Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Первинна медична допомога - це журнал, який публікує науково-дослідні роботи, пов’язані з первинною медичною допомогою, і є офіційним органом висловлювання Іспанського товариства сімейної та громадської медицини. З концептуальної точки зору, «Первинна медична допомога» передбачає нову модель первинної медико-санітарної допомоги, спрямовану не лише на лікування захворювання, а й на його профілактику та зміцнення здоров’я як на індивідуальному рівні, так і на рівні сім’ї та громади. Саме за цими новими аспектами, що визначають модель первинної медико-санітарної допомоги, дослідницькі роботи, опубліковані Atencion Primaria, першим журналом іспанських оригіналів, створеним для збору та розповсюдження наукової продукції, що проводиться в центрах первинної медичної допомоги з таких питань, як протоколізація допомоги, програми профілактики, моніторинг та контроль хронічних хворих, організація та управління первинною медичною допомогою, серед іншого.

Індексується у:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index розширено.

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

типу

Переваги лікування цукрового діабету 2 типу (ДМ2) пов’язані з його впливом на мікросудинні та макросудинні ускладнення, спричинені тривалою гіперглікемією. Інсулін був відкритий в 1929 році, а сульфонілсечовини та бігуаніди почали застосовуватись у 1950-х роках. Зокрема, метформін був випущений на ринок у 1957 році, ознаменувавши 50 років його використання у галузі діабету. Але лише в 1998 році були опубліковані результати найбільшого інтервенційного дослідження, проведеного у пацієнтів із СД2, Проспективного дослідження діабету Великобританії (UKPDS), яке показало, що інтенсивне лікування гіперглікемії в довгостроковій перспективі може зменшити появу ускладнення мікросудинних захворювань, хоча лише у підгрупі пацієнтів із зайвою вагою, які отримували метформін, серцево-судинна захворюваність та смертність 1 (рис. 1). Публікація цих результатів відновила використання цього препарату, яке з обмежених обмежень стало в даний час основою для лікування ДМ2, як рекомендовано останніми рекомендаціями клінічної практики 2-4 та стандартом порівняння нових препаратів та терапевтичних препаратів. стратегії.

РИСУНОК 1 Переваги лікування метформіном у дослідженні UKPDS 1. 1704 пацієнти із зайвою вагою були рандомізовані на звичайне лікування (411) або інтенсивне лікування: метформін (342), сульфонілсечовини (542) або інсулін (409). CVA: цереброваскулярна катастрофа, ЦД: цукровий діабет; ГІМ: гострий інфаркт міокарда. * Значні відмінності щодо інсуліну та сульфонілсечовини.

У цій статті буде оновлено дані про переваги лікування метформіном при DM2 як при монотерапії, так і в поєднанні з іншими пероральними препаратами та інсуліном, а також про зростаючу критику його протипоказань через ризик лактоацидозу.

Фармакологічна дія метформіну та протипоказання

Механізм дії та сприятливий вплив

Основним механізмом дії метформіну є зменшення вироблення печінкової глюкози за рахунок зменшення печінкового глюконеогенезу, хоча, в меншій мірі, це також збільшує поглинання глюкози в м'язовій клітині 5,6. Метформін - єдиний рекомендований бігуанід як для дорослих, так і для підлітків та дітей старше 10 років, оскільки фенформін та буформін мають неприпустимо високий ризик розвитку молочнокислого ацидозу 6 .

Його ефективність подібна до сульфонілсечовини (зниження рівня HbA 1c між 1,5 і 2%), але не викликаючи збільшення ваги або гіпоглікемії, і пов'язана зі зниженням артеріального тиску, тригліцеридів, загального холестерину та ліпопротеїдів низької щільності, PAI-1 та інші маркери запалення судин 5,6. В недавньому мета-аналізі Кокрана не спостерігалося зниження ваги в клінічних випробуваннях, в яких його порівнювали з плацебо або дієтою, але менший приріст ваги спостерігався в дослідженнях із сульфонілсечовинами, глітазонами або інсуліном 5. Він виводиться через нирки без метаболізму.

Графік дозування та прийому

Починати слід з однієї таблетки на день (850 мг) з основного прийому їжі, щоб пом’якшити побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту. Дози слід збільшувати кожні 1-2 тижні до максимум 2 або 3 таблеток залежно від клінічної відповіді, оскільки відповідь залежить від дози. 85% пацієнтів досягають максимального зниження HbA 1c (2%) з дозою 2000 мг, не отримуючи додаткових знижень при досягненні 2500 мг 6. Однак середньодобовою дозою, використаною в дослідженні UKPDS 1, була 2 550 мг .

