Відправна точка: Частота сечокам'яної хвороби при вагітності коливається від 1: 200 до 1: 2000 вагітностей. Обговорено патофізіологію сечокам'яної хвороби при вагітності (анатомічні та фізіологічні зміни під час вагітності, метаболічні причини). Клінічні прояви сечокам’яної хвороби під час вагітності, як правило, різноманітні і можуть імітувати не тільки нормальний висновок під час вагітності (фізіологічний гідронефроз), але й інші заочеревинні або внутрішньочеревні стани.
Мета: Надання об’єктивного уявлення про сучасний стан діагностики та лікування вагітних із сечокам’яною хворобою.
Методи: Літературний огляд від 1970 по 2008 р. Та власний досвід цієї статті автора.
Висновок: Сечокам’яна хвороба при вагітності залишається діагностичною та терапевтичною проблемою як для лікарів, так і для постраждалих вагітних. Рання діагностика, використання відповідного лікування та міждисциплінарна співпраця (особливо з гінекологом та рентгенологом) є важливими передумовами досягнення успішного результату.
Ключові слова: сечокам'яна хвороба - вагітність - епідеміологія - патофізіологія - діагностика - лікування.
РЕЗЮМЕ
Завдання: Надати об’єктивну інформацію вище сучасного стану діагностики та терапії у вагітних із сечокам’яною хворобою.
Методи: Огляд літератури 1970–2008 рр. Та власний досвід автора цієї статті.
Висновок: Сечокам’яна хвороба при вагітності залишається діагностичною та терапевтичною проблемою для лікарів та вагітних жінок. Оперативна діагностика, адекватна терапія та міждисциплінарна співпраця (між урологом, рентгенологом та акушером) суворо необхідні для досягнення чудового результату без каменів.
Ключові слова: сечокам'яна хвороба - вагітність - епідеміологія - патофізіологія - діагностика - лікування.
Під час вагітності значні фізіологічні, анатомічні та функціональні зміни відбуваються, зокрема, в сечовивідних шляхах (табл. 1) (18). Наприклад, кілька факторів сприяють розвитку фізіологічного гідронефрозу (ВНЧ) під час вагітності: здавлювання сечоводу збільшуваною маткою до «фіксованого» краю тазу (особливо праворуч), тиск переповнених маткових вен (також переважно праворуч), гормони (особливо прогестерон) тощо. (14, 18 - 20). Таким чином, правобічний гідронефроз частіше зустрічається (у 90% вагітних) порівняно з лівою ниркою та сечоводом (67%), оскільки сечовід з лівого боку "захищає" наявність товстого кишечника від здавлення (10, 14, 18 - 20). Однак фізіологічне розширення не впливає на дистальну частину сечоводів (через відсутність механічної обструкції нижче краю входу в малий таз, а також через захисну дію піхви Вальдеєра сечоводу). Розширення верхніх сечовивідних шляхів зазвичай спостерігається з 6 по 10 тиждень вагітності, а іноді може зберігатися протягом 6 тижнів після пологів. Фізіологічний HNF при вагітності, як правило, протікає безсимптомно. Деякі дослідження повідомляють про збільшення захворюваності на HNF у матерів, які вперше народили дитину - ймовірно через посилення м'язів живота у раніше ненароджених жінок (14, 18 - 20).
Встановлено, що фізіологічний застій сечі у вагітних може сприяти перенасиченню сечі та сприяти утворенню та зростанню кристалів у сечовидільній системі. Найпоширеніші метаболічні зміни, пов'язані з утворенням каменів у вагітних, подібні до змін у загальній популяції з сечокам'яною хворобою: гіперкальціурія, гіперурикозурія та гіперцитратурія (4, 7, 14, 18 - 20, 23). Причина гіперкальціурії при вагітності багатофакторна. Підвищена клубочкова фільтрація у вагітних призводить до зниження канальцевої реабсорбції та збільшення виведення чистого кальцію з сечею, що призводить до збільшення потенціалу сечокам’яної хвороби кальцію. Зменшення всмоктування кальцію в ниркових канальцях також суттєво сприяє придушенню вироблення паратиреоїдного гормону за рахунок продукування 1,25-дигідрокальциферолу в плаценті (4, 7, 14, 18 - 20, 23).
