Іспанська асоціація педіатрії має одним з головних завдань розповсюдження суворої та сучасної наукової інформації з різних областей педіатрії. Anales de Pediatría є Науковим висловлювальним органом Асоціації і є засобом, за допомогою якого співробітники спілкуються. У ньому публікуються оригінальні роботи з клінічних досліджень у педіатрії з Іспанії та країн Латинської Америки, а також оглядові статті, підготовлені найкращими професіоналами кожної спеціальності, щорічні повідомлення про конгрес та щоденники Асоціації, а також посібники для дій, підготовлені різними товариствами/спеціалізованими Секції, інтегровані в Іспанську асоціацію педіатрії. Журнал, орієнтир для іспаномовної педіатрії, індексується у найважливіших міжнародних базах даних: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica та Index Médico Español.
Індексується у:
Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Індекс наукового цитування розширений, Звіт про цитування журналів, Embase/Excerpta, Medica
Слідкуй за нами на:
Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
Пухлина Вільмса або нефробластома 1,2 - найпоширеніша пухлина живота в дитячому віці, яка становить 95% пухлин нирок 3 .
Середній вік при постановці діагнозу - 3 роки, найчастішим ознакою є виявлення безсимптомної маси живота. У деяких випадках він може асоціювати артеріальну гіпертензію (НТН) через ниркову ішемію, вторинну внаслідок тиску на ниркову артерію або гематурію (частіше при рабдоїдної пухлини) 4 .
Початковий діагноз ставлять за допомогою УЗД, доповненого комп’ютерною томографією (КТ) або магнітно-резонансною томографією (МРТ) 5 .
Поширення, як правило, легеневе, що виявляється на 10-25% рентгенограм грудної клітки на момент постановки діагнозу.
Диференціальний діагноз 6,7 слід проводити з іншими заочеревинними пухлинами, такими як нейробластома (дуже поширена в цьому віці). Остання, на відміну від пухлини Вільмса, зазвичай перетинає середню лінію черевної порожнини, з меншою кількістю пацієнтів і більшою системною участю. Ми також повинні диференціювати його від інших пухлин нирок, таких як мезобластична нефрома та рабдоїдна пухлина, яка є дуже агресивною пухлиною, яка зазвичай асоціює синхронні пухлини головного мозку.
Завдання цієї роботи - дізнатися частоту та розподіл пухлин нирок, діагностованих у дитячій онкологічній установі, у дітей до року, а також їх клінічні та патологічні характеристики, реакцію на лікування та подальший розвиток.
Матеріал і методи
Досліджувана сукупність складається з усіх дітей віком до року, у яких діагностували первинну пухлину нирки в дитячому онкологічному відділенні дитячої лікарні Ла-Фе протягом періоду між січнем 1972 року та березнем 2003 року.
Ретроспективне дослідження.
Медичні записи були отримані за допомогою комп’ютеризованої бази даних дитячої онкології та архіву дитячої лікарні Ла-Фе.
Змінними в дослідженні були: вік та симптоми при діагностиці, пов’язаний чи ні, патологічна анатомія, ступінь розширення, локалізація та пов’язані вади розвитку, застосовуване лікування, еволюція та ускладнення.
Рентгенологічне дослідження проводилось ультразвуком з 1979 р. У всіх випадках, завершуючи КТ або МРТ. У попередніх випадках виконували внутрішньовенну урографію та просту рентгенографію. Грудна клітка вивчалася методом звичайної рентгенографії та у багатьох випадках з КТ. Для проведення цієї роботи випадки були розглянуті одним із рентгенологів нашої лікарні (MDMV).
Ступінь захворювання була класифікована за стадіями Національної дослідницької групи з питань пухлини Вільма (NWTSG) 8 .
Гістологія була класифікована на основі критеріїв Міжнародного товариства дитячої онкології (SIOP) 9 .
Для аналізу даних використовували статистичну програму SPSS.10.0 та Windows XP.