Найпоширенішим побічним ефектом є непереносимість шлунково-кишкового тракту: біль у животі, метеоризм і особливо діарея (30%), яка залежить від дози, самообмежена і перехідна і яка зазвичай зменшується при зменшенні дози препарату. 5% пацієнтів не переносять навіть мінімальної дози 6. Інші ефекти, такі як металевий смак, зустрічаються набагато рідше. Дефіцит засвоєння вітаміну В 12, який спостерігається у 30% пацієнтів, рідко викликає перніціозну анемію.

Найсерйознішим побічним ефектом, хоча і дуже рідкісним, є молочнокислий ацидоз, який призвів до його протипоказання при нирковій або серцевій недостатності та інших станах, що схильні до нього (табл. 1). Лікування слід тимчасово призупинити у разі гострого інфаркту міокарда (ГІМ), серйозних інфекцій та будь-якої іншої ситуації, яка схильна до гострої ниркової недостатності або ацидозу (дегідратація, важка діарея). При запланованій серйозній операції її слід призупинити за 48 год до цього. У разі проведення рентгенологічних досліджень з йодованим контрастом достатньо призупинити його в день тесту.

Метформін-асоційований молочнокислий ацидоз

На закінчення, кількість випадків лактоацидозу, пов’язаного з метформіном, є низькою, враховуючи широке застосування, яке застосовується в даний час. Той факт, що метформін застосовували без проблем у пацієнтів з протипоказаннями, можна трактувати як доказ того, що він не викликає молочнокислий ацидоз 9. Однак випадки лактатного ацидозу внаслідок передозування у молодих пацієнтів із суїцидальними намірами вказують на те, що накопичення метформіну при нирковій недостатності може спричинити лактатний ацидоз у пацієнтів групи ризику. Однак, якщо виключити випадки передозування, експерти вважають, що більшість випадків не спричинені безпосередньо метформіном 7,9,17 .

У разі зміни протипоказань метформіну?

В основному метформін протипоказаний у ситуаціях, які схильні до лактоацидозу: ниркова недостатність (через ризик накопичення ліків), ситуація, яка схильна до гіпоксії (хронічна серцева або дихальна недостатність), цироз печінки, алкоголізм та у гострих ситуаціях, таких як зневоднення організму., ГІМ або шок (табл. 1). Його можна призначати пацієнтам літнього віку, хоча перед цим завжди слід розраховувати клубочкову фільтрацію, оскільки креатинін у сироватці крові не є надійним показником функції нирок у людей похилого віку, особливо у жінок.

Якби суворо дотримувались протипоказання метформіну, велика кількість пацієнтів була б позбавлена ​​переваг лікування, тому є багато авторів, які виступають за те, щоб не систематично призупиняти його, оскільки немає достатньо доказів, щоб обґрунтувати його 16-20. Для McCormack та співавт. 17 переваги лікування метформіном у пацієнтів з нирковою або серцевою недостатністю значно перевищують потенційний ризик лактатного ацидозу.

Метформін та ниркова недостатність

Метформін та серцева недостатність

Метформін як препарат першої лінії

Як спільний документ Американського (ADA) та Європейського (EASD) товариств з діабету щодо лікування DM2 4, так і керівництво Міжнародної федерації діабету (IDF) 3 розглядають метформін як препарат першого вибору в монотерапії, резервуючи інший прийом препарати та інсулін для комбінованого лікування метформіном (рис. 2). Ці рекомендації та алгоритм лікування були включені у Щорічний документ рекомендацій щодо стандартів медичної допомоги ADA 2007 (доступний за адресою: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/30/suppl_1/S4).

РИСУНОК 2 Алгоритм лікування цукрового діабету 2 типу. 2006 Консенсусний документ 4 ADA/EASD (доступний за посиланням: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/30/suppl_1/S4).

Традиційно рекомендується починати з метформіну у пацієнтів із надмірною вагою та з секретагогу у пацієнтів із нормальною вагою. Однак обидва посібники вважають, що метформін - це завжди вибір, оскільки він має явні переваги перед іншими пероральними препаратами, оскільки покращує чутливість до інсуліну і не призводить до збільшення ваги або гіпоглікемії 3,4 .

Для того, щоб дізнатись, чи може глітазон бути кращим в якості вихідного препарату, було розроблено дослідження ADOPT (дослідження прогресування результатів діабету), в якому 4360 пацієнтів з ДМ2 без попереднього лікування препаратами були рандомізовані для прийому до 8 мг розиглітазону, до 15 глібенкламіду і до 2 г метформіну 21. 5-річна кумулятивна частота відмови монотерапії (первинна кінцева точка) становила 15% з розиглітазоном, 21% з метформіном та 34% з глібенкламідом, із відносним зниженням ризику на 32% (розиглітазон проти метформіну) та 63% (розиглітазон проти глібенкламіду) . Розиглітазон мав більший приріст ваги та набряки, ніж метформін та глібенкламід, але менший шлунково-кишковий ефект, ніж метформін, і менший рівень гіпоглікемії, ніж глібенкламід. Хоча результати з глікемічним контролем виглядають краще при застосуванні розиглітазону, враховуючи дорожчі витрати та більшу частоту побічних ефектів розиглітазону, метформін продовжує залишатися препаратом першого вибору.

