Експертна медична стаття.

В даний час існує три основні методи лікування дифузного токсичного зоба: медикаментозна терапія, хірургічне втручання: проміжна резекція щитовидної залози та лікування радіоактивним йодом. Усі доступні методи терапії дифузного токсичного зоба призводять до зниження підвищеного рівня циркулюючих гормонів щитовидної залози до нормальних показників. Кожен із цих методів має свої показання та протипоказання і повинен визначатися для окремих пацієнтів. Вибір методу залежить від тяжкості захворювання, розміру щитовидної залози, віку пацієнтів, супутніх захворювань.

токсичного

Фармакологічне лікування дифузного токсичного зоба

В даний час терапевтичне застосування препаратів йоду суворо обмежено. У пацієнтів з дифузним токсичним зобом (хвороба Грейвса), що виникає в результаті тривалої терапії цими лікарськими речовинами, щитовидна залоза збільшується і ущільнюється за відсутності адекватної компенсації тиреотоксикозу. Ефект препарату є тимчасовим, часто спостерігається поступове повернення симптомів тиреотоксикозу з розвитком тугоплавкості до йоду та антитиреоїдних препаратів. Застосування першого не впливає на рівень активності крові пацієнтів з дифузним токсичним зобом. Препарати йоду рідко можна використовувати як самостійний метод лікування у рідкісних випадках.

Дифузний токсичний зоб є медичним показанням для штучного переривання вагітності терміном до 12 тижнів. В даний час, коли поєднуються вагітність та легкий та середньо важкий дифузний токсичний зоб та невелике збільшення щитовидної залози, призначаються антитиреоїдні препарати. При більш важкому тиреотоксикозі пацієнтів направляють на хірургічне лікування. Під час вагітності дозу тиреостатичних препаратів слід зменшити до мінімуму (не більше 20 мг/добу). Тиреостетики (крім пропіціли) протипоказані в період лактації. Додавання препаратів щитовидної залози до тиреостатичних препаратів під час вагітності протипоказано, оскільки антитиреоїдні речовини, на відміну від тироксину, проходять через плаценту. Тому для досягнення еутиреоїдного стану матері необхідно збільшити дозування Мерказолілу, що є небажаним для плода.

Антитиреоїдні препарати, що використовуються для лікування дифузного токсичного зоба, включають перхлорат калію, який блокує проникнення йоду в щитовидну залозу. Дози перхлорату калію підбирають залежно від захоплення щитовидною залозою 131 I. При легких формах призначають 0,5-0,75 г/добу, при формах середньої тяжкості - 1-1,5 г/добу. Застосування перхлорату калію іноді викликає диспепсію та шкірні алергічні реакції. Рідкісні ускладнення, пов’язані із застосуванням цього препарату, включають апластичну анемію та агранулоцитоз. Тому обов’язковою умовою його використання є систематичний моніторинг зображення периферичної крові.

В якості самостійної терапії тиреотоксикозу легкого та середнього ступеня тяжкості в деяких випадках застосовують карбонат літію. Існує два можливі шляхи впливу літію на функцію щитовидної залози: пряме пригнічення синтезу гормонів у залозі та вплив на периферичний метаболізм тиронінів. Карбонат літію в таблетках по 300 мг призначають із розрахунку 900-1500 мг/добу залежно від тяжкості симптомів. У цьому випадку ефективна терапевтична концентрація іонів літію в крові становить 0,4-0,8 мекв/л, що рідко призводить до небажаних побічних реакцій.

При лікуванні дифузного токсичного зоба широко застосовуються кортикостероїди. Позитивний ефект кортикостероїдів викликав компенсовану відносну надниркову недостатність при дифузному токсичному зобі, вплив на метаболізм гормонів щитовидної залози (тироксин під дією глюкокортикоїдів, перетворених у R T 3), а також імунодепресивні ефекти. Для компенсації надниркової недостатності залежно від тяжкості його застосування у фізіологічних дозах преднізолону - 10-15 мг/добу. У більш важких випадках рекомендується парентеральне введення глюкокортикоїдів: 50-75 мг гідрокортизону, внутрішньом’язово або внутрішньовенно.

