Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

антидіаба

Гіперглікемія при цукровому діабеті 2 типу обумовлена ​​комбінованим дефектом чутливості до інсуліну та секреції інсуліну через прогресуючу дисфункцію бета-клітин підшлункової залози.

Початкове лікування хворих на цукровий діабет 2 типу (СД) та середньою гіперглікемією повинно складатися із модифікацій способу життя (дієти та фізичних вправ), що покращують резистентність до інсуліну та, в другу чергу, секреторну здатність підшлункової залози. Однак таке лікування не є дуже ефективним у багатьох пацієнтів, тому розглядаються фармакологічні заходи. Сьогодні є особливе занепокоєння щодо показників рівня глюкози в крові після їжі, які до цього часу не контролювались настільки ретельно, через зв’язок між високими показниками через дві години після їжі та макросудинними ускладненнями, пов’язаними з діабетом.

Існують різні типи пероральних антидіабетиків відповідно до їх механізму дії:

1) Інгібітори ферменту альфа-глюкозилази. Вони заважають кишковому засвоєнню вуглеводів, зменшуючи постпрандіальну гіперглікемію, конкурентно пригнічуючи дію кишкових альфа-глікозилаз. У цю групу входять акарбоза та міглітол, останній є однією з новинок у фармакологічному лікуванні діабету 2 типу.

2) Секретори інсуліну. Основними з них є: а) сульфонілсечовини: 1-го покоління (хлорпропамід), 2-го покоління (глібенкламід, гліпізид, гліказид) та 3-го покоління (глімепірид); б) глініди: нове покоління секретуючого інсуліну, що імітує фізіологічну секрецію інсуліну. Існує два типи: репаглінід і натеглінід.

3) Сенсибілізатори інсуліну. Основними з них є:

а) Бігуаніди: це найдавніші гіпоглікемічні засоби, хоча багато хто був вилучений через ризик лактоацидозу, який вони представляли. В даний час бігуанідом, що продається, є метформін. Він покращує чутливість до інсуліну, пригнічує печінковий неоглікогенез та сприяє засвоєнню глюкози жировою та м’язовою тканинами. Це трохи запобігає всмоктуванню глюкози в кишечнику, тому пацієнти не набирають вагу або навіть втрачають приблизно від 1 до 5 кілограмів. Він не виробляє гіпоглікемії та покращує ліпідний профіль.

б) Глітазони. Вони є групою ліків, відкритих у вісімдесятих роках, хімічна структура та механізм дії яких відрізняється від інших гіпоглікемічних засобів.

Нові інгібітори альфа-глюкозилази: міглітол

Як і акарбоза, він перешкоджає всмоктуванню в кишечнику вуглеводів і зменшує постпрандіальну гіперглікемію, конкурентно пригнічуючи дію кишкових альфа-глюкозидаз, які розщеплюють олігосахариди та полісахариди. Неперетравлені вуглеводи метаболізуються кишковими бактеріями в товстій кишці з утворенням жирних кислот і різних газів, що пояснює часті побічні ефекти цих препаратів (здуття живота, метеоризм, діарея тощо).

Однак вони відрізняються за своєю хімічною структурою та фармакологічними характеристиками: акарбоза, представлена ​​кілька років тому на ринку, є невсмоктувальним тетрасахаридом мікробного походження. Міглітол - це похідне дезоксиноджіриміцину, структурно подібне до моносахаридів, яке всмоктується понад 60%, використовуючи той самий кишковий транспортер, що і глюкоза, що не відбувається з акарбозою. Після всмоктування він не метаболізується і швидко виводиться через нирки. Міглітол є більш потужним, ніж акарбоза, і ефективний при відносно низьких дозах, особливо у літніх людей, що, як видається, пов'язано з меншою кількістю побічних ефектів.

Основний вплив на гіперглікемію після їжі, яка зменшується приблизно на 50-60 мг/дл, що виражається у зменшенні гликированного гемоглобіну (HbA1c), який зменшується приблизно на 0,5 бала. Базова гіперглікемія також помірно знижена (50 мг/дл). Ефекти важливіші, якщо спостерігається помірна гіперглікемія (менше 200 мг/дл), і якщо дієта містить переважно вуглеводи, що повільно поглинають (табл. 1).

