Доктори Хорхе Куенка Еспіеррес та Хосе Антоніо Гарсія-Ерсе
Послуги з ортопедичної хірургії та травматології та гематології та гемотерапії лікарні Universitario Miguel Servet. Сарагоса

післяопераційної

До дуже короткого часу тому значення не надавалося
до періопераційної анемії за більшістю спеціальностей.
Нещодавно було опубліковано низку робіт у різних
операції, особливо планові - (1)
- хоча і в деяких гострих операціях (головним чином
при остеопоротичних переломах стегна - (два)
-
(3) - де продемонстрована роль гемоглобіну
(Hb) до операції як незалежний прогностичний фактор ризику отримання
алогенне переливання крові (TSA).

Діагностика, профілактика, лікування та лікування є
обговорено та викладено в іншому розділі цих оглядів
монографії. Однак ми прокоментуємо деякі твори, які дякують
для лікування передопераційної та/або негайної післяопераційної анемії,
отримано поліпшення гематологічних показників
пацієнтів, які отримували лікування протягом тижнів після операції.

З іншого боку, це було до дуже короткого часу, що
аналізувати можливу роль післяопераційного рівня гемоглобіну, ні
лише як предиктор пізнього трансфузійного ризику, але
що також було пов'язано як провісник здатності до
амбулаторія та самостійність після ортопедичної операції
або як предиктор ризику госпіталізації в лікарні (Halm 2003, Lawrence
2003). TSA ці ризики не змінює. Ми також проаналізуємо
деякі з цих робіт ми будемо просувати інші, які аналізують можливе
користь лікування такої післяопераційної анемії фармакологічними заходами,
переважно пероральна або ендовенозна терапія залізом, пов’язана чи ні
введення еритропоетину.

Так само останніми роками виходить серія
контрольованих рандомізованих досліджень, деякі подвійні сліпі, де
були проаналізовані протягом змінного післяопераційного періоду (між
Від 2 до 6 тижнів) звичайне лікування, але не підтверджене доказами
учений за різними хірургічними спеціальностями:
"Пероральна терапія залізом післяопераційної анемії". В усьому
ці опубліковані роботи, де лікування було порівняно
з пероральним залізом порівняно з плацебо при лікуванні післяопераційної анемії
жодної користі від такої рутинної практики не виявлено.
(4)
- (5)
- (6)

Хоча основну частину цього огляду становить лікування анемії
післяопераційні в плановій ортопедичній хірургії та в
травму, ми також проаналізуємо серію останніх
працює за різними спеціальностями, де
ефективність та безпека феротерапії внутрішньовенним залізом (залізо
сахароза або сахароза), разом із введенням еритропоетину чи ні
рекомбінантний. Більшість з них були проведені в хірургії
акушерсько-гінекологічні з хорошими результатами, хоча
було опубліковано декілька робіт невеликого розміру,
дуже критикується на методологічному рівні та в інтерпретації
З результатів. Ми також їх обговоримо. Нарешті, ми прокоментуємо наш досвід, подібний до недавнього
опублікований доктором Бісбе про введення залізної сахарози
амбулаторно, але не лише при ефективному лікуванні
передопераційної анемії, а також післяопераційної анемії
амбулаторно, з хорошими результатами та великою безпекою
(представлено на останньому засіданні GIEMSA-AWGE
в Барселоні).

Велика ортопедична хірургія представляє значну втрату
кров у безпосередньому післяопераційному періоді, яка може бути тільки
бути відновленим шляхом алогенного переливання крові
(TSA) у більшості випадків або переливання крові
аутологічний (TSAT) у двох його варіантах, післяопераційне відновлення
аутологічний аналіз крові (RPSA) або в рамках програми самодонорства
(PAD).

Післяопераційна анемія, спричинена хірургічною агресією
слід додати анемію, яку раніше мав пацієнт
до операції, мотивованої хронічною крововтратою,
вторинне відносно антитромбоцитарних або пероральних антикоагулянтів, недоїдання,
хронічні запальні захворювання,…; і той, що відбувається
при переломах кульшового суглоба через саме подрібнення перелому
або за його внутрішньо або позасуглобовим характером.
При травматологічній хірургії введення TSA
це метод, який використовується для швидкого та ефективного відновлення
рівні гемоглобіну (Hb) у пацієнтів, які перенесли операцію
для лікування перелому стегна (HR). Між 30-70%
цим пацієнтам проводять періопераційне переливання, щоб уникнути
негативні наслідки анемії.

