Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

лікування

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому була головним акцентом уваги в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.

Індексується у:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Лапароскопічна хірургія суттєво змінила практику черевної хірургії. Незважаючи на те, що розширення цих методів у програмованій хірургії є дуже помітним, їх зростання у відділенні невідкладної допомоги було меншим, ніж очікувалося, хоча існує велика кількість літератури 1,2, яка продемонструвала переваги лапароскопічного підходу при невідкладних хірургічних станах.

Зміни в лікуванні виразки дванадцятипалої кишки з появою інгібіторів Н 2 та елімінацією хелікобактер пілорі різко зменшили цей стан та його ускладнення. Незважаючи на рідкість хірургічного втручання, на початку 1990-х років деякі автори виконували лапароскопічне відновлення перфорації дванадцятипалої кишки 3,4. Вони були описовими дослідженнями, мало випадків і не завжди були успішними, але вони відкрили шлях для подальшого розвитку цих процедур.

В даний час існує велика кількість літератури, яка демонструє, що лапароскопічне лікування перфорації дванадцятипалої кишки є технічно безпечним та відтворюваним, хоча воно не є повною мірою визнаним методом лікування.

У наших умовах опитування, опубліковане Іспанською асоціацією хірургів у 2004 р. 5, показало, що 41% наших хірургів вважали це ідеальним методом лікування, хоча воно проводилось набагато меншою кількістю.

Нещодавній метааналіз 6 на лапароскопічному шві перфорації дванадцятипалої кишки показує, що це безпечна та здійсненна техніка, яка дає переваги з точки зору менш післяопераційного болю та меншої захворюваності на хірургічну рану.

Метою даної роботи є аналіз результатів, отриманих при лікуванні перфорованої виразки дванадцятипалої кишки простим лапароскопічним швом.

Пацієнти та метод

З січня 2000 року по серпень 2006 року в нашому центрі послідовно лапароскопічно оперували 15 пацієнтів з перфорованою виразкою шлунково-кишкового тракту.

Діагноз перфорованої виразки шлунково-дванадцятипалої кишки базувався головним чином на анамнезі та клінічному обстеженні пацієнта, оцінюючи додаткові обстеження (рентген грудної клітки в положенні стоячи та бічний пролежень горизонтальним променем, рентген після введення внутрішньошлункового повітря через носогастральний зонд шукає пневмоперитонеум, а в деяких випадках комп’ютерну томографію черевної порожнини).

Критеріями включення у дослідження були: досвід хірургічної бригади в екстреній лапароскопічній хірургії, відсутність медико-анестезуючого засобу (АСК) або хірургічного протипоказання (пацієнт із надмезоколічним розрізом) для виконання лапароскопічної операції, стабільна гемодинамічна ситуація пацієнта та тривалість клініка не> 12 год.

Всім пацієнтам було повідомлено про можливість інших терапевтичних варіантів та підписано свою згоду.

Інтраопераційними критеріями для переходу на відкриту хірургічну операцію вважали виявлення перфоративної виразки, яка не розташована в юкстапілоровій ділянці та має розмір> 10 мм.

Перед втручанням пацієнтам вводили дозу антибіотикопрофілактики згідно лікарняного протоколу. У післяопераційному періоді терапевтичні дози вводили протягом 5 днів.

Лапароскопію виконували під загальним наркозом і пацієнта поміщали у положення «французький». У нашому центрі практикується відкрита лапароскопічна техніка шляхом розміщення троакара Хассона (оптичного) на рівні пупка за допомогою мінілапаротомії. Як тільки діагноз перфорації був підтверджений і виключаючи ймовірність того, що вона розташована в іншій області, троакар діаметром 5 мм був розміщений з правого боку, а троакар 10-12 мм з лівого боку, які були введені в надпупкову область, 15 -20 см від перфорації дванадцятипалої кишки.

Як перший терапевтичний жест перфорацію дванадцятипалої кишки зашили розсмоктуючим матеріалом 3/0 та епіплопластикою.

Відразу після цього всю черевну порожнину ретельно промили фізіологічним розчином, і втручання було завершено після закриття розрізів робочих троакарів.

На розсуд хірургічної бригади у правому верхньому тім’янистому відділі залишився дренаж.

За винятком пацієнтів із підозрою на прийом нестероїдних протизапальних препаратів як причини перфорації, потрійну елімінаційну терапію H. pylori розпочали, як тільки пацієнт переніс пероральну дієту.

Середній вік групи становить 44,6 ± 15,5 (діапазон, 18-75) років; 10 чоловіків та 5 жінок; 14 пацієнтів були класифіковані як ASA I-II, а 5 пацієнтів мали виразку дванадцятипалої кишки в анамнезі. Лише у одного пацієнта клініка перфорації тривала> 12 год. Хірургічний час становив 70,5 ± 9,6 хв.

Відкрито хірургічне втручання було здійснено 2 (13,3%). Один з них був пов’язаний з перфорацією в першій частині дванадцятипалої кишки, подалі від юкстапілоричної області, тоді як інший випадок - через труднощі з ідентифікацією перфорації.

Виявлено два післяопераційні ускладнення. У одного пацієнта кишкова непрохідність протягом 6 днів, а в іншого випадку - самообмежена фістула. Не було виявлено розшарування шва дванадцятипалої кишки або внутрішньочеревного абсцесу. Повторних операцій та смертності не було. Середнє перебування в лікарні становило 6,5 ± 2,1 дня.

