнегативні палички у імунодепресивних дітей, можуть розглядатися в особливих ситуаціях. Лікування антибіотиками буде адаптоване до збудника, включаючи ванкоміцин для S. aureus та цефтазидим для P. aeruginosa.

Частота цих збудників як відповідальних за бактеріальний менінгіт у дітей віком до місяця зазнала важливих змін за останні роки, і очікується, що вони продовжать відчувати їх у найближчому майбутньому через значний вплив масових кампаній вакцинації вакцинами кон'югований. Таким чином, менінгіт H. influenzae серотипу b (Hib) практично зник у тих районах, де кон’югована вакцина проти Hib була введена в універсальний календар щеплень. Щось подібне відбувається з Neisseria meningitidis групи С, і, як очікується, відбудеться з менінгітом Streptococcus pneumoniae серотипів, що входять до кон'югованих пневмококових вакцин. Менінгококовий менінгіт, спричинений N. meningitidis групи B, залишається настільки ж важливим предметом, що очікує на розгляд; виготовлення цих вакцин представляє значні труднощі, а пневмококовий менінгіт через серотипи, не включені до наявних вакцин 5 .

Як підтвердження може бути представлений етіологічний розподіл випадків гнійного менінгіту, пролікованих в інфекційному відділенні дитячої лікарні Ла-Фе у Валенсії за останнє десятиліття (1992-2001 рр.) (Табл. 2). Необхідно зазначити, що цей розділ стосується виключно дітей старше місяця, тому, логічно, патогени, згадані як типові для неонатального віку, не пов'язані між собою.

Виділяється повна відсутність менінгіту H. influenzae з 1997 року, року, коли кон’югована вакцина проти Hib була включена до загального календаря щеплень нашої громади. Завдяки цьому менінгіт S. pneumoniae явно посів друге місце за частотою, перевершивши навіть за останні п’ять років (16 випадків) гнійний менінгіт через невідомі мікроби (14 випадків). Хоча більшість із них мають менінгококовий менінгіт, не можна виключати, що до останньої групи також відноситься випадок пневмококового менінгіту з негативними бактеріологічними результатами через приїзд на службу з попереднім лікуванням антибіотиками.

При виборі лікування антибіотиками необхідно враховувати як антимікробну ефективність препарату, так і його здатність переходити гематоенцефалічний бар’єр та досягати ЦСЖ у стійких бактерицидних концентраціях. Слід враховувати, що запалення мозкових оболонок підвищує проникність гематоенцефалічного бар'єру, що дозволяє деяким антибіотикам досягати концентрацій, вищих, ніж ті, що досягли б цілими оболонками мозку. Експериментально було показано, що для знищення патогенних мікроорганізмів, відповідальних за бактеріальний менінгіт, концентрація ліквору повинна бути досягнута щонайменше в 10 разів вище середньої концентрації бактерицидів.

У більшості випадків потрібно буде встановити емпіричне лікування антибіотиками, оскільки досі немає мікробіологічних підтверджень. З огляду на етіологічний розподіл за віком та сучасну доступність фармацевтичного ринку, емпіричне лікування антибіотиками, рекомендоване у більшості протоколів 6, є таким, яке узагальнено в таблиці 3.

Рекомендація ампіциліну + аміноглікозиду (гентаміцин, амікацин або тобраміцин) у неонатальному віці виконується, оскільки перша ефективна проти стрептококів групи В та проти лістерій, а друга проти кишкових грамнегативних, таких як кишкова паличка.

Для немовлят від 1 до 3 місяців рекомендуються комбінації антибіотиків, які охоплюють як загальні мікроби при неонатальному бактеріальному менінгіті, так і ті, що пізнішого віку, беручи до уваги, що із збільшенням віку ентеробактеріальні менінгіти стають дедалі рідше. Левоміцетин є хорошою альтернативою, і в багатьох країнах його продовжують застосовувати через низьку вартість; Однак у промислово розвинутих країнах зазвичай віддають перевагу цефалоспоринам, оскільки вони не вимагають визначення концентрації в сироватці крові, їх можна вводити у випадках ниркової або печінкової недостатності, вони не взаємодіють з протисудомними препаратами, такими як фенобарбітал або фенітоїни, вони досягають більшої бактерицидності активність у лікворі та дозволяють вводити їх із меншими дозами на день. В останньому сенсі більшість віддає перевагу цефтріаксону, оскільки його введення можна проводити навіть один раз на день.

Коли доступні бактеріологічні результати, які дозволяють ідентифікувати збудника та його чутливість до антибіотиків, у це загальне керівництво буде внесено відповідні зміни з урахуванням антибактеріальної ефективності, толерантності, простоти прийому, побічних ефектів та економічних витрат. Для менінгококів пеніцилін продовжує залишатися антибіотиком першого вибору. У випадках пневмококів, стійких до цефалоспоринів, які в нашій казуїстиці є винятковими, застосовуються карбапенеми (меропенем) або ванкоміцин. Ці антибіотики слід застосовувати лише в дуже конкретних випадках, уникаючи їх початкового емпіричного застосування.

