Менінгіт - це запалення мозкових оболонок, які покривають мозок. У спинномозковій рідині (лікворі) у хворих є численні лейкоцити (плеоцитоз). У дорослих> 5 лейкоцитів/мкл вважається великим числом.
Бактеріальний або вірусний менінгіт підтверджується виявленням збудника інфекції в лікворі. Бактеріальний менінгіт також можна запідозрити за симптомами менінгізму та виявлення бактеріємії.
| Причини |
Найпоширенішими причинами менінгіту у імунокомпетентних дорослих у Сполученому Королівстві (Великобританія) є віруси та бактерії.
вірус вони є причинними приблизно в половині випадків. Ентеровірус найчастіший; за частотою слідують віруси простого герпесу та вітряної віспи. Стрептококова пневмонія та Neisseria meningitidis є найбільш поширеними бактеріями, і між ними відповідає приблизно 25% випадків.
Інші причини, такі як Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis та грибки (криптококи), зустрічаються рідше і серед усіх представляють> Поперекову пункцію
Поперековий прокол - ключове дослідження. Дозволяє швидко підтвердити менінгіт та тип збудника. Зразки ліквору повинні бути дуже малим об’ємом, оскільки не менше 10 мл можна витягнути без проблем.
> Кількість клітин у CSF
CSF залишається одним із найшвидших та найбільш інформативних тестів. плеоцитоз вказує на запалення мозкових оболонок, і найпоширенішою причиною цього є інфекція.
Згідно з повідомленням Ван де Біка та його колег, більше 90% у дорослих з бактеріальним менінгітом кількість лейкоцитів> 100 клітин/мкл.
За відсутності плеоцитозу діагноз менінгіту набагато рідше, але не слід повністю виключати його. Приблизно 1–2% пацієнтів з бактеріальним менінгітом мають нормальний рівень лейкоцитів у лікворі.
Виявлення патогенних мікроорганізмів та відсутність плеоцитозу частіше спостерігаються у діти, люди з імунними компромісами, ті, хто отримував попередню антибіотикотерапію або мікобактеріальну інфекцію туберкульозу.
> Формула лейкоцитів у лікворі
лейкоцитна формула в лікворі допомагає передбачити, який тип мікроорганізму є збудником інфекції.
Переважання лімфоцити передбачає вірусну інфекцію, тоді як переважання нейтрофіли припускає бактеріальну інфекцію. Є кілька винятків із цього загального правила, включаючи переважання нейтрофілів у лікворі, що спостерігається при туберкульозному менінгіті.
> Біохімія ліквору
глюкоза у лікворі це приблизно дві третини концентрації в крові. Зазвичай вона нижча при бактеріальному та туберкульозному менінгіті.
Оскільки глюкоза ліквору залежить від рівня глюкози в плазмі крові, дуже важливо вимірювати рівень глюкози в крові при виконанні ЛП, щоб отримати точне співвідношення глюкоза КСР: глюкоза в крові. Індекс> Параметри LCR
Параметри СМЖ були об’єднані для формування інструментів, які допомагають діагностувати бактеріальний менінгіт. Один із цих засобів точно відрізнив бактеріальний від вірусного менінгіту у двох популяціях дорослих пацієнтів, використовуючи ретроспективні дані.
Ці інструменти клінічного прогнозування, використовуючи ліквор, лабораторні та клінічні параметри, були також дуже точними при ретроспективному тестуванні у великих педіатричних популяціях. Інструменти не були перевірені у дорослому віці у Великобританії.
| Виявлення збудників |
> Мікроскопія ліквору з плямою Грама
Мікроскопія ліквору з плямою Грама (або кислотостійкою плямою при М туберкульозі) дозволяє швидко виявити бактерії. Його чутливість становить 50% - 99%. Виявлення, особливо для М туберкульозу, збільшується з отриманням більше 10 мл ліквору та подальшої цитоцентрифуги.
