Вступ

Ліпома - це м’яка, доброякісна, повільно зростаюча пухлина, яка знаходиться підшкірно, утворюється внаслідок проліферації жирових клітин з жирової тканини та інкапсулюється волокнистою або неволокнистою тканиною, чітко визначеною, змінного розміру (від невеликого вузлика підшкірного до значного маса, яка деформує анатомічну область), поодинока або множинна, рухлива і, як правило, не прикріплена до шкіри або глибоких площин (Рисунок 1) .

2018

Вони вражають 1% населення, частіше чоловіків у віці від 40 до 60 років, що дуже рідко зустрічається у дітей.

Хоча їх легко діагностувати, просто шляхом огляду та пальпації ми повинні пам’ятати, що не всі м’які підшкірні маси є ліпомами.

Клінічно ліпоми сприймаються як підшкірні, безсимптомні, симетричні, повільно зростаючі маси (які можуть досягати великих розмірів), м'які пальпаційні та еластичні, пастоподібні або кістозної консистенції, регулярні та округлі до яйцевидної або дискоїдної форми, але з неточними межами, а поверхня на дотик перегородковий або лопатевий.

Найбільш поширеними місцями є плечі, основа шиї, спина, верхні та нижні кінцівки та область потилиці.

Його слід диференціювати від епідермальних кіст (неправильно названих сальними), оскільки їх хірургічний підхід відрізняється. Кіста складається з кератину і оточена більш-менш твердою капсулою, і її повне видалення має важливе значення, щоб уникнути рецидивів. Ця тема була розглянута в статті в попередньому номері журналу, і тому вона не коментувалась у цій монографії [a] .

Показання

Як правило, хірургічне лікування ліпом не рекомендується, якщо сусідні структури не стиснуті або є діагностичні сумніви. Терапевтичне ставлення повинно бути очікувальним у випадках малих ліпом, які не викликають функціональних змін, хоча слід спостерігати за їх розвитком, оцінюючи їх розмір; якщо вона велика, буде показано повне хірургічне висічення та подальше патологічне дослідження.

Єдиним лікувальним методом лікування ліпоми є хірургічне висічення пухлини незалежно від її розташування та розміру. Метою є ретельне видалення всієї пухлини, щоб мінімізувати ускладнення.

Показання

  • Біль. Великі ліпоми або ті, що знаходяться в підтримуючих зонах, можуть викликати дискомфорт, що свідчить про їх видалення.
  • Обмеження руху. Ліпоми, розташовані в областях, що впливають на рух суглоба.
  • Швидке зростання або зміна зовнішнього вигляду Будь-яке ураження, яке виявляє одну або обидві з цих характеристик, слід вирізати. Фактичні характеристики "грудочки" невідомі, поки її не вивчать анатомопатологічно.

Протипоказання до видалення

Інфекція. Це не протипоказано видалення, але переважно відкласти його та звернутися до нього після відповідного лікування антибіотиками, з більшими естетичними гарантіями та меншою ймовірністю рецидиву.

Абсцесифікація. Також це не протипоказано видалення, попередній етап хірургічного дренування є обов’язковим, а після загоєння абсцесу буде вказано видалення ліпоми.

Великий розмір. Великі ліпоми (розміром більше 4 або 5 см) та гігантські ліпоми слід видаляти в лікарняних умовах.

Розташування. Уникайте видалення ліпом в зонах ризику:

  • Ліпоми, розташовані в пахвовій западині, паху, надключичній ямці та підколінній ямці, можуть бути близькими до важливих нервово-судинних структур, і їх лікування слід уникати в Первинній медичній допомозі.
  • Ліпоми, розташовані на потилиці, важко видалити через великі розміри, які вони зазвичай набувають до клінічних симптомів, та їх безпосередню надм’язову ситуацію.
  • Нетипові місця (такі як шкіра голови, пальці, кисті, ноги тощо) повинні поставити під сумнів діагноз ліпоми, і якщо вони потребують лікування, пацієнта слід направити.
  • Коли ліпома розташована на стовбурі, важливо розпізнати, знаходиться вона в підшкірній площині або в підм’язовій площині, і в цьому випадку ми повинні утриматися від розгляду питання про лікування в медичному центрі.

Необхідний матеріал

  • Розчин повідон-йоду або хлоргексидину.
  • Хірургічна ручка або маркер.
  • Шприци (1, 2 і 5 куб. См) та голки (21G, 25G або 30G).
  • Місцевий анестетик (1-2% мепівакаїну або 1-2% лідокаїну, з судинозвужувальним засобом або без нього).
  • Стерильна марля.
  • Стерильні рукавички.
  • Фенестрована та не фенестрована стерильна драпіровка.
  • Лезо скальпеля немає. або 15.
  • Скальпель Ручка No або 3.
  • Термінал електричного скальпеля.
  • Гемостатичні щипці (Келлі або Пін).
  • Щипці від комарів (Halsted), вигнуті та прямі.
  • Аліс щипці.
  • Розсікаючі щипці з зубами та без них, тип Адсона.
  • Ножиці меценбаум, тонкі, вигнуті та тупі наконечники.
  • Ріжучі ножиці (Mayo).
  • Маленький голкотримач (найкраще з гілками карбіду вольфраму).
  • Розпірки, шпильки або гачки.
  • Відповідний номер шовкового шва (2/0, 3/0, 4/0 та 5/0).
  • Розсмоктуючий шов (Safil ®, Vicryl ®), відповідної кількості (4/0 та 5/0), якщо це необхідно.
  • Стрічкові або самоклеючі пов’язки.
  • 10% формаліну, у пластиковій тарі.

Дуже важливо мати адекватні інструменти та в достатній кількості. Завжди доводиться враховувати непередбачені події або ускладнення, які можуть виникнути в будь-який час.

Техніка

Невеликі ліпоми можна видалити шляхом енуклеації або просте висічення і найбільший шляхом веретеноподібного висічення, розсікаючи навколишні тканини.

У цьому випадку ми будемо описувати просту ексцизію, яку ми вважаємо методом вибору при видаленні ліпом.

Підготовка хірургічного поля

Якщо ми перебуваємо в волохатій зоні, ми подумаємо про стрижку волосся.

Обмежуємо ліпому пальпацією і фарбуємо краї чорнилом. Ми позначаємо лінію надрізу хірургічним пером (завжди паралельно натяжним лініям) (рисунок 2) .

Після миття та в рукавичках ми широко застосовуємо хлоргексидин (або повідон) для очищення та дезінфекції ділянки. Дуже важливо дотримуватися асептики, антисептики та дезінфекції.

Ми застосовуємо місцевий анестетик на аркуші, покриваючи всю тканину, яку збираємося розібрати, відповідно до техніки перилезійної інфільтрації (глибоко навколо ліпоми, див. Рисунок 2).

Розріз виконується лінійно скальпелем у шкірі до підшкірної клітинної тканини, підтягуючи шкіру до досягнення вогнища ураження, відриваючи поверхневу область (фіг.3).

Ми ловимо ліпому щипцями Allis або комаром, або кількома комарами, одночасно тягнемо стискання з боків рани і знімаємо різні площини ножицями, комаром або пальцем і, допомагаючи за допомогою сепараторів ми отримуємо хороший прямий огляд хірургічного поля (рис. 4). Оскільки злипання з підшкірною клітинною тканиною мінімальні, дисекцію або «відшарування» зазвичай легко виконати.

Ми спробуємо витягнути зразок блоком після пальпації сусідніх тканин (Рисунок 5), щоб забезпечити повне видалення пухлини.

Ми проведемо гемостаз різних судин в хірургічній зоні. Гемостаз залишкового мертвого простору повинен бути повним, щоб уникнути гематоми або сероми, використовуючи цифрову компресію, гемостати, електрокоагуляцію або точки перев’язки. Далі шов роблять у площинах, закриваючи 2 або 3 підшкірними розсмоктуючими стібками 3/0 або 4/0, роблячи перевернуті шви із закопаним вузлом, уникаючи тим самим віртуальних просторів і залишаючи стоки, якщо це необхідно, хоча в більшості випадків достатньо висічення, простих розривних точок, що закривають шкіру без необхідності закривати глибокі площини.

Оскільки краї хірургічної рани вже розсічені, попередня підготовка шкіри не потрібна для її закриття, проте слід оцінювати ступінь стійкості до закриття рани, щоб уникнути ішемії країв; при необхідності ми проведемо більшу тупу підшкірну дисекцію всього краю рани за допомогою розсікаючих ножиць або комарів за допомогою гачків або щипців Адсона з зубами.

Закриття шкіри робиться простими розривними швами. Епідерміс закритий нерассасывающимся швом (нейлоновим або шовковим) (рисунок 6). Важливо досягти еверзії країв хірургічної рани, основного принципу закриття шкіри швами (рисунок 7). Кількість стібків буде залежати від натягу рани, товщини нитки та типу закриття.

Далі 10% зразок формальдегіду буде введений для відвантаження з патологічною анатомією; Ми не повинні вважати процедуру закінченою, поки не отримаємо звіт про патологічну анатомію та не повідомимо пацієнта про результати та прогноз.

Помістіть стерильні компресійні пов’язки, щоб уникнути синців.

Догляд

Вкажіть знеболення, якщо є біль або, краще, передбачаючи можливість цього.

Ми вказуємо догляд та наступну зустріч. Пацієнта слід попередити про післяопераційні ризики та самообслуговування хірургічної рани.

Ми записуємо процедуру в історію здоров’я та заповнюємо післяопераційний аркуш.

Хірургічну рану перевірятимуть через 24-48 годин із звичайним доглядом, а пацієнта викликатимуть для подальшого зняття швів (через 7-21 день, залежно від площі). Після наклеювання швів можна розглянути можливість впродовж кількох днів, щоб уникнути ризику зникнення рани.

Ми рекомендуємо записатися на огляд через 5 тижнів після висічення з контролем після операції, щоб виключити або усунути незначні дискомфорти, такі як біль в області розрізу (який посилюється при фізичному навантаженні, не випромінює і зазвичай стихає в спокої та при нестероїдних протизапальні препарати) або, епізодично, місцеве печіння та відчуття місцевого тепла, яке зазвичай стихає за допомогою кортикостероїдних кремів.

[a] Martín Miralles S, Dalfó Baqué A. Незначна хірургія: висічення сальної кісти. AMF. 2018; 14 (6): 358-361