Гіперурикозурія (також як наслідок надмірної екскреції сечової кислоти із загальним збільшенням швидкості клубочкової фільтрації під час вагітності) може виникати під час вагітності та спричиняти утворення каменів сечової кислоти. Також відомо, що гіперурикозурія також є фактором ризику розвитку нефролітіазу оксалату кальцію (4, 7, 18, 19). Навпаки, цитрати перешкоджають утворенню сечокам’яної хвороби за кількома механізмами: в комплексі з кальцієм вони утворюють набагато більш розчинні сполуки порівняно з іншими солями кальцію, вони також діють як інгібітори росту та агрегації вже сформованих кристалів тощо. Підвищений вміст цитратів у сечі, ймовірно, матиме значний захисний ефект на наявну гіперкальціурію та гіперурикозурію. Іншими захисними факторами, що перешкоджають утворенню каменів під час вагітності, є магній та глікопротеїни (14, 18 - 20). Звичайно, чим менше захисних елементів, тим більше ризик сечокам’яної хвороби.
Незважаючи на все вищесказане, загальновизнано, що вагітність не є станом підвищеного формування та зростання сечового каменю, хоча точні причини цього твердження ще не з’ясовані до кінця. Очевидно, тут важливу роль відіграють два фактори: підвищена інгібуюча активність захисних механізмів та фактори, що перешкоджають утворенню сечокам'яної хвороби, і обмежена тривалість вагітності (14, 18 - 20).
Сечокам’яна хвороба при вагітності проявляється симптомами, особливо у другому і третьому триместрі вагітності - t. j. в той час, коли збільшена матка виходить за межі малого тазу і може стискати сечовід (14, 18 - 20). У більшості випадків присутній ниркова коліка - різкий, раптовий і впертий біль, що виникає внаслідок ураженого задньовертебрального кута, іррадіюючи вниз по сечоводу в сечовий міхур, часто до великих губ лобка, іноді до медіальної сторони відповідного стегно (30). Часто присутні супутні симптоми: нудота, блювота, «дратівливі» симптоми нижніх відділів сечовивідних шляхів (полякізурія, імперативні позиви до сечовипускання, ніктурія тощо), але іноді лише тупий біль в ураженій стороні. Однак анатомічні зміни, що відбуваються у вагітної жінки, можуть змінити сприйняття, випромінювання та локалізацію болю - тому вони можуть «ускладнити» клінічну оцінку болю в животі. Важливо швидко визначити точну причину болю у вагітної жінки.
Іншим симптомом може бути гематурія (мікроскопічна, але також макроскопічна) (12, 14, 18 - 20). Піурія та симптоми інфекції сечовивідних шляхів (ІМК) особливо поширені у жінок зі струвітним сечокам’яною хворобою (4, 21, 28). Перешкоди та співпраця. (26) зазначили, що до 42% вагітних із сечокам'яною хворобою та нирковою колькою мають одночасну піурію. Камені уретри, як правило, найчастіше проявляються нирковою колікою, камені, розташовані в нижній частині сечоводу, скоріше пов’язані із симптомами сечовипускання («подразнення») (4, 12, 21, 24, 28). Інфекція сечовивідних шляхів, пов’язана з лихоманкою, завжди повинна оцінюватися у вагітних жінок, знаючи про можливу наявність ускладненого сечокам’яної хвороби. Жінки з обструктивною уропатією можуть також проявлятися прееклампсією або ізольованим підвищенням артеріального тиску. Такою гіпертонією можна впоратися, звільнивши перешкоду (14, 18 - 20).
Зображення сечовивідних шляхів є важливою частиною точної діагностики та планування відповідного лікування сечокам’яної хвороби у вагітних пацієнтів. Однак високі дози опромінення перед імплантацією плоду та протягом перших двох тижнів вагітності здебільшого призводять до загибелі плоду (14, 18-20). Діагностичне опромінення під час органогенезу (4-10 тиждень вагітності) надає тератогенну дію на плід. Деякі автори намагалися встановити максимальну «безпечну» дозу опромінення під час вагітності 50 мГр (міліграмів), але це може залежати від інших факторів, наприклад від складу материнського тіла, шаленого розміщення плода зі шкіри, місця потрапляння радіації тощо. (Таблиця 2) (14, 18 - 20). У таких випадках завжди потрібна консультація та співпраця з рентгенологом.
