Журнал Фонду діабету (ISSN 1586-4081)
Журнал Угорського товариства гіпертонії (ISSN.
Головна »Журнал» Діабет »Діабет 2020/3» Наскільки змінилася діабетологія за 10 років?

Автор: Доктор Бако Барнабас Дата завантаження: 2020.06.27.

Що я роблю інакше?

Нещодавно я систематизував старі документи, що зберігаються на жорсткому диску мого комп’ютера, оглянувши, які лекції я готував десять років тому, і які теми хвилювали діабетологічну спільноту на той час. Я був здивований думкою, що через 10 років на ту саму тему я сьогодні сказав би зовсім інше.

При цукровому діабеті 2 типу терапевтичні можливості значно розширились, було запущено низку нових ефективних гіпоглікемічних препаратів, які змінили наш попередній підхід та терапевтичні звички.

змінився

Зі сказаного, мабуть, не дивно, що сьогодні я роблю багато речей інакше, ніж 10 років тому.

Серцево-судинний ризик в центрі уваги

Десять років тому, підбираючи антидіабетики, я зосередився в першу чергу на їх гіпоглікемічній ефективності, не врахував вплив ліків на серцево-судинну систему (на той момент ми не мали відповідних знань у цій галузі).

У 2007 році виникли несподівані побоювання щодо безпеки щодо препарату, що сенсибілізує інсулін, який широко використовується у всьому світі. В одному дослідженні, підсумовуючи результати 42 клінічних випробувань, було встановлено, що ліки, що містять діючу речовину розиглітазон, збільшували частоту інфаркту міокарда та серцево-судинну смертність. Згодом фармацевтичні органи вимагали оцінити всі нещодавно введені антигіпертензивні препарати на предмет їх впливу на серцево-судинний ризик.

На щастя, з тих пір не повідомлялося про нові протидіабетичні препарати, і дві групи препаратів (препарати, що пригнічують реабсорбцію цукру в нирках та ін’єкції, що посилюють дію кишкових гормонів), зменшують серцево-судинний ризик. Виникло важливе співвідношення, яке незабаром змінило попередні звички лікарів-діабетологів.

Запобігання ускладненням має першорядне значення

Оскільки ризик серцево-судинної системи вже підвищений при цукровому діабеті 2 типу, важливим фактором стало вибір лікарських засобів, які є корисними в цьому відношенні. Протягом 10 років я обрав насамперед препарат, який ефективно знижує рівень цукру в крові, сьогодні я в основному розглядаю, чи можу я дати пацієнтові препарат, що зменшує розвиток судинних ускладнень.

З новими знаннями терапевтичні рекомендації також змінилися. Попередні професійні рекомендації включали вихідний рівень пацієнта HbA 1c, оскільки найважливішим фактором був ефект зниження рівня глюкози в крові. Останні професійні рекомендації більше не включають дані про вихідний рівень HbA 1c, оскільки зусилля щодо запобігання серйозним ускладненням, що загрожують життю, набувають більш важливого значення, ніж гіпоглікемія під час лікування.

Нирка - це не тільки жертва, а й співучасник

Десять років тому я розглядав нирку як орган, який є одним із можливих місць та жертвами ускладнень, спричинених діабетом. Зараз я знаю, що однією з причин високого рівня цукру в крові при цукровому діабеті 2 типу є збільшення зворотного захоплення глюкози в нирках, причому нирки активно сприяють розвитку високого рівня цукру в крові. В даний час існує 11 патологічних факторів (збільшується їх кількість), які відіграють певну роль у розвитку порушень вуглеводного обміну, одним з яких є посилена ниркова абсорбція глюкози.

Було показано, що деякі ліки (інгібітори SGLT2, також відомі як гліфозозини) можуть інгібувати реабсорбцію цукру в нирках, що призводить до зниження рівня цукру в крові (навіть коли бета-клітини вже не працюють) та енергії (приблизно 280 ккал ) тіло втрачає, що призводить до втрати ваги (ми могли втратити стільки ж калорій, бігаючи бігом 25 хвилин на день).

Втрата ваги корисна, оскільки 90 відсотків пацієнтів з діабетом 2 типу мають надлишкову вагу. Цукор, що виділяється із сечею, може спричинити запалення сечі або статевих органів, що зазвичай можна запобігти, якщо ретельно стежити за цим і дотримуватися гігієнічних правил. Важливою обставиною є те, що ця група препаратів також унікальним чином знижує ризик серцево-судинних захворювань та розвитку серцевої недостатності (у разі наявної серцевої недостатності очікується її покращення).