За період нашого дослідження (1972-2003 рр.) У пацієнтів віком від 0 до 14 років було діагностовано 137 первинних пухлин нирок, з них 25 - діти до року, що становить 18% від загальної кількості.
Вік пацієнтів становив від 32 тижнів гестаційного віку до 11 місяців життя. Середнє значення становило 4,8 місяця (діапазон, 1-330 днів), а медіана - 5,03 місяців.
Сім пацієнтів були у віці до одного місяця, 14 - до 6 місяців, а решта 11 - у віці від 6 до 12 місяців (рис. 1).
Рисунок 1. Класифікація пухлин нирок за віком.
Сімнадцять пацієнтів - хлопчики (68%) та вісім дівчат (32%).
Загалом 14 знаходились у лівій нирці (56%) та 10 - у правій (40%), одна з них двостороння (пухлина Вільмса з ділянками нефробластоматозу) (4%) 7,10 (табл. 1).
У 9 пацієнтів, у яких діагностовано мезобластичну нефрому, спостерігались деякі відмінності: середній вік на момент встановлення діагнозу становив один день (1 день-3 місяці), при цьому 2 випадки діагностувались ультразвуком внутрішньоутробно (32 і 36 тижнів гестації) і з переважанням розташування в лівій нирці (таблиця 2).
У чотирнадцяти пацієнтів діагностовано пухлини Вільма (60%), решта випадків померла до операції; дев'ять були мезобластичними нефромами (36%), а одному діагностовано рабдоїдну пухлину (4%) (Таблиця 3).
Двоє з 15 пацієнтів з діагнозом пухлина Вільмса (13%) представили гістологію, яка вважається несприятливою або високим ризиком (бластематозна).
Одна з пухлин Вільмса була позаматковою (в лівій наднирковій залозі) і діагностована у 3-місячного немовляти з черевною масою.
80% первинних пухлин нирок (20/25) були діагностовані на основі виявлення в клінічному обстеженні збільшення обхвату живота або пальпації черевної маси, в більшості випадків за консультацією педіатра. 16% (4/25) виявили макроскопічну гематурію (три з них відповідають пухлині Вільмса, а одна - рабдоїдної пухлини). Одну з пухлин діагностували в перший день життя, пов’язуючи симптоми кишкової непрохідності.
У 48% (12/25) показники артеріального тиску перевищували процентилі відповідно до віку та ваги на момент постановки діагнозу, тому для їх контролю необхідна комбінація декількох гіпотензивних препаратів. Всі вони покращились після хірургічного лікування.
Два з них (8%) були недоношеними (32 і 35 тижнів вагітності). Перший мав гідропс, атрофію мозку та масу лівої нирки при народженні, каріотип був нормальним. Другий недоношений не мав явних вад розвитку.
Пацієнт з діагнозом рабдоїдна пухлина асоціювався з синхронною пухлиною головного мозку; його брат-близнюк помер кількома місяцями раніше з таким самим діагнозом в іншій лікарні (нирка + пухлина мозку).
Діагностична візуалізація
УЗД було дуже корисно для діагностики, як і у всіх дитячих пухлинах.
Мезобластична нефрома проявляється у вигляді твердої маси з невеликим відлунням всередині; або зі змішаною ехогенністю; в деяких випадках ми знаходили зображення ехогенних та гіпоехогенних концентричних кілець на периферії пухлини; що ми вважаємо типовою для мезобластичної нефроми 11 .
На КТ він виглядав у вигляді внутрішньониркової маси з посиленням після введення контрасту через велику васкуляризацію маси або нефронів, що потрапили всередину.
Один випадок пухлини Вільмса не вплинув на нирку, оскільки це розташування надниркових залоз, тому рентгенологічний діагноз орієнтований на нейробластому; в решті рентгенологічні обстеження не тільки визначали діагноз, але й оцінювали ступінь захворювання.