Добові дози (мг/кг) та ритм внутрішньовенного введення у різному віці згаданих антибіотиків зведені в таблицю 4.

При пневмококовому менінгіті, спричиненому штамами, стійкими до пеніциліну, хорошим терапевтичним варіантом є сучасні карбапенеми (меропенем та ертапенем), які мають хорошу антимікробну ефективність, добре проникають у ліквор і не мають судомної небезпеки від першого карбапенему (іміпенему). Також є хороший досвід використання цефалоспоринів четвертого покоління (цефепім, цефпірома), більш активних, ніж цефотаксим та цефтріаксон, щодо пеніцилінорезистентних пневмококів.

В якості альтернативи описаним антибіотикам в даний час проводяться різні клінічні випробування з фторхінолонами. В одному з них Саез Льоренс та співавт. 7 роблять висновок, що результати прийому тровафлоксацину такі ж сприятливі, як і при звичайних методах лікування бактеріального менінгіту, включаючи ті, що спричинені стійкими до пеніциліну пневмококами.

Щодо тривалості лікування антибіотиками, думки різні. Загалом, один тиждень рекомендується при менінгококовому менінгіті, мінімум 10 днів при пневмококовому менінгіті, 2 тижні для тих, що спричинені H. influenzae, від 2 до 3 тижнів для тих, хто спричинений стрептококами групи В та Listeria monocytogenes, і 3 тижні для граму -негативний менінгіт. У будь-якому випадку клінічна та аналітична еволюція визначатиме тривалість лікування у кожному конкретному випадку.

На додаток до антимікробного лікування, запропоновано і застосовано цілу низку допоміжних терапевтичних заходів, спрямованих на полегшення патогенних ефектів запальної реакції та внутрішньочерепної гіпертензії, змін, які значною мірою зумовлюють прогноз навіть після стерилізації ліквору. З цією метою роками застосовуються кортикостероїди, які завдяки своєму протизапальному ефекту допомагають зменшити набряк мозку, а разом з ним і внутрішньочерепну гіпертензію. 20% манітолу в дозах 1 г/кг маси тіла при внутрішньовенному введенні через 30-60 хв показаний лише тоді, коли є ознаки гострої внутрішньочерепної гіпертензії, але він не включений як стандарт у жоден терапевтичний протокол щодо бактеріального менінгіту у дітей 8 .

Про лікування дексаметазоном багато дискутували, але в даний час існує значний консенсус щодо його введення, починаючи приблизно за 10-15 хв до першої дози антибіотика у випадках менінгіту, спричиненого H. influenzae, менінгококами та пневмококами, чутливими до пеніциліну 9. У випадках резистентних до пеніциліну пневмококів, які лікуються ванкоміцином, це не рекомендується, оскільки протизапальна дія кортикостероїду ускладнює проникнення антибіотика в ліквор і може полегшити терапевтичний збій. Його вводять внутрішньовенно у дозах 0,15 мг/кг/дозу кожні 6 год протягом 2 днів або 0,8 мг/кг щодня у 2 прийоми протягом 2 днів. Дексаметазон не показаний при частково вилікуваному менінгіті або при наявності абсцесів головного мозку або параменінгеального мозку, а також при новонародженому менінгіті.

Пероральний гліцерин пропонується як протизапальна альтернатива дексаметазону в дозі 1,5 г/кг кожні 8 год протягом 3 днів. Він діяв би шляхом зниження внутрішньочерепного тиску та набряку мозку, забезпечуючи при цьому енергію для мозку. Мало досвіду, однак ці перші результати цікаві особливо для країн третього світу, враховуючи низьку ціну гліцерину порівняно з ціною дексаметазону 10 .

Інгібітори каспази, протеази, що беруть участь в апоптозі клітин, використовувались як нейропротекторні засоби; однак для підтвердження його ефективності для прогнозування необхідні додаткові дослідження. Також пропонується введення моноклональних антитіл проти ендотоксинів та цитокінів та проти рецепторів, що полегшують адгезію лейкоцитів (CD 18). Як інгібітор вивільнення цитокінів був використаний пентоксифілін - інгібітор фосфодіестерази, який сприяє мікроциркуляції мозку. Як і в попередніх препаратах, тут також бракує досвіду та подальших досліджень, щоб продемонструвати їх ефективність 11 .

Ефективність обмеження рідини для зменшення набряків мозку вже багато обговорювалась. Цей захід, який виступали кілька років тому престижними педіатричними органами, базувався більше на теоретичних міркуваннях, ніж на експериментальних даних. Однак результати досліджень на експериментальних тваринах, проведені Singhi 12, демонструють нульовий ефект обмеження води на набряк мозку та внутрішньочерепну гіпертензію і, навпаки, несприятливий вплив стану дегідратації на кінцевий прогноз бактерій менінгіт, головним чином через зменшення мозкового кровотоку, яке воно спричиняє. За сучасних знань правильна гідратація є основною частиною лікування бактеріального менінгіту.

Як протисудомний препарат, найбільш часто використовуваним препаратом є фенітоїн у початковій дозі 18 мг/кг з моніторингом серцевої діяльності, після чого через 8 год у дозі 2 мг/кг кожні 8 год.