Лікування проводять спільно ендокринна офтальмопатія ендокринолог та офтальмолог з вираженістю активності захворювання та імуно-запального процесу, наявністю клінічних ознак розладів щитовидної залози. Неодмінною умовою успішного лікування офтальмопатії при дифузному токсичному зобі (хвороба Грейвса) є досягнення еутиреоїдного стану. Патогенетичним методом лікування ЕОК є лікування глюкокортикоїдами, які мають імунодепресивну, протизапальну та протинабрякову дію. Добова доза 40-80 мг преднізолону з поступовим зменшенням через 2-3 тижні та повним скасуванням через 3-4 місяці. Ретробульбарне введення преднізолону є недоцільним щодо утворення рубцевої тканини в області ретробульбари, що ускладнює вихід крові та лімфи. Крім того, вплив HA на EOC пов'язаний з його системною дією, а не локально.

У літературі є суперечливі дані щодо ефективності лікування екзофтальму та міопатії імунодепресантами (циклофосфамідом, циклоспорином, азатіаприном). Однак ці препарати мають велику кількість побічних ефектів, на сьогодні немає переконливих доказів їх ефективності. У цьому сенсі їх не слід рекомендувати для широкого застосування.

Одним з можливих посередників патологічного процесу на орбітах є інсуліноподібний фактор росту I, для якого пропонується аналог октреотиду соматостатину тривалої дії як лікування офтальмопатії. Октреотид, який пригнічує секрецію гормону росту, знижує активність інсуліноподібного фактора росту I та пригнічує його дію на периферії.

При стероїдорезистентних формах офтальмопатії проводиться плазмаферез або гемосорбція. Плазмаферез: Вибіркове виведення плазми з організму з подальшим заміщенням свіжозамороженої донорської плазми. Гемосорбція має широкий спектр дії: імунорегуляторну, дезінтоксикаційну, підвищує чутливість клітин до глюкокортикоїдів. Як правило, гемосорбція поєднується зі стероїдною терапією. Курс лікування складається з 2-3 сеансів з інтервалом в 1 тиждень.

При важких формах очних захворювань, що проявляються вираженим екзофтальмом, набряком і почервонінням кон’юнктиви, обмеженням очей, ослабленням конвергенції, появою подвійного зору, виражає біль в очах, дистанційну променеву терапію проводять в області очниці з прямими та бічними полями переднього сегмента очей. Променева терапія має антипроліферативну, протизапальну дію, що призводить до зниження продукції цитокінів та секреторної активності фібробластів. Відзначена ефективність і безпека низькодозової променевої терапії (16-20 Гр на курс щодня або через день у дозі 75-200 F). Найкращий терапевтичний ефект спостерігається при поєднанні променевої терапії з глюкокортикоїдами. Ефективність рентгенотерапії слід оцінювати протягом 2 місяців після закінчення лікування.

Хірургічне лікування офтальмопатії проводиться в стадії фіброзу. Існує 3 категорії хірургічних втручань:

  1. Операція на повіках у зв’язку з ураженням рогівки;
  2. Правильні операції на окорухових м’язах при диплопії;
  3. Декомпресія орбіти.

Лікування тиреотоксичного кризу головним чином спрямоване на зниження рівня гормонів щитовидної залози в крові, лікування недостатності надниркових залоз, запобігання та боротьбу з дегідратацією, усунення серцево-судинних та нервово-вегетативних розладів. З розвитком тиреотоксичних реакцій у вигляді лихоманки, збудження, тахікардії необхідно починати заходи щодо усунення загрозливих симптомів.

Хворі збільшують дози тиреостатичних препаратів, призначають кортикостероїди. Коли розвивається напад, вводьте внутрішньовенно 1% розчин Люголя (замінюючи йодид калію йодидом натрію).

Для купірування симптомів гіпокортицизму застосовують великі дози кортикостероїдів (гідрокортизон 400-600 мг/добу, преднізолон 200-300 мг), препарати Докса. Добова доза гідрокортизону визначається тяжкістю стану пацієнта і, за необхідності, може бути збільшена.