Однак, хоча АСД є терапевтичним варіантом кожного
Коли він стає більш безпечним, він не позбавлений ризиків. TSA може
збільшити ризик післяопераційної інфекції, як було показано
на численних роботах, як у плановій ортопедичній хірургії
як при травматологічній хірургії. Наш досвід подібний.
Нещодавно мета-аналіз (Hill 2004, J Trauma) - (7)
- продемонстрував ці стосунки. З цієї причини різні
стратегії мінімізації впливу TSA (наприклад, PAD, RPSA,
введення еритропоетину або апротиніну тощо) з різними
ступінь успішності, всередині або без протоколів, із застосуванням або без застосування
обмежувальних критеріїв переливання крові, які ми прокоментуємо
більш обережно.

У повсякденній клінічній практиці ці стратегії іноді
недоступні або не можуть бути застосовані; але якщо є
два, які можна використовувати у більшості хірургічних пацієнтів:
застосування обмежувального критерію переливання
та періопераційна стимуляція еритропоезу шляхом
введення заліза, без еритропоетину (ЕРО). Ми будемо розвиватися
внутрішньовенна терапія залізом більш детально, і ми обговоримо деякі
нещодавно опубліковані роботи.

Як вже зазначалося, основна причина післяопераційної анемії
це сам хірургічний напад. Однак це потрібно пам’ятати
що еритропоез також зменшується або гальмується
у безпосередньому післяопераційному періоді цих хірургічних хворих,
як у важких хворих та політравмованих пацієнтів,
причини, які практично неможливо накласти на анемію
хронічні розлади (CTA). На класичній роботі Ван
Іперен та ін. (8)
- показали, що як незначна, так і велика хірургічна операція викликають
гіпосидеремічний стан, незважаючи на наявність адекватних відкладень
заліза.

Ступінь цієї перехідної форми АТС є відносною
з обсягом хірургічного втручання. У цій роботі було зроблено висновок
ніж пероральна терапія залізом у перші тижні після операції
було неефективним, якби запаси заліза до цього були нормальними
до втручання. В іншій пізнішій роботі ця сама група
продемонстрував, що при післяопераційній анемії, на відміну від CTA,
період напіввиведення еритроцитів не зменшується або скорочується
хірургічний запальний процес - (9).

Ми також знаємо, що у цих пацієнтів стан
функціональний дефіцит заліза (DFH), який зростає при лікуванні
з EPO, і це може стати органічним дефіцитом
залізо, що важко піддається корекції за допомогою терапії залізом
усний. Тому, враховуючи хороші результати, отримані при лікуванні
анемії хронічної ниркової недостатності (ХХН), можливо
дії при лікуванні анемії у цих пацієнтів
було б введенням внутрішньовенного заліза в якості терапії
ізольовані або в поєднанні з ЕРО.

З іншого боку, клітинна імунна відповідь також залежить від
наявність заліза та описані специфічні дефекти
в тому ж, навіть при прихованому дефіциті заліза, серед яких
включають зміни в розповсюдженні та функціональності
Т-лімфоцити та NK-клітини, а також зниження дихального вибуху
нейтрофілів. Крім того, загальновідомо, що багато
хірургічні та критичні пацієнти мають ВЧС і це
асоціюється з більшою тривалістю епізодів запальної реакції
системний, з більш тривалим перебуванням у реанімації та вищою смертністю.
Виправлення дефіциту заліза може їх змінити
зміни імунної та запальної реакції і, у зв'язку з цим,
Було описано, що у критично хворих пацієнтів з анемією адміністрація
IV заліза, окремо або в поєднанні з ЕРО, знижено
інтенсивність системної запальної реакції зменшилася
смертність.

Були опубліковані різні дослідження щодо лікування анемії
післяопераційний прийом орального заліза при великій ортопедичній хірургії,
з поганими результатами. Порівняно ці проспективні, рандомізовані дослідження
пероральна терапія залізом проти плацебо при ендопротезуванні колінного та кульшового суглобів,
дійшовши висновку, що відмінностей не виявлено
використання плацебо, а тому воно не було ефективним для корекції
середньострокова післяопераційна анемія. Ці результати були б
пояснюється попередніми роботами, що вивчають еритропоез в післяопераційному періоді
правда зараз.

У роботі Biesma та співавт. - (10)
- 46 пацієнтів, які перенесли ендопротезування кульшового суглоба, досліджували, контролювали
рівні гемоглобіну, параметри метаболізму заліза
і деякі детермінанти запалення (наприклад, IL6 та білок
C реактивний). Було помічено, що гемоглобін і метаболізм
залізо не нормалізується до рівнів, близьких до передопераційних
принаймні до 6 тижнів пізніше зі значною кореляцією
з рівнем IL6 та CRP. Автори дійшли висновку, що еритропоез
післяопераційний пов’язаний із запальним ефектом хірургічного втручання
на метаболізм заліза, що можна пояснити,
Незважаючи на незначне збільшення виробництва EPO, стійкість
анемія та відсутність ефекту від негайної пероральної терапії залізом після
Хірургія.

Робота Van Iperen CE та ін. - (одинадцять)
було проспективно вивчено у 31 здорового пацієнта, розділеного на
дві групи для порівняння ефекту від незначної хірургічної операції (n: 16) проти
до великої ортопедичної хірургії (n: 15). За ним спостерігали
рівні гемоглобіну та параметри запалення та
заліза ще до одного місяця після операції. Рівні
гемоглобіну зберігалося зниження через місяць, незважаючи на збільшення
рівня ЕРО та ретикулоцитів через зменшення рівнів
сидеремії, трансферину та його насичення та збільшення
стійких рівнів феритину на місяць. Ці зміни також
такі як пік рівнів IL6 та CRP, мають більшу величину в
пацієнти, які переносять велику операцію. Натомість концентрація
рецептор трансферину в сироватці крові лише підвищений
на 4 тижні великої хірургічної операції (с.5.
ІНТРАВЕНОВА ФЕРРОТЕРАПІЯ

Існує також недавня, але дефіцитна бібліографія використання
внутрішньовенного введення заліза разом з EPO для корекції
Періопераційна анемія в ортопедичній та травматологічній хірургії:

5.1 Перелом стегна

Ця дуже поширена патологія серед літнього населення
він споживає велику кількість медичних ресурсів та препаратів крові. Адміністрація
TSA у цього типу пацієнтів і пов'язана хірургічна операція
зі збільшенням кількості післяопераційних інфекцій. - (двадцять)
- (двадцять один)

У кількох попередніх роботах ми проаналізували можливі фактори ризику
переливання цієї травматичної хірургії, знахідка
лише передопераційний рівень гемоблогіну, як при переломах
підкапіталі стегна - (22)
- як при трохантерних переломах -
(2,3)

Пізніше, в огляді консервативних заходів у пацієнтів
постраждалих від травми кульшового суглоба, інші автори вдосконалили результати
дослідження, яке тривало - (24)
- хоча пізніше не публікувався, протоколу адміністрування
ЕПО альфа 150 МО/кг/щодня разом з одноразовим введенням
внутрішньовенного введення заліза (заліза декстран) у день прийому, будучи
добре переноситься цими літніми пацієнтами. Вони лише представили
дані від 4 пацієнтів, виявивши значне збільшення
ретикулоцити між першим і п’ятим днем. Автори дійшли висновку
що ця стратегія стимулювання еритропоезу разом з певними критеріями
обмежувальний (Hb 12 г/дл при вступі, що припускає, що ємність
сахарату заліза для стимулювання еритропоезу та підтримки Hb
післяопераційний показник вище 9 г/дл був обмежений. Крім того, в
у групи пацієнтів, які отримували в/в залізо, рівень захворюваності був меншим
післяопераційна інфекція та тенденція до зниження смертності
до 30 днів. - (29)

Подібні результати були отримані у пацієнтів з підкапітальним переломом
витіснених, оброблених 200 мг внутрішньовенного введення заліза сахарози (або
300 мг, якщо Hb менше 12 г/л), з меншою швидкістю трансфузії
(15% проти 36,8%), при меншому введеному обсязі переливання (0,26
проти 0,77 одиниць на пацієнта), нижча 30-денна смертність
(0 проти 19,3%), коротше перебування в лікарні після операції (11,9
проти 14,1 днів), і тенденція до зниження рівня зараження
післяопераційний (15% проти 33%). Знову ж таки, дані пацієнтів з
Hb 6.
КОМЕНТАРИ

Періопераційна анемія дуже поширена серед пацієнтів, які приймаються на лікування
в послугах ортопедичної хірургії та травматології.

Післяопераційна анемія в основному обумовлена ​​втратами
клітини крові, які виникають під час та після операції
і може посилюватися пригніченням індукованого еритропоезу
запаленням, яке спричиняє зменшення синтезу,
Випуск та дія EPO, а також стан
функціонального дефіциту заліза, який не піддається корекції
пероральне введення заліза.

З нашого досвіду, періопераційне введення заліза
сахарат в COT безпечний, оскільки ми не виявили наявності ефектів
несприятливий. Крім того, введення сахарату заліза,
з або без ЕРО, це може зменшити вимоги до трансфузії,
післяопераційна захворюваність та перебування в лікарні, а також
прискорити корекцію післяопераційної анемії у цих пацієнтів.

Хоча не вистачає перспективних рандомізованих досліджень, що оцінювали б
ми робимо висновок про роль внутрішньовенного заліза в періопераційному лікуванні
що є хорошою терапевтичною зброєю в трансфузійній медицині,
оскільки покращує передопераційний гемоглобін, зменшує потреби
переливання, внутрішньолікарняна інфекція, в деяких випадках навіть
перебування в лікарні і поліпшення швидше, анемія
післяопераційний.