Комбіноване лікування метформіну з іншими пероральними препаратами

Для поліпшення контролю глікемії, коли монотерапія не дає результатів, усі рекомендації щодо лікування пропонують додавати другий пероральний препарат 2,3, хоча найновіший ADA/EASD 4 пропонує додавання нічного інсуліну на тому ж рівні (варіант, який він вважає найбільш ефективним), сульфонілсечовини. (найдешевший варіант) або глітазон (варіант з найменшим ризиком гіпоглікемії) (рис. 2). Обґрунтування комбінованої терапії базується не тільки на невдачі тривалої монотерапії, але і на тому, що можливо скористатися перевагами синергетичного ефекту різних механізмів дії препаратів.

РИСУНОК 3 Алгоритм лікування цукрового діабету 2 типу у групі GEDAPS. Доступно за адресою: http://www.redgedaps.org/images/recmateriales/algoritmos-gedaps-ADAEASD2006.pdf. Штриховою лінією розглянемо інші альтернативи. a Якщо протипоказано або не переноситься, розгляньте інші препарати (як правило, сульфанілсечовина). b Розгляньте глітазон, якщо є абдомінальне ожиріння: менший ризик гіпоглікемії, але вища вартість, ніж сульфонілсечовина. c Якщо пацієнт приймає 2 або більше пероральних препаратів, підтримуйте ту саму дозу меторміну та розгляньте можливість призупинення решти. d Зазвичай: метоформін плюс сульфонілсечовини плюс глітазон.

Асоціація метформін-сульфонілсечовини та смертність

Комбіноване лікування інсуліну з метформіном

Коли не вдається досягти належного контролю за допомогою 2 або 3 пероральних препаратів, найкращим варіантом є додавання нічної дози інсуліну при збереженні метформіну замість інсулінізації при монотерапії 2-4,6. Збільшення ваги та гіпоглікемія менші, ніж при інсулінізації при монотерапії 2,6. Також пацієнтам, які отримують дві або більше доз інсуліну та поганий контроль, доцільно додавати метформін, оскільки HbA 1c та потреби в інсуліні зменшені на 2,6 .

В даний час метформін є препаратом першого вибору при ДМ2, як визнано основними рекомендаціями клінічної практики, і він ефективний як в монотерапії, так і у поєднанні з іншими пероральними препаратами або інсуліном. Доведені переваги з точки зору серцево-судинних ускладнень та смертності, що спостерігаються в UKPDS, і нижчий ризик гіпоглікемії та збільшення маси тіла, який він представляє, порівняно з іншими терапевтичними варіантами, роблять його кращим у всіх пацієнтів із СД2. Що стосується протипоказань препарату, їх, мабуть, слід змінити, оскільки ризик лактоацидозу подібний до ризику інших протидіабетичних препаратів, навіть коли їх протипоказання не дотримуються. Однак, оскільки молочнокислий ацидоз є настільки серйозним ускладненням, його не слід призначати при важкій нирковій недостатності (клубочкова фільтрація).

• Метформін є препаратом першого вибору як у пацієнтів із ожирінням, так і у пацієнтів із нормальною вагою, він ефективний як при монотерапії, так і у поєднанні з іншими пероральними препаратами або інсуліном.
• Різні спостережні дослідження показують, що у пацієнтів, які отримують метформін, загальна та серцево-судинна смертність нижча, ніж у тих, хто отримував інші пероральні препарати або інсулін.
• Численні обсерваційні дослідження показують, що ризик розвитку лактоацидозу, пов’язаного з метформіном, дуже низький і не перевищує ризик інших пероральних препаратів, незважаючи на те, що він застосовується у значного відсотка пацієнтів, де це теоретично протипоказано.
• Враховуючи ступінь тяжкості лактатного ацидозу, слід уникати застосування метформіну при важкій нирковій недостатності (клубочкова фільтрація). • Комбінація сульфонілсечовини та метформіну - це комбінація, яка має найбільший досвід використання, найнижчу вартість та найвищу ефективність, хоча переваги не дуже ефективні встановлений довгостроково.

Центр первинної медичної допомоги Ла-Міна. Каталонський інститут охорони здоров’я.
SAP Litoral. Сан-Адріа-де-Бетос. Барселона. Іспанія.
Мережа GEDAPS (дослідницька група з діабету в первинній медичній допомозі).