> Культура СМЖ
Культура ліквору вважається золотим стандартом для діагностики бактеріального менінгіту. Це діагностика у 70–85% випадків, коли антибіотики не отримували. Їх чутливість зменшується на 20%, коли пацієнт їх вже отримав.
СМЖ можна стерилізувати через 2–4 години після введення антибіотиків для менінгококів та пневмококів відповідно. PL слід проводити якомога швидше, щоб максимально виявити бактерії.
> Полімеразна ланцюгова реакція в лікворі
Ланцюгова реакція полімерази (ПЛР) у лікворі, використовуючи специфічні послідовності нуклеїнових кислот для мікроорганізмів, може виявляти бактерії та віруси з великою чутливістю. ПЛР є золотим стандартом для діагностики вірусного менінгіту, і на нього все частіше покладаються при бактеріальному менінгіті.
Це дуже багато чутливіший за врожай при інвазивному менінгококовому захворюванні. CRP CRF є особливо цінним у пацієнтів, які отримували антибіотики до LP. ПЛР для 16S рибосомної РНК (присутній майже у всіх бактерій) дозволяє широко відслідковувати бактерії, але має нижчу чутливість, ніж ПЛР, специфічну для патогенних мікроорганізмів.
> Аналізи крові
Ви завжди повинні отримати посів крові після прийому пацієнта, що буде корисно, коли лікування антибіотиками було розпочато до ЛП. Посіви крові позитивні в 50–80% випадків бактеріального менінгіту.
ПЛР у крові дуже важлива, тим більше, що вона виявляє бактерії через кілька днів після початку прийому антибіотиків. Підтвердження при менінгококовій хворобі значно збільшується. Незважаючи на ці дослідження, у багатьох пацієнтів причина їх менінгіту не встановлена.
Маркери крові, такі як прокальцитонін і С-реактивний білок (СРБ), може допомогти відрізнити бактеріальний та вірусний менінгіт у дорослих і може бути використаний для керівництва лікуванням, якщо етіологія не виявлена.
> Тампони
Мазки з глотки, носоглотки та прямої кишки корисні для виявлення ентеровірусу, якщо ПЛР ліквору є негативною.
| Візуалізація досліджень мозку |
Дослідження зображень мозку вони не є обов’язковими для лікування менінгіту, а також не потрібно перед PL.
Необхідно провести екстрену КТ, якщо спостерігаються клінічні ознаки зміщення головного мозку, такі як вогнищеві неврологічні ознаки та знижений бал за шкалою коми Глазго.
Рекомендації Великобританії щодо менінгіту 2016 року рекомендують проводити ЛП без попередніх досліджень нейровізуалізації, якщо шкала коми Глазго> 12. Пацієнтів з балом ≤12 слід розглядати для інтенсивної терапії, обстежувати на предмет інтубації та нейровізуалізації.
При застосуванні контрасту посилення мозкових оболонок можна виявити при менінгіті. Якщо спостерігається зміщення головного мозку, втручання відділення інтенсивної терапії та нейрохірургічної команди має важливе значення. р
| Лікування |
Якщо у пацієнта є ознаки розладу дихання або кровообігу (наприклад, при супутньому сепсисі), початкове лікування повинно бути зосереджене на стабілізації цих систем.
Усі пацієнти повинні бути переглянуті фахівцем у перші години їх госпіталізації. Шкала коми в Глазго повинна реєструватися через її прогностичну цінність і дозволяти контролювати зміни. Слід також зафіксувати наявність висипу та застосування антибіотиків до прийому пацієнта.
Якщо пацієнт приходить до кабінету із сепсисом, його слід лікувати відповідно до рекомендацій щодо сепсису. Якщо інфекційним вогнищем сепсису є менінгіт, антибіотикотерапія повинна дотримуватися рекомендацій щодо менінгіту. Наприклад, піперацилін/тазобактам не рекомендується застосовувати при сепсисі, вторинному до менінгіту, через слабке проникнення через гематоенцефалічний бар’єр.