На відміну від сульфонілсечовини, ці препарати не викликають підвищення рівня інсуліну або збільшення ваги. Їх переважна дія на постпрандіальну гіперглікемію може зробити їх особливо показаними на дуже ранніх стадіях СД типу 2. Самі по собі вони не виробляють гіпоглікемії, лише пов’язаної із сульфонілсечовинами або інсуліном; у разі гіпоглікемії його слід лікувати чистою глюкозою (а не сахарозою). Більше того, хоча сульфонілсечовини знижують рівень HbA1c більше, міглітол забезпечує більше або подібне зниження рівня глюкози в крові після їжі. Їх можна поєднувати з іншими пероральними протидіабетичними препаратами або з інсуліном у погано контрольованих пацієнтів, незважаючи на дієту та лікування.

Побічні ефекти, пов'язані з міглітолом, як ми вже просунулися, є, як правило, розладами шлунково-кишкового тракту, такими як метеоризм, діарея або біль у животі. Інтенсивність залежить від дози і підсилюється споживанням простих вуглеводів, підсолоджувачів, бобових та деяких овочів (капусти). Зазвичай вони з’являються на початку лікування, з часом зменшуються та зникають із відміною препарату або при корекції дози.

Міглітол не має значного впливу на нирки, дихальну систему, серцево-судинну систему або на гематологічні показники. Це не вимагає корекції дози у пацієнтів літнього віку, при печінковій недостатності або при помірній та помірній нирковій недостатності. У цих типів пацієнтів саме там було б найбільш показано. Вони не викликають збільшення ваги, і спостерігається зниження рівня тригліцеридів.

Це було б протипоказано у випадках підвищеної чутливості до міглітолу та при хронічних кишкових захворюваннях. Його застосування не рекомендується дітям до 18 років, вагітним або годуючим груддю.

Ранітидин та травні ферменти зменшують його дію. Він поставляється в таблетках по 50 і 100 мг. Рекомендується починати з 25-50 мг з їжею і поступово збільшувати з 50 до 50 мг на тиждень до досягнення ефективної дози 100 мг на сніданок, обід та вечерю (300 мг/день). Його слід вводити на початку їжі та не розжовуючи (Таблиця 2).

Нові секретори інсуліну. Глініди

Вони стимулюють секрецію інсуліну з бета-клітин підшлункової залози, закриваючи калієві канали, чутливі до аденозинтрифосфату (АТФ) (той самий механізм, що і сульфонілсечовини, але вони зв’язуються в різних місцях). Калієві канали (АТФ-залежні) також знаходяться в серцевих клітинах, але глініди мають селективність по каналах клітин підшлункової залози, а не по серцево-судинній тканині (на відміну від сульфонілсечовин, які не мають цієї селективності і можуть мати несприятливий вплив на серцево-судинні.

Блокада калієвих каналів деполяризує клітину, відкриваючи кальцієві канали, і це посилений приплив кальцію в клітину викликає секрецію інсуліну.

Вони відновлюють фізіологічний профіль секреції інсуліну, викликаючи швидке вивільнення інсуліну, що зберігається в бета-клітині.

Фармакологічно репаглінід і натеглінід відрізняються. Репаглінід є похідним карбамоїлметилбензойної кислоти, а натеглінід - похідним D-фенілаланіну. Обидва вони є першими прандіальними регуляторами глюкози. Репаглінід вже продається в Іспанії, і натеглінід скоро зробить це. Обидва сприяють швидкому вивільненню інсуліну після їжі з бета-клітин підшлункової залози з подальшим швидким зниженням рівня глюкози в крові. Після перорального прийому він швидко всмоктується та виводиться. Репаглінід досягає своєї C max під час введення. Він метаболізується в печінці та усувається переважно жовчовивідною протокою, тому може застосовуватися у пацієнтів з легкою нирковою недостатністю (креатиніну менше 2 мг/дл). На відміну від сульфонілсечовини, вони виробляють менше гіпоглікемії та контролюють постглінову гіперглікемію, що сприяє підвищенню рівня глікованого гемоглобіну, що є показником загального рівня глюкози в крові.

Глюкоза в крові натще знижується на 50-100 мг/дл, а глюкоза в крові після їжі - на 50-100 мг/дл. Знижує рівень глікованого гемоглобіну на 1-2 бали. Були проведені дослідження, в яких репаглінід та натеглінід продемонстрували подібний ефект до глібенкламіду з точки зору зниження загального рівня глюкози, хоча вони перевершували глібенкламід при зниженні глюкози після їжі. Щодо досліджень ад'ювантного лікування метформіном, було показано, що рівень глюкози знижується більше, ніж при застосуванні препаратів окремо.

Їх можна вводити тим, хто страждає алергією на сульфонілсечовини, і їх не слід давати у випадках діабету 1 типу або вторинного діабету, якщо є кетоз, хірургічне втручання, травма, гострий інфаркт міокарда, серйозні інтеркурентні захворювання, вагітність та лактація.

Лікування слід починати з 0,5 мг репаглініду за п’ятнадцять-тридцять хвилин до кожного основного прийому їжі (тричі на день); якщо пацієнт вже приймав пероральні гіпоглікемічні препарати, почніть з 1 мг (крім випадків, коли це був метформін). Через один-два тижні регулюйте дозу відповідно до рівня глюкози в крові. Максимальна загальна добова доза не повинна перевищувати 16 мг. Він поставляється у вигляді таблеток по 0,5, 1 і 2 мг. Що стосується натеглініду, нам доведеться почекати, поки він надійде в продаж, але терапевтичні дози становитимуть від 30 до 120 мг перед кожним прийомом їжі.

Він показаний при цукровому діабеті 2 типу, гіперглікемія якого не контролюється дієтою, фізичними вправами та зниженням ваги, а також тим, хто отримує метформін як допоміжне лікування.

Побічними ефектами можуть бути легка гіпоглікемія, шлунково-кишкові розлади (діарея у 7%), шкірні висипання, тимчасові порушення зору, головний біль, незначне підвищення рівня печінкових ферментів (що, як правило, не вимагає припинення лікування). У клінічних випробуваннях спостерігалася краща переносимість із нижчою частотою гіпоглікемії порівняно із сульфонілсечовинами, а також кращий профіль серцево-судинних ефектів.

Гіпоглікемічний ефект репаглініду посилюється при одночасному застосуванні із саліцилатами, інгібіторами моноаміноксидази, нестероїдними протизапальними препаратами, інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, алкоголем, кетоконазолом, міконазолом, еритроміцином, сульфаніламідами та бета-блокаторами та зменшується при діуретики, тіазидні кортикостероїди, оральні контрацептиви, гормон щитовидної залози та симпатоміметики (таблиці 1, 2 та 3).

Нові сенсибілізатори інсуліну. Глітазони або тіазолідиндіони

Це група препаратів, відкритих у вісімдесятих роках, хімічна структура та механізм дії яких відрізняється від інших гіпоглікемічних засобів. Його основний механізм дії - покращення чутливості до інсуліну, особливо в жировій тканині, печінці та м’язах, завдяки специфічній активації гамма-рецептора активації проліферації пероксисоми (PPAR-g). Активація цієї системи визначає експресію специфічних білків, які регулюють ліпідний і вуглеводний обмін і викликає посилення дії інсуліну на клітинному рівні, покращуючи дію глюкози. Вони метаболізуються печінкою та мають жовчну елімінацію.

Вони покращують рівень базальної глюкози в крові на 20% у осіб із середнім діабетом та зниження рівня HbA1c від 0,5 до 0,8 бала. Базальна глюкоза в крові знижується приблизно на 100 мг/дл, а після їжі приблизно на 50 мг/дл. Одночасно покращуються інші компоненти метаболічного синдрому, такі як артеріальний тиск, дисліпідемія та гіперінсулінемія. Ці ефекти також спостерігаються у осіб, які не страждають на діабет з метаболічним синдромом X. Вони не викликають гіпоглікемії. Вони також мають синергетичний ефект із сульфонілсечовинами, метформіном або інсуліном.

Вони можуть взаємодіяти з холестераміном, пероральними контрацептивами та терфенадином. Це не викликає травної або печінкової непереносимості. Вони показані пацієнтам із ожирінням з резистентністю до інсуліну як монотерапія, так і у поєднанні із сульфонілсечовинами, метформіном або інсуліном (вони можуть додатково знижувати HbA1c з 0,9 до 1,8 бала). Його ефективність менша, ніж сульфонілсечовини та метформіну, тому вони не замінюють їх як препарати першої лінії.

Основними проблемами є пов’язаний з цим набір ваги, який може становити 3% на початку лікування, а покращення рівня глікемії не є вражаючим. З досліджених глітазонів троглітазон, який продавався в різних країнах, спричинив кілька випадків важкої печінкової недостатності. Розиглітазон та піоглітазон вже схвалені Управлінням з контролю за продуктами та ліками (FDA) в Америці та незабаром будуть продаватися в Іспанії. Підвищення рівня печінкових ферментів (аламінамінотрансферази [АЛТ] утричі вище норми) спостерігалось у 1% пацієнтів, тому FDA рекомендує щомісяця визначати рівень печінкових ферментів та білірубіну перед початком лікування. Перші 6 місяців кожні 2 місяці до року і згодом
періодичний. Може бути збільшення загального холестерину та ЛПНЩ на 10% -15%, ЛПВЩ на 5% -10% та зниження тригліцеридів на 15% -30%. Інші побічні ефекти - це діарея, блювота, нудота, метеоризм та легкі гематологічні зміни.

Лікування починалося з однієї таблетки на день з їжею і збільшувалось до двох таблеток у два прийоми (таблиці 1 та 2).

Американська діабетична асоціація. Фармакологічне лікування гіперглікемії при NIDDM. Догляд за діабетом 1995; 18: 1510-1,518.

Еванс Ей Джей, Кренц Ей Джей. Останні розробки та нові методи лікування цукрового діабету 2 типу. Наркотики 1999; 2: 75-94.

Хаторп V, Томсен М.С. Дослідження лікарської взаємодії з репаглінідом: репаглінід на фармакокінетиці дигоксину або теофіліну та циметидин на фармакокінетиці репаглініду. J Clin Pharmacol 2000; 40: 184-192.

Ху С, Ван С, Даннінг Б.Е. Вибірковість тканин протидіабетичного засобу натеглініду: дослідження серцево-судинних та бета-клітинних каналів К (АТФ). J Pharmacol Exp Ther 1999; 291: 1372-1379.

Jovanovic L, Dailey G, Huang WC, Strang P, Goldsteing B.Репаглінідеїн 2-го типу: 24-тижневе дослідження ефективності та безпеки з фіксованою дозою. J Clin Pharmacol 2000; 40: 49-57.

Keilson L, Mather S, Walter YH, Subramanian S, McLeod JF. Синергетичний вплив натеглініду та прийому їжі на секрецію інсуліну у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1081-1,086.

Marbury TC, Ruckle JL, Hatorp V, Andersen MP, Nielsen KK, Huang WC, et al. Фармакокінетика репаглініду у пацієнтів із порушеннями функції нирок. Clin Pharmacol Ther 2000; 67: 7-15.

Mooradian AD, Thurman JE. Медикаментозна терапія постпандріальної гіперглікемії. Наркотики 1999; 57: 19-29.

Мозес Р. Репаглінід у комбінованій терапії діабету 2 типу. Діабет Метаб 1999; 25 (додаток 7): 26-27.

Мозерський Р.П. Фармакологічне лікування цукрового діабету. J Am Osteopath Assoc 1999; 99 (додаток 12): 15-19.

Скотт Дж. Дж., Спенсер КМ. Міглітол: огляд його терапевтичного потенціалу при цукровому діабеті 2 типу. Наркотики 2000; 59: 521-524.

Верджес Б. Вплив регуляції глюкози після їжі на практиці. Діабет Метаб 1999; 25 (додаток 7): 22-25.