Обмеження росту плода

плода

Грудень 2017

Скринінг на обмеження росту плода та плацентарну недостатність

Мелані К. Одетт, Джон К. Королівський медичний факультет, Університет Торонто, Торонто, Канада

Семінари з фетальної та неонатальної медицини 2018 https://doi.org/10.1016/j.siny.2017.11.004

Безкоштовний переклад Доктор Херардо Флорес Хенрікес Педіатр Неонатолог лікарня Пуерто Монт Чилі

1. Вступ

Обмеження росту плода (IUGR) - одне з найпоширеніших ускладнень вагітності, з якими стикаються акушери, і зачіпає приблизно 3-9% усіх вагітностей. IUGR може бути найбільшим фактором ризику внутрішньоутробної загибелі плода, який можна віднести до популяції, який присутній у приблизно 30% цих випадків [1-5]. Отже, виявлення зниженого росту плода є надзвичайно важливим, оскільки немовлята з низькою масою тіла при народженні мають у 4 рази вищий ризик перинатальної смерті та мають гірші результати нейророзвитку, включаючи зміни в обсязі мозку, мієлінізації, структурі кори та зв’язку [6]. Вони також мають більш високі показники захворювань, пов’язаних з недоношеністю, таких як синдром дихального дистрессу та некротизуючий ентероколіт [7].

Поганий ріст внутрішньоутробного розвитку не тільки створює ризик для здоров’я в перинатальному періоді, він також може «запрограмувати» плід на тривале захворювання, відоме також як «гіпотеза Баркера». Наприклад, у дітей шкільного віку, народжених із обмеженням росту, спостерігаються вищі показники погіршення пізнання, пам’яті, уваги та грубої моторики [6]. У зрілому віці низька вага при народженні пов’язана з більшою поширеністю гіпертонії, ішемічної хвороби серця, діабету, метаболічного синдрому та дисліпідемії [8,9]. Отже, наслідки низької ваги при народженні поширюються далеко за межі постнатального періоду, і невідомо, наскільки більш ефективна перинатальна допомога може вирішити ці проблеми.

2.- Етіологія

Хоча патофізіологія малих плодів може включати материнські, фетальні або плацентарні фактори, елементи з більш ніж однієї категорії також можуть бути присутніми за окремих обставин.

Клінічні фактори ризику для матері IUGR включають нуліпарність [10], пізній материнський вік [11], етнічну приналежність (афроамериканці та південноазіатці) та крайні показники індексу маси тіла [12]. Вживання алкоголем та наркотиками, такими як кокаїн, героїн та сигаретний дим, також збільшує ризик розвитку ВРГ [13-15]. Ліки, що відпускаються за рецептом, також можуть діяти як тератоген росту, як правило, протисудомні, розріджувачі крові та протипухлинні препарати (додаткова інформація: http://motherrisk.org). У всьому світі недоїдання матері також може спричинити до 40% випадків IUGR.

Цей внесок особливо поширений у країнах, що розвиваються, і це проілюстровано проектом INTERGROWTH-21, який продемонстрував, що за оптимальних материнських умов плоди ростуть однаково в різних частинах світу [16]. Нарешті, ЕКО та вагітність близнюками (особливо монохоріальні близнюки, які переживають синдром трансфузії двійнят-близнюків) мають підвищений ризик розвитку цього стану [17]

До фетальних факторів, що сприяють зменшенню зростання, належать: генетичні синдроми або хромосомні анеуплоїдії (особливо триплоїдії та трисомії 18 та 9, що може становити> 10% випадків раннього IUGR [18]), деякі форми вроджених вад серця, генетичні ефекти спорідненості, вроджені помилки метаболізму та різноманітні вертикально передані інфекції матері (включаючи інфекції ToRCH: токсоплазмоз, інші (сифіліс, вітряна віспа, парвовірус B19), краснуха, цитомегаловірус та герпес) [3,19].

Коли підозра на причину IUGR є зародком плода, інвазивні тести плаценти, навколоплідних вод або сироватки матері можуть бути використані для встановлення моногенних (одногенових) розладів або інфекцій як діагноз плода IUGR. За відсутності підозр на внутрішню хворобу плода, яка, як описано вище, рідко зустрічається, основними темами останніх стратегій скринінгу при нормальній вагітності є підозра на порушення функції плаценти, часто описувану як "плацентарна недостатність", оскільки плацента може бути однією найбільших вкладників у основне захворювання. Зменшений або нестабільний маточно-плацентарний кровотік може спричинити гіпоксію-реперфузійне пошкодження ворсинок плаценти, що часто також провокує гестоз [20].