Недавнє дослідження не показало переваг антибіотиків до госпіталізації при сепсисі. Попередні дослідження менінгіту були безрезультатними, тобто це питання незрозуміле. Лікування інших аспектів сепсису, таких як кровообіг, повинно дотримуватися рекомендацій щодо сепсису.
Лікування бактеріального менінгіту - це антибіотики, з кортикостероїдами або без них.
Вибір антибіотиків - це триетапний процес: початкове емпіричне рішення, засноване на клінічній підозрі, переоцінка після результатів мікроскопії та інша оцінка при надходженні результатів культури або ПЛР (див. Рамку).
При підозрі на бактеріальний менінгіт почніть з дексаметазон незадовго до або одночасно з антибіотиками у дозі 10 мг внутрішньовенно (в/в) кожні 6 годин.
Дексаметазон можна розпочинати до 12 годин після початку антибіотикотерапії, хоча вплив цього на смертність не вивчався. Якщо ймовірний пневмококовий менінгіт, дексаметазон слід продовжувати протягом 4 днів. При підозрі на туберкульозний менінгіт слід вводити дексаметазон відповідно до рекомендацій.
Специфічного лікування вірусного менінгіту не існує. Лікування за допомогою ацикловір Це корисно лише при герпетичному енцефаліті, але не при менінгіті. Застосування ацикловіру слід розглядати лише у разі наявності у пацієнта симптомів енцефаліту, таких як зміна свідомості, вогнищеві неврологічні ознаки, запалення паренхіми мозку в області скроневої частки під час візуалізаційних досліджень.
| Прогноз |
смертність це майже виключно для бактеріального менінгіту. Це до 57% при менінгококовому сепсисі, 30% при пневмококовому менінгіті та 7% при менінгококовому менінгіті без сепсису. Наслідки поширені при бактеріальному менінгіті.
Дослідження Ван Де Біка повідомляло про вогнищевий неврологічний дефіцит у 50% випадків, найчастіше - втрата слуху (14%). Крім того, 14% випадків страждають від помірної та важкої інвалідності після виписки.
Мало досліджень аналізували наслідки менінгіту. З досвіду авторів цієї статті, пацієнти з вірусним менінгітом можуть страждати від когнітивних та психологічних наслідків.
Третина пацієнтів страждає від головного болю. Пацієнтам слід проконсультуватися з нейропсихологічними службами, які можуть допомогти виявити незначні зміни та полегшити функціональне відновлення.
| Завершення |
У багатьох пацієнтів з менінгітом, у яких є плеоцитоз ліквору, збудник ніколи не ідентифікується. Лікарі повинні бути пильними і негайно лікувати підозру на бактеріальний менінгіт. Оскільки віруси є найпоширенішою причиною менінгіту, швидка діагностика за допомогою ПЛР може обмежити непотрібну антибіотикотерапію та пришвидшити виділення.