Лапароскопічний підхід у лікарні швидкої допомоги дозволяє встановити точний діагноз, виконавши повний огляд всієї черевної порожнини. Крім того, якщо лікування також можливо за допомогою лапароскопії, уникнути лапаротомії та ускладнень з боку черевної стінки в короткостроковій та довгостроковій перспективі 7-9 .

При лапароскопічному лікуванні перфорації дванадцятипалої кишки було описано кілька технічних варіантів, які можна класифікувати на дві групи: ті, що використовують шви для реконструкції дванадцятипалої кишки, та ті, що використовують ущільнювальні вироби, за допомогою яких втручання спрощується, а оперативний час скорочується, але вони представляють більшу частоту післяопераційних свищів. Існують також розбіжності в шовному матеріалі (розсмоктується або нерассасывающемся) і в способі проведення внутрішньочеревного промивання - маневру, який, як нам здається, є вирішальним у профілактиці післяопераційних септичних ускладнень.

Ще однією темою дискусії є знання, яким пацієнтам може допомогти лапароскопічне лікування, а які хірурги можуть його виконати. Для успішного виконання цього типу операції необхідний прийнятний лапароскопічний рівень, і як і багато інших лапароскопічних процедур, результати тісно пов’язані з кривою навчання хірурга.

Щодо відбору пацієнтів, класифікація ASA та медико-хірургічний анамнез (значне ожиріння, попередня лапаротомія, коагулопатія), які не протипоказані лапароскопії, є неодмінними критеріями при передопераційному відборі.

Тривалість клініки перфорації вважається фактором ризику протипоказання до лапароскопії. Дослідження, проведені на експериментальних тваринах з перфорованою виразкою гастродуоденальної кишки, показують, що пневмоперитонеум збільшує тяжкість перитоніту одночасно із випадками бактеріємії, коли інтервал між перфорацією та індукцією пневмоперитонеуму> 12 год 10. Однак у великих опублікованих серіях 11 лапароскопія у людей виявилася безпечною у випадках перитоніту .

Boey та ін. 12 розробили бальну систему для передопераційної оцінки факторів ризику у перфорованого пацієнта: важкими медичними захворюваннями, передопераційним шоком та тривалістю перфорації> 24 год є оціненими параметрами. На основі цих змінних пацієнтів класифікують від найнижчого до найвищого ризику (0-3). Інші автори, такі як Lunevicius et al 13, також використовували ці параметри.

Тільки 3 (5%) пацієнти у своєму дослідженні мали інтервал> 24 год, а для 90% серії (54 пацієнти) середня тривалість перфорації становила 6,5 ± 4,3 год.

Наші передопераційні критерії відбору були подібні до цих авторів, які консультують клінічну тривалість14, які віддають перевагу використанню класифікації APACHE II для визначення різних груп ризику, і резервують оцінку Бої для відбору пацієнтів, яким можна було б втрутитися лапароскопічно.

Ми вважаємо важливим виділити технічні деталі, які не слід недооцінювати.

Діаметр перфорації пов’язаний зі збільшенням післяопераційного свища. Siu та співавтори 15 у своїх великих серіях показують низьку частоту витоків (16, для запобігання внутрішньочеревних септичних ускладнень. Якщо вона є повною і ретельною, вона може бути точнішою, ніж та, що виконується відкритим підходом.

Перебування в лікарні в нашій серії становило 6,5 днів, менше ніж 9,5 днів, які переживали пацієнти, які перенесли відкриту операцію в нашій лікарні в цей період, з усіма застереженнями, оскільки вони не були рандомізованими групами та невеликою кількістю пацієнтів. Це зменшення перебування спостерігалося також у набагато більших серіях, таких як у Siu et al 17 та Lunevicius et al 18, які також демонструють скорочення хірургічного часу, післяопераційний біль та легеневі ускладнення, а також нижчі показники зараження рани та смертності з відносно відкритої групи. Обидва дослідження роблять висновок, що лапароскопічна методика виявляється кращою, ніж відкритий підхід у пацієнтів з низьким ризиком.

Чи справді лапароскопічний доступ забезпечує значні переваги перед звичайним лікуванням? Недавній мета-аналіз, опублікований Lau 6, показує, що при лапароскопічному лікуванні спостерігається значне зменшення болю, післяопераційного відділу клубової кишки, інфекції стінки та подальшої евентрації, перебування в лікарні та респіраторної інфекції з більш швидким поверненням до нормальної активності. На відміну від цього, післяопераційна смертність вища, особливо у пацієнтів із запущеним перитонітом. Коефіцієнт конверсії становить 15%, в основному через труднощі в ідентифікації виразки або великий розмір перфорації. Післяопераційний свищ, внутрішньочеревний абсцес та реоперація (3,7% при лапароскопії та 1,9% при відкритій операції) також були більш поширеними при лапароскопічному доступі.

На закінчення, стандартизація методики (закриття дефекту дванадцятипалої кишки та очищення черевної порожнини), володіння лапароскопічною технікою та адекватний підбір випадків - це ключові фактори, які в майбутньому ми повинні розробити, щоб встановити, який саме є справжньою роллю лапароскопічного лікування при перфорованій виразці дванадцятипалої кишки.

Доктор X. Віньяс Труллен.

Загальна лікарня Ігуалади.
Pg. Verdaguer, 128. 08700 Igualada. Барселона. Іспанія.

Рукопис надійшов 12-1-2006 р. Та прийнятий 28-9-2006 р.