Поширення хвороби
З 15 пухлин Вільмса; дев'ять були стадією I, одна - стадією II, одна - стадією III, дві мали метастази в легенях (стадія IV) і одна - двостороння (стадія V). Один пацієнт із ймовірною ІІІ стадією помер до завершення дослідження (Таблиця 1).
Мезобластичні нефроми розглядались як стадія I у 8 випадках та III у одного пацієнта (табл. 2).
15 пацієнтів, яким діагностовано пухлину Вільмса, лікували згідно з поточними протоколами SIOP 9 .
Тринадцять пацієнтів отримували передопераційну хіміотерапію вінкристином та актиноміцином D; 14/15 перенесли радикальну нефроуретеректомію плюс лімфаденектомію, а 11 отримали післяопераційну хіміотерапію. Три пацієнти з діагнозом пухлина Вільмса отримували радіотерапію після операції та хіміотерапії, згідно з протоколом (один пацієнт на III стадії та два на IV стадії).
Ті, у кого діагностовано мезобластичну нефрому (9/25), лікувались хірургічно шляхом нефроуретеректомії ураженої нирки, пов’язаної з лімфаденектомією; У випадку, який розпочався як кишкова непрохідність, також були виконані спленектомія, часткова колектомія та часткова ліва адреналектомія.
Пацієнт з діагнозом рабдоїдна пухлина був переведений до лікарні походження та не отримував жодного лікування за рішенням батьків.
П'ятеро пацієнтів померли: одна з мезобластичних нефром, пов'язана з полімальформативним синдромом (вже описана вище), і яка померла від поліорганної недостатності.
З пацієнтів з діагнозом пухлина Вільмса четверо померли. Одним з них був 9-місячний немовля з пухлиною лівої нирки, який отримував хіміотерапію вінкристином-актиноміцином D, розвиваючись як ускладнення гостра печінкова недостатність через токсичність актиноміцину D; від чого він помер до операції. Інші три смерті були наслідком прогресування захворювання (дві стадії IV та одна II).
У нефробластомах загальна виживаність через 5 років становила 0,67 ([SE]: 0,12), а середній час виживання становив 167 місяців із діапазоном від 108 до 225 місяців (і 95% довірчий інтервал) (рис. 2).
Рисунок 2. Актуарне виживання при пухлині Вільмса (15 пацієнтів з діагнозом 1972-2002).
У випадку мезобластичних нефром сукупна виживаність становила 0,89, а СЕ 0,10. Середній час виживання становить 290 місяців, 95% довірчий інтервал і коливається між 223 і 357 місяцями.
Пацієнти пройшли спостереження в дитячій онкологічній амбулаторії, а також нефрологію, оскільки вони є моноренами після лікування.
Функція нирок є адекватною у всіх, і жоден з них не має гіпертонії. Криві росту до лікування тримали однакові процентилі.
Як побічні ефекти вони представили: інфекцію нижніх сечовивідних шляхів у п’яти з них, анафілактичну реакцію на внутрішньовенний контраст, один пацієнт показав стафілококовий імпетиго після операції (в області лапаротомії), інший пацієнт показав млявий парапарез під сідловим наркозом після операції.
Пухлини нирок досить часто зустрічаються в дитячому віці, займаючи п’яте місце серед усіх дитячих пухлин 3 .
Пухлина Вільмса є найпоширенішою пухлиною живота, а також найпоширенішою пухлиною нирок у дитячому віці (вона становить 95% пухлин нирок).
У нашій серії, як і в інших опублікованих серіях, пухлина Вільмса також була найбільш частою, представляючи 60% усіх випадків, за нею - мезобластична нефрома, яка становить 36%, і рабдоїдна пухлина, яка в одному випадку становить 4% всього 2,4,9 .
Але якщо зосередитись на віковій групі немовлят до 6 місяців, мезобластична нефрома є більш поширеною, що становить 64% (9/14) у нашій серії, а потім пухлина Вільмса та рабдоїдна пухлина у 35, 7% випадків (5/14).