1. УЗД (УЗД). Перевага УЗГ полягає в тому, що він не використовує іонізуюче випромінювання, і тому абсолютно вказаний як перше обстеження у вагітних із підозрою на сечокам’яну хворобу. УЗД дозволяє оцінити весь сечовивідний тракт (ниркова паренхіма, чашечки, таз, сечовий міхур тощо). Нефролітіаз ідентифікується як гіперехогенне утворення в системі ниркової порожнини або в розширеному (особливо верхньому) сечоводі. При уретеролітіазі ми виявляємо чітке розширення тазової системи чашечки. Для диференціальної діагностики необхідно розрізняти фізіологічну дилатацію при вагітності, парапельвічні кісти тощо. (12, 14, 16, 18 - 20). Помітне зменшення товщини ниркової паренхіми свідчить про наявність хронічної обструкції. Розширення може не бути, якщо УЗД робиться занадто рано, напр. після ниркової коліки або у разі зневоднення ураженої вагітної пацієнтки (14, 18 - 20). Для функціональної оцінки нирок, а також для оцінки обструкції верхніх сечовивідних шляхів вигідно використовувати т.зв. Доплерівський УЗД, який, на думку ряду авторів, дозволить відрізнити фактичну обструкцію від дилатації внаслідок анатомо-функціональних змін під час вагітності (14, 17 - 21). Однак необхідні подальші дослідження з цього приводу.
2. Внутрішньовенна урографія (IVU) забезпечує анатомічну та функціональну оцінку нирок, але має кілька обмежень для використання під час вагітності (табл. 2) (14, 18 - 20). Окрім тератогенного впливу випромінювання на плід, слід мати на увазі, що вільний йод (із контрастної речовини) проникає через плаценту і може, серед іншого, пригнічувати функцію щитовидної залози плода (18, 28).
3. Комп’ютерна томографія (КТ). Вже в 1995 Сміт та ін. (24) виявили вищу точність КТ (особливо так звану "спіральну" КТ) у порівнянні з ВМК при діагностиці каменів уретри у невагітного дорослого населення. У майбутньому, ймовірно, буде можливо використовувати КТ під час вагітності - дотримуючись певних правил безпеки та зменшуючи дози опромінення (так звані протоколи "низьких доз" та "наднизьких доз") (Таблиця 2) (14, 18 - 20).
4. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - це неінвазивна методика візуалізації (без використання іонізуючого випромінювання), яка в загальній популяції має до 93% діагностичної точності у підтвердженні та визначенні рівня обструкції верхніх сечовивідних шляхів. Перевага МРТ полягає в тому, що вона може диференціювати перекрут яєчника або запалення апендикса. До недоліків МРТ належать: висока вартість і трудомістке обстеження, неможливість визначити точну причину перешкоди системі чашечки чашечки тощо. (2, 14, 18 - 20, 25). Тим не менше, рекомендується застосовувати МРТ вагітним жінкам з болем у животі, для яких неможливо чітко діагностувати іншими способами (схема 1) (12, 14, 18 - 20).
Бокові відчуття, що імітують сечокам’яну хворобу, можуть також виникати при фізіологічному HNF під час вагітності, тромбозі ниркових вен та гострому пієлонефриті (12, 14, 16, 18-20). Крім того, апендицит, холецистит, дивертикуліт або розлади плаценти можуть проявлятися атиповим болем в атипових ділянках живота через видавлювання та переміщення уражених органів через збільшену матку (12, 14, 16, 18-20). Гематурія також присутня у вагітних із фізіологічним СНЧ через розрив менших вен в ниркових пірамідах або нирковій мисці (14, 18 - 20). Іншими можливими причинами гематурії при вагітності можуть бути реноваскулярні ускладнення, пухлини нирок, ендометріоз тощо. (12, 14, 18 - 20). Інфекція сечовивідних шляхів також часто пов'язана з наявністю крові в сечі, особливо якщо у ураженої жінки є вроджена або набута аномалія сечовивідних шляхів (14, 18 - 20).
Було встановлено, що більшість (64-85%) сечових каменів у вагітних «стихають» спонтанно (12, 14, 18, 19, 20). Кілька авторів також підтвердили, що половина жінок, які не залишили камінь спонтанно під час вагітності, мочиться конкрементами незабаром після пологів (12, 14, 18, 19, 20), так що більшості вагітних із симптоматичним сечокам'яною хворобою потрібен консервативний, але активний (!) терапевтичний підхід (12, 14, 18 - 20). Методи лікування сечокам'яної хвороби у вагітних пацієнтів наведені в таблиці 3 (12, 14, 18, 19, 20). Лише 15-30% вагітних із сечокам'яною хворобою потребують дренування сечовивідних шляхів або стентом, або нефростомією, або остаточним видаленням каменю - особливо після пологів (14, 18 - 20). На вибір дренажу сечі також впливають індивідуальні фактори у конкретного пацієнта (табл. 3) (12, 14, 18, 19, 20).
Проспективні дослідження порівняння стентів уретри та черезшкірної нефростомії досі проводились лише у невагітних осіб. Ряд авторів зазначають, що особи з дренажем сечі з використанням внутрішнього стента мали значно більший прийом знеболюючого засобу, більше труднощів при миченні (зберігання - так звані дратівливі симптоми нижніх відділів сечовивідних шляхів) та суттєво знизили загальну якість життя в порівнянні з пацієнтами з черезшкірною нефростомією 8, 14, 15, 18 - 20). Суттєвою проблемою внутрішнього стентування сечоводу є також небезпека швидкого інкрустації дренажної спіралі (особливо через гіперкальціурію та гіперурикозурію) (8, 15, 18, 19). Тому деякі автори рекомендують замінювати внутрішній стент протягом коротших періодів часу (через 4 - 8 тижнів), або якщо дренаж сечовивідних шляхів необхідний на початку вагітності (до 22-го тижня гестації), вони віддають перевагу виведенню сечі черезшкірною нефростомією (8, 12, 14, 15, 18 - 20).
На думку деяких експертів, на сьогоднішній день уретероскопія є першою лінією лікування вагітних із сечокам’яною хворобою, які зазнали невдалої тактики очікування (табл. 3) (12, 14, 18 - 20). На сьогоднішній день у вагітних хворих на сечокам'яну хворобу опубліковано понад 100 уретероскопій, і лише в одному випадку індуковані ендоскопією передчасні скорочення матки (9, 14, 18 - 20, 22). Урологічні ускладнення виникали здебільшого у зв'язку із введеним внутрішнім стентом. Досі дослідження in vitro підтвердили безпеку (для плода) використання Гольмієвого лазера у вагітних жінок (18, 27). Однак дані обмежені та дуже теоретичні. Істотним недоліком є необхідність загальної анестезії під час ендоскопічної маніпуляції з сечоводом. Вагітність (внаслідок підвищеної гіперкоагуляції, зниження функції легенів, збільшення споживання кисню, збільшення ризику аспірації, збільшення навантаження на серцево-судинну систему, наявності фізіологічної анемії, значних змін у фізіології нирок тощо) представляє підвищений ризик як для анестезіолога, так і для матері та плода (14, 18 - 20).
Застосування екстракорпоральної літотрипсії ударної хвилі (ESWL) абсолютно протипоказане під час вагітності (12, 14, 18 - 20). Незважаючи на те, що поодинокі випадки ESWL у жінок у першому триместрі невизнаної вагітності не виявляли шкоди плоду, прямий летальний вплив механічних ванн ESWL на внутрішньоутробну вагітність спостерігався в численних експериментальних дослідженнях на тваринах (1, 6, 14, 18-20, 29).
Діагностика та лікування сечокам’яної хвороби під час вагітності не завжди може бути простим. УЗД є основою («золотим стандартом») візуалізації сечовивідних шляхів під час вагітності. Роль та положення МРТ в алгоритмі обстеження вагітних із сечокам’яною хворобою стають дедалі точнішими. Найближчим часом можна очікувати більш безпечного використання т. Зв КТ "низька доза" або внутрішньовенна урографія (з мінімальним впливом) у вибраних випадках. Протягом першого триместру вагітності слід уникати будь-якого застосування іонізуючого випромінювання. Оскільки більшість каменів залишається спонтанно (під час вагітності або незабаром після пологів), активне спостереження за підтримуючим індивідуальним консервативним лікуванням є розумним початковим рішенням для неускладнених станів. Тимчасове виділення сечі (внутрішнє стентування сечоводу або черезшкірна нефростомія) є високоефективним у правильних показаннях. Остаточне рішення сечокам’яної хвороби (з використанням ендоскопічної техніки, можливо ESWL), бажано у післяпологовий період, є однаково успішним та безпечним. Застосування ESWL абсолютно протипоказано при вагітності. Міждисциплінарна співпраця уролога, гінеколога, рентгенолога або інших спеціалістів, що займаються доглядом вагітної жінки з сечокам’яною хворобою, повинна бути само собою зрозумілою.