Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов
Кафедра хірургічних хвороб аспірантури (завідувач кафедри - проф. Ю.Т. Цуканов) Державної медичної академії в м. Омськ. Медична клініка "Ангіо Центр" Росія, Омськ.
Всього було обстежено 135 пацієнтів, у тому числі 47 чоловіків, 88 жінок у віці від 17 до 88 років (середній вік 43 роки), які звернулися до ангіолога та пов'язали набряк нижніх кінцівок із наявним варикозним розширенням вен.
При комплексному обстеженні, нижче представлена конструкція ураження, що спричиняє збільшення об’єму кінцівки окремо або в поєднанні: вторинна лімфедема при варикозному розширенні вен, первинна лімфедема, плоскостопість, артрит гомілковостопного суглоба в поєднанні з або без плоского.
Встановлено, що набряки дистальних відділів нижньої кінцівки - незвично для синдрому неускладнених судомних захворювань. Слід застосовувати наявність таких набряків варикозного розширення вен, за винятком первинної лімфедеми, ураження суглобів гомілки та гомілковостопного суглоба, навіть у випадках трофічних змін крайньої плоті підшкірної клітковини, включаючи відкриті та загоєні виразки як аргумент для з’ясування раніше страждаючих тромбозом глибоких вен.
Протягом багатьох років набряки нижніх кінцівок традиційно вважаються типовим проявом варикозу. У той же час різні причини судинної та несудинної природи можуть збільшити об’єм нижніх кінцівок [1-3].
У цьому дослідженні стани, що призводять до збільшення обсягу нижніх кінцівок стопи у пацієнтів, які в медичному лікуванні або без нього зверталися до ангіолога з приводу набряку нижніх кінцівок при наявному варикозному розширенні вен.
Мета дослідження: з’ясувати причини збільшення об’єму нижніх кінцівок у пацієнтів із варикозним розширенням вен.
До складу досліджуваної групи увійшли 135 пацієнтів у 2008 році, у тому числі 47 чоловіків та 88 жінок у віці від 17 до 88 років (середній вік 43 роки), які звертались із 2009 по червень 2010 року до ангіолога в Центрі Ангіо.
Критерії включення пацієнта: збільшення окружності дистальної нижньої кінцівки більше 1,0 см порівняно з іншими кінцівками або різниця при порівнянні ранкових та вечірніх вимірювань стоп та ніг більше 1,0 см за наявності підшкірної варикозної хвороби.
До прийняття рішення про участь у дослідженні проводили вимірювання окружності в середині стопи та над щиколоткою. Порівняльні вимірювання проводили вранці перед виходом з ліжка та ввечері після ортостатичного навантаження.
1) різниця в довжині окружності в області стопи і гоління на здорових і болючих кінцівках;
2) різниця в окружності кінцівки, виміряна вранці та ввечері на рівні максимального збільшення обсягу.
При іншому вимірюванні щонайменше 1,0 см за першим або другим параметром пацієнта він був включений до досліджуваної групи за інформованою згодою.
Критерії виключення: гострий тромбоз глибоких вен, гострий варикотромбофлебіт, раніше оперований пацієнтами та пацієнтами, які перенесли склероз, лімфедема 2 та 3 стадії комбінованої оральної контрацепції, замісна гормональна терапія, вагітність, важкі супутні захворювання серця, легені, легені, легені,.
Пояснення причинно-наслідкових зв’язків збільшення об’єму дистальних відділів нижніх кінцівок із судинними та несудинними ураженнями, проведено детальне клініко-інструментальне обстеження венозних та лімфатичних судин, а також кістково-суглобової системи кінцівок .
Робота включає комплексне клінічне обстеження, вимірювання окружності до та після щоденного ортостатичного навантаження, ультразвукове дуплексне дослідження венозної системи та волокон, рентгенографія кісток. Зверталася увага на наявність деформацій в області гомілковостопного суглоба та стопи, які порівнювали з відчуттям болю в них та результатами рентгенографії.
Об'єктивація лімфатичного набряку була проведена в 2005 році шляхом дуплексного ультразвукового дослідження приладу SonoSite RLU 180 через датчик з робочою частотою 05,10 МГц в точках: половина задньої ноги на 3-4 см вище середньої щиколотки, на гомілці в її найширшій частині вранці та ввечері.
Оцінювали товщину клітковини від шкіри до фасції та вираженість фіброзно-склеротичних змін у ній, ступінь гідрофільності целюлози, поширеність та локалізацію набряків [4]. Значним збільшенням товщини шкірного шару та глибокої фасції на ураженій кінцівці вважали збільшення на 0,1 см і більше порівняно з симетричною частиною здорових кінцівок [2].
Дослідження венозної системи нижніх кінцівок, проведене за допомогою ультразвукового дуплексного сканування з кольоровим кодуванням кровотоку в положенні пацієнта при стоянні на SonoSite 180 Plus. Якщо у пацієнта більше захворювань, причинність набряку була встановлена на основі інформації, яку він отримав комплексно, з пріоритетними детальними клінічними даними (тип та характеристики скарг кінцівок), виявленими при аналізі скарг та історії хвороби.