Кадр Трє етапи лікування антибіотиками при підозрі на гнійний менінгіт
| Крок 1. Підозра на гнійний бактеріальний менінгіт (Стрептококова пневмонія або менінгітиди Neisseria) |
| до. Цефтріаксон 2 г в/в кожні 12 годин (або цефотаксим 2 г в/в кожні 6 годин) b. Пацієнтам із імовірним менінгококовим сепсисом, які не лікуються цефтріаксоном, вводять разову дозу ципрофлоксацину 500 мг перорально (щоб вони не були носіями) c. У пацієнтів із ризиком розвитку Listeria monocytogenes (з ослабленим імунітетом або пацієнти літнього віку b) розгляньте можливість додавання ампіциліну/амоксициліну (етап 2IIIb). |
| Крок 2. Переоцініть після плями за Грамом |
| Я. Грампозитивні диплококи - ймовірно, Streptococcus pneumoniae |
| до. Продовжуйте, як на кроці 1а (емпіричне лікування) b. Якщо пацієнт перебував у країні із підозрою на резистентність до пеніциліну, додайте ванкоміцин 15–20 мг/кг внутрішньовенно внутрішньовенно кожні 12 годин, поки не з’являться дані про резистентність. Або додайте рифампіцин 600 мг в/в (або всередину) кожні 12 годин. Рифампіцин слід застосовувати замість ванкоміцину при нирковій недостатності |
| II. Грамнегативні диплококи - ймовірно, Neisseria meningitidis |
| до. Продовжуйте, як у кроці 1а |
| III. Грампозитивні бацили - наводить на думку про Listeria monocytogenes |
| до. Продовжуйте, як у кроці 1а b. Додайте ампіцилін/амоксицилін 2 г в/в кожні 4 години |
| IV. Грамнегативні палички - сугестивні щодо Enterobacteriaceae |
| до. Продовжуйте, як у кроці 1а b. Зверніться за порадою до фахівця щодо місцевої протимікробної стійкості c. Якщо існує підозра на стійкість до бета-лактамів розширеного спектру, переходьте на меропенем 2 г внутрішньовенно кожні 8 годин |
| Крок 3. Повторно оцініть час отримання результатів культури та ПЛР |
| Я. Streptococcus pneumoniae підтверджено |
| до. Якщо ви чутливі до пеніциліну (MIC ≤ 0,06 мг/л). Продовжуйте, як на кроці 1а (або перейдіть на бензилпеніцилін 2,4 г в/в кожні 4 години) b. Якщо він стійкий до пеніциліну (MIC> 0,06), але чутливий до цефалоспорину. Продовжуйте, як у кроці 1а. c. Якщо ви стійкі до пеніциліну та цефалоспорину Додайте ванкоміцину 15–20 мг/кг внутрішньовенно внутрішньовенно кожні 12 годин та рифампіцину 600 мг внутрішньовенно/перорально кожні 12 годин d. Якщо чутливість мікроорганізму до антибіотиків невідома. Продовжуйте, як на кроці 2i (як для грампозитивних диплококів) і. У пацієнтів, які одужають на 10 день, лікування слід припинити. Якщо ні, лікуйте протягом 14 днів F. У всіх випадках стійкості до пеніциліну або цефалоспорину лікувати протягом 14 днів |
| II. Neisseria meningitidis |
| до. Продовжуйте, як на кроці 1а (або перейдіть на бензилпеніцилін 2,4 г в/в кожні 4 години b. У пацієнтів, які одужають на 5 день, лікування можна припинити |
| III. Listeria monocytogenes |
| до. Переходьте на ампіцилін/амоксицилін 2 г в/в кожні 4 години b. Або дайте котримоксазол 10–20 мг/кг у чотири прийоми (із триметопримовим компонентом) пацієнтам з анафілаксією в анамнезі до бета-лактамів. c. Лікуйте щонайменше 21 день |
| IV. Hemophilus influenzae |
| до. Продовжуйте крок 1а b. Лікуйте 10 днів |
| V. Enterobacteriaceae |
| до. Продовжуйте, як у кроці 2 iv (для грамнегативних стрижнів) b. Лікуйте 21 день |
Якщо у пацієнта в анамнезі є анафілаксія до цефалоспоринів або пеніциліну:
• Він пройшов 1-й. Почніть левоміцетин 25 мг/кг в/в кожні 6 годин
• Він пройшов 1 С. Додайте котримоксазол 10–20 мг/кг (триметопримового компонента) у чотири прийоми. 1
• Наглядові дослідження показують, що інвазивна лістерія або Listeria meningitris рідко трапляється у імунокомпетентних дорослих людей віком до 60 років. Однак рекомендації щодо менінгіту рекомендують лікувати лістерію у дорослих старше 50 років.
Короткий зміст та об'єктивний коментар: д-р Рікардо Феррейра
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут