Частина I.

Управління фондом

10 грудня 2018 р.

Зміст сторінки

  • Вступ до розуміння потрійного управління фондами
  • І. Дієта
  • II. Збільшення фізичної активності
  • III. Медикаментозне лікування
  • Продовжити лікування
  • Рецепт метформіну при СПКЯ

1. Вступ до розуміння управління потрійним фондом

Найкраще лікування базується на патофізіологічній (етіопатогенетичній) основі захворювання. СПКЯ (як і більшість хронічних захворювань) ще не виліковна, проте безсимптомне лікування може бути досягнуте і підтримується тривалим лікуванням. СПКЯ обумовлена ​​резистентністю до інсуліну, тому логічно, що це слід лікувати насамперед, навіть якщо факт інсулінорезистентності часто не виявляється лабораторним тестом (безглуздо через його неточність). Зниження інсулінорезистентності сприятливо впливає на всі симптоми СПКЯ.

зайвою вагою

У нас є три способи зменшити ІР: двокомпонентне, правильне виховання способу життя: 1. низький глікемічний індекс, низькокалорійна дієта для тих, хто має зайву вагу, і 2. підвищена фізична активність, для якої 3. прийом таблеток метформіну як ліки - це потрійне управління фондом. Якщо симптом не покращується в достатній мірі, незважаючи на тривале лікування фондом, для поповнення фонду можна використовувати інші методи (див. Наступний розділ).

У розділі «Симптоми СПКЯ» я показав, що абсолютна більшість моїх випадків з діагнозом СПКЯ мали гіперандрогенію (яка належить до групи гіперандрогенності та дисфункції яєчників, що відповідає критеріям AES), тому мій досвід лікування та рекомендації стосуються переважно їх. Я направляю пацієнтів без гіперандрогенності (дисфункція яєчників), практично лише до гінекологічних скарг (порушення менструального циклу, проблеми з вагітністю) до гінеколога. Оскільки в літературі є багато людей із зайвою вагою, я рекомендую наступне лікування способу життя і для них, оскільки загальновідомо, що надмірна вага сама по собі погіршує фертильність. Через їх значно нижчий ІР, введення їм метформіну є предметом дискусій, але також відомі його переваги для лікування фертильності. Інша справа, що цю групу навіть не слід включати в поняття СПКЯ.

І. Дієта

Вироблення хороших харчових звичок важливо для всіх з дитинства, і це особливо актуально для людей із СПКЯ. Це запобігло б розвитку надмірної ваги або допомагає втратити наявну зайву вагу.

THE надмірна вага це результат регулярного збільшення споживання енергії для людини порівняно з тим, що потрібно, поступово, навіть з раннього віку. Вам не потрібно їсти ефектно багато, щоб отримати схильність до набору ваги. Інша сторона балансу - це фізична активність: однакове споживання калорій призводить до збільшення ваги при зменшенні фізичної активності (менше споживання енергії). У зрілому віці потреби організму в енергії зменшуються з віком, тому навіть звичайна дієта може повільно призвести до збільшення ваги, особливо при зниженні фізичної активності з віком.

Однак для того, щоб скинути зайву вагу, потрібно суттєво зменшити загальну калорійність щоденного прийому їжі, і не слід розслаблятися навіть тоді, коли ця втрата ваги досягнута, оскільки кілограми повертаються дуже швидко (ефект йо-йо). Першим кроком до успіху є визнання фактів. Якщо ми маємо на увазі важкі кістки або ми кажемо, що майже нічого не їмо і все одно набираємо вагу, ми обдурюємо себе. Чудес не буває: закон збереження енергії діє і в біології людини. Якщо хтось не отримує їжі - в умовах війни, в таборах смерті, під час голоду - ми худнемо. Людині, що страждає зайвою вагою, потрібно подумати над тим, як ввести зайві калорії, що змушує їх набирати вагу, замість того, щоб здаватися. Окрім чистої води, кожна речовина, яка надходить у рот, містить певну кількість енергії або не зменшує почуття голоду, навіть якщо це не записано як прийом їжі: жувальна гумка, морозиво, льодяник, безалкогольний напій - багато мало йде багато; з «дієтичними» безалкогольними напоями газована вода також може підвищити апетит.

Старий досвід: для досягнення та збереження втрати ваги необхідно значно зменшити загальну кількість калорій у щоденному раціоні. Ми набагато уникаємо фаст-фуду та продуктів, що надходять з них. Зменшення загальної калорійності не просто замінюється зміною якісного складу їжі. Останнє, з іншого боку, має особливе значення для СПКЯ, я продовжуватиму з цим.

Дієта має низький глікемічний індекс У СПКЯ (та інших станах, пов’язаних із підвищенням ІР, таких як діабет), інший важливий дієтичний аспект. Харчування не повинно спричиняти швидкого підвищення рівня цукру в крові і, отже, збільшення виробництва інсуліну.

Глікемічний індекс не слід плутати з гіперінсулінемічним індексом, тобто тим, наскільки конкретна їжа посилює вироблення інсуліну підшлункової залози і як вона впливає на активність різних антиінсулінових гормонів та інших факторів. По мірі того, як процес пізнання прогресує, дієтичні рекомендації часто змінюються, проте сьогодні ми вважаємо найважливішим зниження вмісту вуглеводів та калорійності їжі. Часто згадувана концепція середземноморської дієти означає, що ми дотримуємося дієти, подібної до традиційної дієти середземноморських країн. Це стосується використання великої кількості овочів, фруктів, сухого насіння, риби, мало м’яса, включаючи птицю, оливки, борошно з цільного борошна, оливкову олію, на жаль, це не так у сільській місцевості. Паралельно ми також спостерігаємо збільшення проблем, пов'язаних з ІЧ.

Правильна дієта при СПКЯ коротко:

  • Уникайте цукру та солодкої їжі (солодощів, безалкогольних напоїв, енергетичних напоїв, соків)
  • Ми часто їмо, принаймні п’ять-шість разів на день, але за раз лише невеликі кількості
  • Їжте лише невелику кількість крохмалистих продуктів (хліб та хлібобулочні вироби, макарони, картопля, рис; але також невелику кількість цільних борошняних продуктів)
  • Свіжі овочі, салати, фрукти (не сік!), Несмажені овочі, бобові повинні складати основу раціону.
  • З м’яса найкраще підходить «біле м’ясо» (птиця, кролик та риба), все варене або смажене, без шкіри та жиру. Слід уникати холодних порізів.
  • Ми можемо пити багато води, склянка червоного вина не шкодить щодня.
  • До салату можна додавати оливкову олію, кілька штук (несоленого) сухого насіння на день: волоські горіхи, фундук, арахіс, гарбузове насіння, насіння соняшнику, невеликий кубик темного шоколаду містить корисні добавки. Допускається вживання кави та чаю в помірних кількостях без цукру.

Для людей із зайвою вагою для досягнення втрати ваги потрібно значне зменшення загального енергетичного вмісту (калорій) щоденного раціону, мета - нормалізувати масу тіла (див. Вище).

Купуючи, ми вивчаємо склад та енергетичний вміст їжі. Не потрапляйте на оманливу рекламу, диво-дієти, диво-лікування! Не приймайте споживчі препарати, «спалювачі жиру», харчові добавки, вітамінні препарати без рекомендації лікаря - оскільки побічних ефектів немає, «вітаміни» непотрібні крім здорової змішаної дієти, вони дорогі, їх надмірне споживання може бути шкідливі та відгодівлі. Ефективність (і в той же час нешкідливість) більшості цих препаратів не доведена науковими дослідженнями, і на підставі "надумана людина говорить, що хоче" ми не можемо покладатися на диво-історії, які можна прочитати навіть на Інтернет. Ми уникаємо сайтів, які надходять з неофіційних закладів охорони здоров’я, і більшу частину часу хочуть щось продати. На жаль, ми практично вже не знаємо, що їмо. У виробництві, переробці та упаковці харчових продуктів існує багато, недостатньо вивчених добавок, самі пакувальні матеріали можуть містити шкідливі речовини, часто шкідливі для гормонального домогосподарства (ендокринні руйнівники), які виготовляються з пластикових пляшок та фольги вони також додаються до шкідливих речовин, які вже приховані в упакованих харчових продуктах.

Підводні камені. Переважна більшість «натуральних» або «рослинних» екстрактів, що рекламуються як нешкідливі, нешкідливі, не мають доведених корисних ефектів, а також не відомо, що ми маємо якісь шкідливі побічні ефекти. Така реклама оманлива: більшість отрут - це природні речовини (віруси, бактерії, зміїна отрута, укуси комах - все це трапляється в природі), і більшість із них рослинного походження (наприклад, отруєння грибками, наркотиками, нікотином) і викликає більшість алергічних захворювань рослинами (амброзія). та інші, але для багатьох полуниць, сухих насіння, деяких спецій). Через обмежений ефект та багато потенційних побічних ефектів ліків, зареєстрованих як споживчий товар, їх слід враховувати дуже багато. Будь-яка втрата ваги, якої вони досягають, є лише тимчасовою, якщо вона не супроводжується адекватними змінами способу життя, а коли вони припиняються, ожиріння є майже природним.

II. Збільшення фізичної активності

Регулярні фізичні вправи та фізичні вправи спалюють зайві калорії та зменшують ІЧ. Справа в регулярності. Багато ритмічної ходьби, бігу, плавання, гімнастики, ігор з м’ячем, танців - залежно від наявності та настрою когось можна робити щодня, інакше ваш ентузіазм не буде тривалим. Слід скористатися кожною можливістю для пересування: ходьба замість машини, підйом по сходах замість ліфта.

III. Медикаментозне лікування

Одних лише змін у способі життя недостатньо, щоб змінити всі симптоми СПКЯ. Перший препарат, який обрали, - це метформін. Застосовується у діабетиків з 1957 року, є одним з найдешевших препаратів і використовується сотнями мільйонів у всьому світі. Довгий час ми не знали, чому цей трохи модифікований препарат, витягнутий із трави, знижує підвищений рівень цукру в крові, але не знижує їх нижче норми. Знижувальний ефект ІЧ був виявлений лише набагато пізніше, і цей ефект також використовується при лікуванні СПКЯ. Він не перетворюється в організмі, виводиться у незміненому вигляді із сечею. Його не слід застосовувати пацієнтам із нирковою недостатністю нижче 20 мл/хв СКФ. при тяжкій печінковій або серцевій недостатності, але при таких важких захворюваннях лікування СПКЯ не може бути й мови.

Таблетки метформіну також доступні в Угорщині під декількома торговими марками, 500, 850 та Він доступний у формі таблеток по 1000 мг (короткої дії) та по 500 мг, 750 мг та 1000 мг таблеток з пролонгованим вивільненням (останні позначені назвою XR або SR). Водорозчинний порошковий склад або відновлений розчин ще не доступні.

При СПКЯ звичайна підтримуюча доза для дорослих може коливатися від 3 х 500 мг на день до 3 х 1000 мг залежно від маси тіла. Дітям віком від 10 років можна давати 2 х 500 мг щодня. Жінки, які потребують лікування СПКЯ, як правило, не страждають від серйозних станів, при яких метформін був би неприйнятним (оскільки про лікування СПКЯ при цих станах практично не може бути й мови). Метформін можна приймати разом з іншими ліками, призначеними лікарем.

Більшість досліджень та більшість мого власного досвіду стосуються препарату короткої дії, який дешевший, ніж тривале, але регулярне порівняльне дослідження того самого ефекту, коли два препарати дають у рівних добових дозах, тому мої пропозиції стосуються переважно короткочасної продукту.

Не слід поспішати з повною дозою. На початку прийому метформіну близько 10 відсотків пацієнтів можуть відчувати дискомфорт: біль у животі, водянисту діарею, запаморочення та відчуття металевого смаку. Слід попередити пацієнта про можливість цього. Щоб запобігти їм, ми починаємо з прийому однієї таблетки по 500 мг на день після обіду. Якщо це не викликає скарг протягом одного тижня лікування, дозу збільшують до двох разів на день (500 мг після сніданку та вечері), а потім, якщо це не викликає скарг, продовжуйте три дози на день з третього тижня (таблетки, сніданок, обід і вечеря). постійно, щодня, незалежно від менструації. При ожирінні (понад 30 мг/кг ІМТ) ми можемо досягати 3 х 850 мг на день, у разі недостатнього ефекту 3 х 1000 мг на день.

Якщо скарга під час прийому метформіну є незначною, пацієнту слід продовжувати приймати добову дозу, оскільки скарга може тривати, незважаючи на продовження прийому метформіну, але не збільшувати дозу жодним чином. Порівняно мало тих, хто навіть не переносить таблетки на день. Для них варто спробувати препарат пролонгованого вивільнення подібним чином. Незважаючи на пропозицію щодо упаковки ліків, його також ділять принаймні двічі на день, навіть більше трьох разів на день. У будь-якому випадку, варто підійти до все ще допустимої дози, оскільки навіть менша за рекомендовану дозу все-таки краще, ніж ніщо.

Скарги на живіт пов’язані з перебуванням активної речовини в кишечнику, при цьому одночасно виходить менша кількість таблеток з пролонгованим вивільненням, що зменшує скарги на живіт. Схильність до діареї посилюється при вживанні молочних продуктів, продуктів, що містять цукор або багато крохмалю. Іноді варто спробувати рецептуру метформіну від іншого виробника, яка має інший носій. Перевагою водорозчинного порошкового препарату буде те, що його можна готувати в дуже малих дозах за раз, що, якщо його приймати частіше, може усунути зазначені вище скарги на живіт. До речі, його виробник не розробив водорозчинну композицію для цієї мети, а через заявників щодо розміру таблетки.

Після всмоктування метформін можна виявити у плазмі крові лише протягом декількох годин. Однак його біологічний ефект значно подовжується, оскільки він зберігається в еритроцитах протягом більш тривалого періоду часу. Основним ефектом метформіну є підвищення чутливості до інсуліну, менше інсуліну буде достатньо для того, щоб глюкоза потрапила в м’язові та жирові клітини, і це зменшить виділення глюкози в печінці. Крім того, він має ряд сприятливих ефектів на метаболічні процеси в клітинах на мітохондріальному рівні. Тим часом виявилося також багато інших корисних ефектів, напр. це також зменшує частоту багатьох видів раку.

Ці скарги не слід плутати з рідкісними справжніми побічними ефектами метформіну. Метформін зменшує фолієву кислоту і засвоєння вітаміну В12 та/або їх вплив в організмі. Через тривале вживання метформіну рівень їх крові потрібно перевіряти щороку та замінювати таблетками у разі зниження рівня. Прийом фолієвої кислоти перед будь-якою запланованою вагітністю є обов’язковим для будь-якої жінки.

Метформін також не підвищує рівень лактату в крові. Важкий молочнокислий ацидоз при захворюваннях печінки, нирок або серця не викликаний метформіном через діабет. Звичайно, метформін протипоказаний у цих важких станах, і лікування СПКЯ вже не є завданням.

Метформін слід тимчасово утримати під час анестезії або в день йодованого контрастного рентгенівського знімка та протягом наступних двох днів і поновлювати при відновленні сечовипускання. Можна приймати його разом з іншими ліками, не більше, ніж одночасно.

Часто виникає сумнів, чи викликає метформін гіпоглікемію. В принципі, не самостійно (лише у діабетиків, лише з препаратами, що збільшують вироблення інсуліну, або при лікуванні інсуліном), оскільки метформін не є прямим гіпоглікемічним засобом. Однак гіпоглікемія може виникати у тих, хто має гіперінсулінемічну хворобу (у яких в анамнезі до початку лікування був цукор, тобто спонтанні епізоди гіпоглікемії, особливо у осіб із надмірною вагою або з високим глікемічним індексом). У цих випадках можна припустити, що на додаток до покращеної чутливості до інсуліну за рахунок метформіну, перевиробництво інсуліну недостатньо знижується, цього можна запобігти, дотримуючись правильної дієти (часті, але одночасно з низьким вмістом вуглеводів їжі), і вперто перехід на метформін.

У нерегулярної жінки або жінки, що не має менструального циклу, лікування (після негативного тесту на вагітність) слід розпочинати одночасно з лікарською кровотечею.

Додаткове лікуваннялише у тих, чиї симптоми зберігаються, незважаючи на тривале потрійне базальне лікування, це тема наступного розділу.

2. Продовження лікування

Діагноз СПКЯ не базується на позитивних лабораторних результатах, тому лабораторні дослідження не є основним контролем лікування або спостереження. Ефективність лікування, звичайно, відображається на поліпшенні симптомів.

Таким чином, під час спостереження ми досліджуємо, як відступають симптоми СПКЯ. Також потрібно терпіння. Жирність шкіри зменшується якомога швидше. Прищі вже три місяці помітно покращуються. Волосатість є більш упертою, оскільки в результаті лікування волосся не випадають раніше (тривалість їх життя становить від 6 до 9 місяців!), Але утворюється все менше нових волосся. Пацієнт сприймає це як необхідність видалення волосся все рідше і рідше.

Місячні в більшості випадків стають регулярними протягом декількох місяців. Однак спонтанна вагітність очікується в перший місяць лікування, тому (особливо у тих, у кого менструальна кровотеча відсутня або нерегулярно), тест на вагітність слід проводити у разі передчасних менструацій.

Продовження лікування під час вагітності суттєво зменшує можливість передчасного викидня, розвитку гестаційного діабету, виникнення гестаційної гіпертензії, пошкодження плаценти, надмірного розвитку плода, а також рідше гіпоглікемії новонароджених (див. Розділ про вагітність).

Якщо управління фондом не приносить очікуваного результату, незважаючи на належне очікування, тоді нам потрібно врахувати наступне:

  • Взаємодія пацієнта з лікуванням
    • Чи регулярно ви приймаєте таблетки (чи припиняли ви їх через можливі побічні ефекти), збільшували фізичну активність, дотримувались правильної дієти? Останнє можна легко перевірити у людини із зайвою вагою шляхом зважування, оскільки відсікання зайвої ваги є головною метою.
  • Чи немає іншої хвороби?
    • Може виникнути перегляд діагнозу: щось не було помічено під час розслідування. Наприклад, легша форма дефіциту 21-гідроксилази в першому дослідженні не спостерігалася, про це може свідчити патологічний стрибок 17-ОН-прогестерону до навантаження АКТГ.
  • Метформін може бути неефективним з генетичних причин
    • Вивчення цього досі є предметом дослідження.

Якщо вищезазначене нормально, але основне лікування все-таки не призводить до необхідного поліпшення, лікування, можливо, доведеться змінити або доповнити (див. Додаткове лікування на сторінці).

3. Рецепт метформіну при СПКЯ

Введення метформіну при СПКЯ передбачає використання лікарських засобів, що не мають маркування, у всіх країнах. До цього часу метформін із індикацією PCOS можна було дозволити за допомогою індивідуальної заявки, поданої до OGYÉI, але зараз препарати метформіну TEVA із індикацією PCOS можуть бути призначені для коду BMO E2820. Виходячи з прецеденту, можливість, ймовірно, поширюється на інші метформіни, що продаються в Угорщині.