Диференціальний діагноз слід проводити між цими пухлинами, будучи клінічним діагнозом, про який слід підозрювати, оскільки терапевтичний підхід буде різним для кожного типу пухлини. Хірургічне втручання є методом вибору при мезобластичній нефромі, проте пухлина Вільмса є хіміочутливою.
Найважливішим прогностичним фактором при мезобластних нефромах є наявність вільних хірургічних крайок, і їх видалення є кращим фактором навіть при локально запущених формах, як у одного з наших пацієнтів, оскільки це покращує прогноз і є лікувальним у більшості випадків. Одинадцять .
Диференціальний діагноз між пухлиною Вільмса та мезобластичною нефромою базується на віці предлежання та рентгенологічних даних, хоча не існує методу візуалізації, який би дозволяв їх повністю диференціювати 5,10,11 .
Немовлята - це вікова група зі своїми особливостями, включаючи найгіршу переносимість хіміотерапії; У нашій серії один із пацієнтів з діагнозом пухлина Вільмса помер від токсичності печінки або синдрому печінкової вено-оклюзійної хвороби (як EVOH), пов’язаного із введенням актиноміцину D.
NWTS порівнював використання актиноміцину D у розділених дозах із введенням одноразової інтенсивної дози, показуючи, що остання призводила до меншої токсичності, не зменшуючи її ефективності, і ця схема застосовується з тих пір 12 .
Класично протоколи SIOP 9 застосовували передопераційну хіміотерапію у всіх випадках нефробластоми, на відміну від рекомендацій NWTSG, які рекомендують початкову операцію, за винятком дуже запущених стадій. Однак у своїх останніх двох протоколах SIOP припинив передопераційну хіміотерапію у немовлят молодше 6 місяців 9 .
Причиною є те, що у цій віковій групі найбільш частою пухлиною нирок є мезобластична нефрома, при цьому операція є первинним методом лікування (до результату гістологічного аналізу), оскільки вона не дуже хіміочутлива. Крім того, багато пухлин Вільмса у молодших немовлят діагностуються на ранніх стадіях, і на них інтенсивність хіміотерапевтичного лікування зменшилася на 8 і застосовуються більш короткі схеми (6 місяців), демонструючи, що вони не менш ефективні, оскільки дозволяють вводити менші дози хіміотерапії, зберігаючи однакові результати з точки зору виживання без хвороб 13 .
Променеву терапію намагаються уникати або затримувати у наймолодших, оскільки вона може змінити ріст як вторинний ефект на хребет, який зазвичай включається в поле, яке підлягає опроміненню.
На закінчення: наші результати узгоджуються з результатами інших оглядів, опублікованих за цією темою 14 .
У нашій серії пухлина Вільмса продовжує залишатися найпоширенішою пухлиною нирок у немовлят, але мезобластична нефрома переважає у дітей віком до 6 місяців.
Мезобластну нефрому можна діагностувати рано, навіть за допомогою внутрішньоутробного пренатального ультразвуку; є лікувальною операцією у більшості пацієнтів.
Хіміотерапія гірше переноситься у дітей до року.
Отже, хірургічне втручання має бути першочерговим методом лікування пухлин нирок, діагностованих у немовлят віком до 6 місяців, враховуючи поширеність мезобластичних нефром та пухлин Вільмса сприятливої гістології, а не запущених стадій.
Методи візуалізації дозволяють проводити ранню диференціальну діагностику, в деяких випадках економить дохірургічну хіміотерапію з тією користю, яку це передбачає.
У більшості випадків підозрюваний діагноз був поставлений педіатром первинної ланки через клінічне обстеження.
Листування: доктор Джулія Балагер Гілл.
Відділення дитячої онкології. Університетська лікарня Ла Фе.
Avda. Alfahuir, 41. i-10. 46019 Валенсія. Іспанія.
Електронна адреса: [email protected]
Отримано в серпні 2005 року.
Прийнято до друку в лютому 2006 року.