Це не просто допомагає діабетикам

Результати клінічного дослідження припустили, що сприятливий ефект при серцевій недостатності може спостерігатися і у пацієнтів, які не страждають на діабет. Також було показано, що ці ниркові препарати також уповільнюють прогресування ниркових ускладнень, пов’язаних з діабетом.

Дивно, але один із препаратів цього класу (дапагліфлозин) вже може використовуватися як доповнення до інсулінотерапії у дорослих пацієнтів із діабетом 1 типу при супутньому збільшенні ваги (індекс маси тіла ≥27 кг/м2) та вуглеводному обміні, незважаючи на лікування інсуліном. (Раніше інгібітори SGLT2 могли застосовуватися лише при цукровому діабеті 2 типу). Сприятливі ефекти інгібіторів SGLT2 були відзначені кардіологами, і, як очікується, вони будуть майбутніми препаратами для лікування серцевої недостатності, але не тільки у діабетиків.

Сульфанілсечовини закінчилися

Виходячи з вищесказаного, не дивно, що сульфанілсечовини, які часто застосовували протягом 10 років, поступово замінюються більш сучасними таблетованими складами. 10-15 років тому я навіть читав лекцію про панкреатично-селективні (тоді сучасні) сульфонілсечовини.

Сьогодні я уникаю їх використання, оскільки вони прискорюють виснаження бета-клітин, що виробляють інсулін, збільшують ризик патологічної гіпоглікемії, і при їх застосуванні можна очікувати збільшення ваги.

Дешеві сульфонілсечовини, які вже давно на ринку, ще не зникли з терапевтичних рекомендацій, оскільки значно дорожчі, інноваційні склади доступні не всім.

Коли приймати інсулін при цукровому діабеті 2 типу?

При лікуванні пацієнтів з діабетом 2 типу я представляв введення ранньої інсулінотерапії протягом 10 років, таким чином запобігаючи повне виснаження острівцевих клітин, що виробляють інсулін, погіршення метаболічного стану та передчасну появу ускладнень. Однак я також чітко побачив можливі побічні ефекти лікування інсуліном: гіпоглікемія та збільшення ваги. Правильне введення кількох (до чотирьох) добових доз інсуліну вимагає значних знань пацієнта, а правильна координація прийому їжі та дозування інсуліну вимагає високого рівня уваги та більш жорсткого ритму життя, ніж раніше.

Деякі нові та ефективні ліки суттєво змінили попередній підхід, їх використання може затримати впровадження лікування інсуліном на роки, а більш просте, менш наукомістке лікування покращить якість життя пацієнтів.

Препарати, що імітують дію кишкових гормонів

Вже рекомендовано, щоб перша ін’єкція пацієнта бажано була не інсуліном, а препаратом, що імітує дію кишкових гормонів (інкретинів), і, як інсулін, повинен вводитися під шкіру (один раз на день або раз на тиждень). ). Ці препарати знижують рівень цукру в крові, не викликаючи аномальної гіпоглікемії, і спричиняють втрату ваги завдяки пригнічувачам апетиту та інгібуючим ефектам спорожнення шлунку. Це заспокоює багатьох пацієнтів, що вони використовують інсуліновий препарат.

Однак інсулінотерапія і сьогодні є незамінною. Інсулін як і раніше є найефективнішим препаратом для лікування симптоматичного високого рівня цукру в крові, постійно поганого метаболічного статусу, запальних захворювань або стресу (наприклад, хірургічне втручання), і все ще є найефективнішим препаратом для швидкого вирішення метаболічних порушень.

Разом з пацієнтом

За допомогою цього короткого огляду я хотів звернути увагу на широкий розвиток діабету. Ми можемо вибирати з багатьох лікарських засобів, тому ми маємо можливість персоналізованого лікування, яке враховує потреби пацієнта, супутні захворювання та рівень освіти.

Важливим принципом є те, що під час вибору та планування лікування ми повинні приймати спільне рішення разом з пацієнтом. У спілкуванні між лікарем та пацієнтом підлеглі, залежні стосунки пацієнта все частіше замінюються підлеглими, оскільки пацієнт буде вірним лише тій терапії, яка не накладається, а приймається ним самим.

Доктор Барнабас Бако

Закінчив у 1986 р. Факультет загальної медицини Університету Дебрецена з відзнакою. Після університетських років Б.-А.-З. Повітова лікарня II. Він почав працювати у своїй внутрішній медицині, і його робота з тих пір не змінилася. У 1991 р. Склав іспит з внутрішньої медицини, а в 1994 р. З ендокринології. У 1998 році він здобув кваліфікацію діабетолога Угорського діабетичного товариства.