Бета-адреноблокатори застосовуються для зменшення гемодинамічних розладів та проявів симпатико-надниркової гіперреактивності. Пропранолол або індерал вводять внутрішньовенно: 1-5 мг 0,1% розчину, але не більше 10 мг протягом 1 дня. Потім вони переходять на пероральні ліки (обзидан, анаприлін). Бета-адреноблокатори слід застосовувати з обережністю, під контролем частоти серцевих скорочень та артеріального тиску, слід поступово скасовувати.

Барбітурати та седативні засоби зменшують симптоми нервового збудження. Необхідно вжити заходів проти виникнення серцевої недостатності. Показано введення зволоженого кисню. Бореться з дегідратацією та гіпертермією. При приєднанні інфекції призначають антибіотики широкого спектру дії.

Повідомлялося, що плазмаферез застосовувався для лікування пацієнтів з тиреотоксичним кризом як метод, який дозволяє йому швидко виводити велику кількість гормонів щитовидної залози та імуноглобулінів, що циркулюють у крові.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Хірургічне лікування дифузного токсичного зоба

Показаннями до хірургічного лікування хвороби Грейвса є великі розміри зоба, удари або зміщення трахеї, стравоходу та великих судин, задньогрудний зоб, важкий тиреотоксикоз, ускладнений фібриляцією передсердь, відсутність стабільної компенсації на тлі медикаментозної терапії та схильність до рецидивів, тиреотоксична непереносимість лікарських засобів.

Пацієнтів направляють на хірургічне лікування після попередньої підготовки тиреотоксичних препаратів у поєднанні з кортикостероїдами та бета-блокаторами. Коли з’являються алергічні реакції та непереносимість Мерказолілу, проводять необхідну передопераційну підготовку з великими дозами кортикостероїдів та бета-блокаторів. Основними клінічними показниками підготовки пацієнта до операції є стан, близький до еутиреозу, зниження тахікардії, нормалізація артеріального тиску, збільшення маси тіла, нормалізація психоемоційного стану.

При дифузному токсичному зобі проводиться субтотальна субфасціальна резекція щитовидної залози за методикою О. Ніколаєва. Складна патогенетично виправдана передопераційна підготовка, спостереження за всіма деталями оперативного втручання гарантують сприятливий перебіг післяопераційного періоду та хороший результат операції.

Терапевтичне застосування 131 I

Застосування радіоактивного 131 I в медичних цілях отримало широке визнання як у вітчизняній, так і зарубіжній медичній практиці.

Показання до терапії 131 I: лікування слід проводити у віці не менше 40 років; важка серцева недостатність у пацієнтів, у яких хірургічне лікування є ризикованим; поєднання дифузного токсичного зоба (хвороба Грейвса) з туберкульозом, важкою гіпертензією, інфарктом міокарда, нервово-психічними розладами, геморагічним синдромом; рецидив тиреотоксикозу після субтотальної тиреоїдектомії, категорична відмова пацієнта через хірургічне втручання на залозі.

Протипоказання до лікування 131 I: вагітність, лактація, діти, молодь та молодь; більший ступінь збільшення щитовидної залози або лускате розташування зоба; захворювання крові, нирок та виразкова хвороба.

Попередня підготовка в лікарні включає проведення заходів проти серцево-судинної недостатності, лейкопенії та нервової збудливості. У період лікування, пов’язаного з підвищеним надходженням гормонів у кров, необхідно призначати препарати для підвищеної чутливості за кілька днів до і протягом 2-4 тижнів після введення препарату I. Однак ця комбінація форми Natural, певною мірою, зменшує терапевтичний ефект 131 I, але не проявляє виражених побічних ефектів. Тому Л. Г. Алексєєв та його співробітники, застосовуючи комбіноване лікування, відзначали гіпотиреоз лише у 0,5-2,1% пацієнтів, тоді як при введенні лише 131 І відсоток гіпотиреозу збільшився до 7,4%.

На додаток до цієї комбінації можна поєднувати 131 I з бета-блокаторами, які, як відомо, впливають на багато симптомів тиреотоксикозу. У раціональній підготовці пацієнтів до лікування 131 я надаю значне значення вітамінній терапії, особливо використанню комплексу вітамінів групи В та аскорбінової кислоти.

При виборі терапевтичної дози важлива важкість захворювання. Отже, за нашими даними, середня доза у хворих на балістичну хворобу з помірним гіпертиреозом становила від 4 до 7,33 мКі, а у важких пацієнтів - 11,38 мКі. Не менш важливою є маса залози, яка визначається методом сканування. Визначену роль у підборі дози відіграють діагностичні показники 131 I в залізі. Зазначається, що чим вони вищі, тим вище дози слід застосовувати. При їх обчисленні враховується ефективний період напіввиведення. Це значно прискорюється у важкохворих пацієнтів з тиреотоксикозом. Для правильного підбору дози також слід враховувати вік пацієнтів. Відомо, що чутливість залози до радіації у людей похилого віку зростає. Щодо різноманітності причин, що впливають на вибір терапевтичної дози, пропонується кілька формул для полегшення цього завдання.

Не менш важливим є спосіб застосування. Деякі люди вважають, що всю дозу можна ввести один раз, інші - дробові - через 5-6 днів і, нарешті, незначно більше. Прихильники першого методу вважають, що вживання 131 I може швидко усунути гіпертиреоз і виключити можливість розвитку резистентності щитовидної залози 131 I. Прихильники дробового та дробового розширених методів стверджують, що таке введення враховує індивідуальні особливості організму і, отже, може запобігати розвитку гіпотиреозу. Інтервал між першим і другим курсами - 2-3 місяці - дозволяє відновити функцію кісткового мозку та інших органів після початкової дози опромінення йодом і запобігти швидкому руйнуванню щитовидної залози і максимальному затопленню організму з гормонами щитовидної залози. Для запобігання гіпотиреозу найкраще вводити препарат дробово. Крім того, пацієнти з важким тиреотоксикозом також рекомендують курси препаратів, призначених для профілактики та інших ускладнень (тиреотоксичний криз, хронічний гепатит тощо. П.).

У пацієнтів з помірним перебігом захворювання це може бути обмежено одноразовим введенням 131 І. Повторний прийом найкраще робити через 2-3 місяці. Значення повторної дози також має практичне значення. Його слід збільшити на 25-50% порівняно з початковим при дробовому введенні та зменшити вдвічі за одну дозу.

При розрахунку терапевтичної дози, за нашими даними, на 1 г маси щитовидної залози у хворих з помірним над гіпертиреозом слід вводити її 60-70 мКі, тоді як молодим людям до важких і 100 мКі, в тому, що розрахунок початкової дози для всіх форм захворювання не повинен перевищувати 4-8 мкКі. Результати лікування впливають через 2-3 тижні: пітливість, зниження тахікардії, зниження температури, втрата ваги. Через 2-3 місяці серцебиття і слабкість повністю зникають і працездатність відновлюється. Повна ремісія після лікування настає у 90-95% випадків. Рецидив тиреотоксикозу можливий не більш як у 2-5% випадків. Часто зустрічається у пацієнтів зі змішаним зобом, а при ДТЗ не більше 1% пацієнтів.

Критерієм для оцінки терапевтичного ефекту є функціональний стан I щитовидної залози, що визначається вмістом тироксину, трийодтироніну, тиреотропного гормону, тесту тиреодіоліберіном з або включенням в щитовидну залозу 99mTc.

Наступні ускладнення після лікування можуть виникнути вже в перші години після введення 131 I (головний біль, серцебиття, відчуття жару по всьому тілу, запаморочення, діарея та біль у всьому тілі). Вони тривають недовго і не залишають наслідків. Пізні ускладнення виникають між 5-м та 6-м днем ​​і характеризуються більш вираженими симптомами: початок або посилення серцево-судинної недостатності, біль у суглобах та набряк. Може спостерігатися незначне збільшення об’єму шиї, почервоніння щитовидної залози і біль - починається так званий асептичний тиреоїдит, який зустрічається в 2-6% випадків. У вас також може розвинутися жовтяниця, що свідчить про токсичний гепатит. Найважчим ускладненням є тиреотоксичний криз, але спостерігається не більше 0,88%. Одне з частих ускладнень - гіпотиреоз, який спостерігається в 1-10% випадків.

Е. Ерікссон та ін. Він вважає, що лікування цього ускладнення замісною терапією, тироксином, слід розпочати, якщо рівень ТТГ у крові подвоїться незалежно від клінічних проявів. Постійний гіпотиреоз може розвинутися при застосуванні великих і малих доз.