Статистичний аналіз проводили з використанням результатів Статистики 6.0. У всіх пацієнтів збільшувався обсяг дистальних відділів нижніх кінцівок, але конфігурація набряку була іншою і визначалася захворюванням, яке його спричинило.
Реєструються наступні варіанти ураження, що спричиняють дистальне збільшення об’єму кінцівки окремо або в поєднанні: вторинна лімфедема при варикозі, первинна лімфедема, плоскостопість, артроз гомілковостопного суглоба в поєднанні з плоскостопістю та без неї.
Усього судинні причини мали місце у 95 пацієнтів (70,4%). У 19 (14,1%) з них набряк проявлявся переважним ураженням стопи у вигляді деформації подушки її задньої області. У 7 пацієнтів цієї групи набряк поширився на щиколотку і нижню третину гомілки. У той же час зміни в підшкірних венах були сегментарними і, отже, суттєво не впливали на венозну гемодинаміку.
У 13 з них зворотний потік уздовж підшкірної вени відсутній за даними дуплексного сканування, тоді як у решти 8 людей рефлюкс уздовж великої підшкірної вени був обмежений її проксимальним сегментом у стегні. Переважає двосторонній, але асиметричний варіант з переважним ураженням однієї кінцівки.
У всіх пацієнтів цієї групи є симптоми Стеммера, який є патогномонічним для дистальної первинної лімфедеми [5]. Діагноз цього захворювання був підтверджений за допомогою УЗД. У всіх пацієнтів гідрофільність целюлози та наявність склеротичних змін були підвищені. Слід зазначити, що у всіх пацієнтів цієї групи спостерігається дисплазія сполучної тканини.
Найчисленнішою групою хворих був варикоз, що супроводжується вторинною лімфедемою - 76 (56,3%) осіб. При ультразвуковому дослідженні волокон у всіх пацієнтів цієї групи були виявлені розширені лімфатичні судини, що проявляється ехопрозрачними зливаються щілинами для підвищення гідрофільності та склеротичних змін клітковини.
Двостороннє сканування нижніх венозних вен у всіх пацієнтів цієї групи показало важку трансформацію поверхневого венозного зворотного потоку великої підшкірної вени, за відсутності перфорації в нозі, поєднавши 10 пацієнтів з рефлюксом під невеликою підшкірною вена.
Усі 76 пацієнтів мали важку хронічну венозну недостатність, виконували підшкірну індурацію (клас С4) та трофічні виразки: 5 пацієнтів - відкриті (клас С 6) у 11 осіб - на етапі рубцювання (клас С5). Важливою висновком було те, що у 42 (55,3%) із 76 пацієнтів з тяжким тривалим перебігом варикозно-підшлункових вен при двосторонньому скануванні продемонстрували зміни, характерні для переданого раніше ТГВ великогомілкової кістки, більшість задніх деталей гомілки та малогомілкової кістки детально аналізували дані після клінічного прояву варикозу [ 6].
У 64 (47,4%) пацієнтів із варикозним розширенням вен різного ступеня тяжкості спостерігалося місцево обмежене збільшення, особливо на бічній або обох поверхнях області гомілковостопного суглоба. Він був викликаний хронічним бурситом, спричиненим артрозом гомілковостопного суглоба. З цих 51 особин переважне збільшення бічної поверхні перикондилярної зони в поєднанні з плоскостопістю мало.
Друга, що викликає вальгусну деформацію стопи, зміни осі щиколотки збільшують навантаження на її бічну поверхню. У цьому випадку пацієнти відчували набряк, головним чином обмежений ураженням синовіальних оболонок або всього суглоба в цілому. Характерною особливістю було те, що при набряку остеоартрозу, а також чутливості в цій області воно було пропорційним тяжкості навантаження на ноги.
Такий набряк супроводжувався болем під час пальпації суглоба, опори та темпу. У 14 (10,4%) пацієнтів відзначається межовий набряк задньої ноги в поєднанні з місцевою м'якістю плюснефалангового суглоба, що збігається з локалізацією набряку та індукується при ходьбі у взутті з твердий табурет, високі або низькі підбори.
На підставі результатів всебічного опитування встановлено, що серед пацієнтів не вивчалося випадків, коли збільшення дистальних відділів нижніх кінцівок розвивалося за наявності простих підшкірних варикозних вен при відсутності первинної лімфедеми, пошкодження суглобів гомілковостопного суглоба
Ми відзначили, що більшість опитаних пацієнтів (83/61,5%) мали надлишкову вагу. Таким чином, 80 з них (59,3%) були різними комбінаціями, що призвели до збільшення нижніх кінцівок. ОбсудженняІзвісно, що фаза гіпертонії в периферичних венах може призвести до фази гіпертонії в капілярах, викликаючи тимчасові ішемічні співвідношення сили Шпака [7], з можливістю поширення частини плазми в міжклітинний простір [8].
Однак такі тимчасові порушення мікроциркуляції зазвичай не призводять до набряків [5]. У той же час, необхідно розуміти фактичне накопичення рідини в міжклітинному просторі нижче цього [9]. Набряк тканин виникає лише при порушенні лімфодренажу утвореної інтерстиціальної рідини і може розвинутися лише при абсолютній або відносній недостатності лімфатичної системи [9].
У випадках первинної лімфедеми, що викликає дистальне піднесення кінцівок, функція венозної системи та ультрафільтрація капілярів зберігаються. У наших спостереженнях у цієї групи пацієнтів діагностована рання лімфедема (limphedema praecox) через лімфатичну судинну гіпоплазію, згідно класифікації Kinmonth J.
Остання включає три варіанти лімфедеми: вроджену, ранню та пізню [2]. У цьому випадку лімфатична система здатна справлятися зі звичайною кількістю рідини з кінцівок, і скидання інтерстиціальної рідини в серцево-судинну систему зменшується. Оскільки це порушує транспорт білка, набряки у цих пацієнтів щільніші та менш нестійкі протягом дня, коли зберігаються в залежності від ортостатичного навантаження.
Результатом є набряк лімфедеми - тканини через застій лімфи.9 При розвитку венозної недостатності повноцінні лімфатичні судини завдяки своєму потенціалу можуть компенсувати застій рідини та запобігти набряку. Зі збільшенням об’єму ультрафільтрату збільшується і об’єм лімфатичних вузлів.
І лише в тих випадках, коли обсяг ультрафільтрату починає перевищувати транспортну здатність лімфатичної системи, виникає лімфатична недостатність з високим викидом (функціональним), що проявляється дистальним набряком [10].
Люди, завдяки своїй професії або довголіття, які ведуть активну частину дня переважно під час стояння або сидіння, можуть розвинути умови у венозному відділі капілярів, щоб тимчасово зменшити реабсорбцію рідини [5]. Однак постійний дистальний набряк виникає лише при венозних захворюваннях і виключно у вигляді лімфедеми через відносну лімфатичну недостатність [2,9].
Така ситуація спостерігається при грубих проривах, в першу чергу пов'язаних з ураженням глибоких вен нижніх кінцівок, що підтверджено цим дослідженням. Виняток становлять лише випадки повної іммобілізації пацієнтів з вимушеним сидінням.
Одночасно з поточним дослідженням, разом із функціональною лімфатичною недостатністю у пацієнтів із хронічною венозною недостатністю, це може пошкодити лімфатичні судини безпосередньо в області нижніх кінцівок з розвитком в ній трофічних порушень.
Слід зазначити, що збільшення обсягу нижньої кінцівки у пацієнтів із варикозним розширенням вен може також бути спричинене збільшенням об’єму венозної системи і зберігається в крові кінцівки в кінці дня через патологічний процес розширення, уражений варикозним розширенням вен. Це збільшення об’єму переважно відбувається в м’язових відділах кінцівки [3].
Що характерно, за нашими спостереженнями, жоден пацієнт з дистальним набряком з неускладненими пацієнтами не мав судомного болю.
Це вимагає виключення тромбозу глибоких вен у пацієнтів з дистальним набряком, тим більше, що існують умови для розвитку тромбозу глибоких вен через досить велику частоту ектазії великогомілкової вени [6] з варикозним розширенням вен. Інтерес як до теоретичного, так і до практичного аспектів представив твердження, в якому пацієнти визначили кілька причин збільшення обсягу кінцівки.
У більшості пацієнтів з С4-С6 діагностовано наступне типове складне захворювання: вено-лімфатична недостатність, артроз гомілковостопних суглобів, плоскостопість. Як правило, 90% цих пацієнтів страждали ожирінням 2-4 градуси. Це дуже важливий фактор, оскільки він спричинює розвиток та прогресування цих захворювань.
Індивідуальні причини необхідно розрізняти, збільшуючи об’єм кінцівок та їх пріоритет у конкретного пацієнта, маючи на увазі, що судинна патологія є лише однією з причин набряків та збільшення обсягу нижніх кінцівок.
В якості аргументу слід використовувати наявність набряків дистальних відділів нижніх кінцівок при варикозному розширенні вен, за винятком первинної лімфедеми, ураження гомілковостопного та п’яткового суглобів, навіть у випадках трофічних змін підшкірної гомілки клітковини, включаючи відкриті та загоєні виразки для пошуку хворих, які страждають на тромбоз глибоких вен, особливо гомілки.
Ожиріння сприяє розвитку складних захворювань, включаючи артроз гомілковостопних суглобів, які разом із хронічною венозно-лімфатичною недостатністю викликають дистальний набряк нижніх кінцівок.