Потім плацентарні ворсинки змінюються у своєму нормальному розвитку, розвиваючи синцитіальні вузли, які змінюють секрецію проангіогенного фактора росту плаценти (PlGF) та посилюють секрецію розчинного антиангіогенного білка fms-подібна тирозинкіназа-1 (sFlt-1) [21].

Плаценти жінок із плодами IUGR виявляють більш важкі патології плаценти, такі як децидуальна васкулопатія, інфаркт плаценти, дистальна ворсинчаста гіпоплазія та тромботична васкулопатія плода [22,23]. Ці патологічні зміни в плаценті можуть бути розпізнані не тільки за аномальним допплерометрією пупкової артерії (UA) [24], але також можуть бути розпізнані за зміненим співвідношенням sFlt-1: PlGF у материнській крові [25], на даний час припускають, що це потужний новий допоміжний засіб для вимірювання розрахункової ваги плода (ПЕФ) для визнання плацентарної недостатності як причини IUGR [26].

3.- Класифікація та діагностика обмеження росту плода

Поточні канадські правила визначають IUGR як 95-й процентиль PEF [2]. Група Барселони визначає постнатальний IUGR як поєднання SGA новонародженого з вагою при народженні На додаток до центилю для ПЕФ, IUGR може бути розмежований як на ранньому, так і на пізньому початку, залежно від терміну вагітності, за яким розпізнають хворобу [34]. Зазвичай IUGR, що розпочався на початку, зазвичай розпізнається Пізній початок IUGR (≥32 тижнів) відбувається в

70% випадків, але це менш пов'язано з гіпертонічними розладами (

10% випадків) [35]. Стратифікація IUGR на основі гестаційного віку має велику клінічну користь, оскільки різняться як короткочасні ризики для матері та плоду, так і швидкість прогресування захворювання, що, в свою чергу, вимагає дуже різних стратегій лікування.

4. - Поточні методи виявлення


4.1.- Висота знизу до симфізу

До використання ультразвуку маневри Леопольда та вимірювання висоти від очного дна до симфізу (SFH) історично використовувались для оцінки гестаційного віку та росту плода. Це залишається важливою складовою фізичного обстеження в допологовій допомозі, особливо в умовах з низьким рівнем ресурсів, де ультразвукова візуалізація є менш доступною. Хоча екстремальні вимірювання SFH є діагностично важливими, SFH як універсальний скринінговий тест на IUGR є неефективним через низьку чутливість (17%) [37] і не рекомендується в огляді Кокрана [38]. Однак корисність SFH може бути посилена шляхом налаштування, яке забезпечує передбачувану індивідуальну криву зростання SFH на основі фізіологічних змінних зросту та ваги матері, співвідношення, ваги попередніх народжень та етнічної приналежності [39].

4.2.- Біометрія за допомогою ультразвуку

4.3.- Ультразвукове дослідження Доплера

4.3.1.- Пупкова артерія Якщо аномальний розвиток фето-плацентарної судинної анатомії спричиняє зменшення площі плацентарної поверхні для материнсько-фетального газообміну, що перевищує 30%, клінічні прояви виникають через посилення пульсації доплерівських форм UA [50-52] . Коли PI UA (індекс пульсативності)> 95-й процентиль, спостерігається зменшення або відсутність структури потоку кінцевої діастоли в значній мірі передбачає судинну недостатність плаценти [53]. Ці доплерографічні зміни можуть передувати гострим порушенням розвитку плода до семи днів [54]. Отже, доплерографія UA є корисним діагностичним тестом у контексті раннього початку ІУГР, виявленого за допомогою біометрії плода, але через свою рідкість у загальній популяції доплерографія UA не рекомендується в якості скринінгового тесту при вагітності з низьким ризиком [55]. Крім того, вагітність IUGR з пізнім початком технічно має нормальний доплерографічний апарат [56], таким чином забезпечуючи мінімальну корисність скринінгу після гестації 34 тижнів.

4.3.2.- Маткова артерія Доплерографія маткових артерій (UtA) дозволяє виявити плацентарну недостатність внаслідок найпоширенішої патології, а саме поганої перфузії судин матері (MVM) плаценти [24]. Наприклад, у дослідженні 65 819 одноплодних вагітностей UtA-PI у найвищому децилі на 20-24 тижні було виявлено у 80% мертвонароджених При проведенні пізніше, у третьому триместрі, коли найважчі вагітності з IUGR вже наступили, було виявлено, що UpA-доплер не відіграє додаткової ролі на додаток до виявлення IUGR, отриманого з AC [30]. Отже, UpA-доплер є більш корисним як діагностичний тест при встановленні раніше виявленого IUGR раннього початку. Подібним чином, фетальні доплерографічні дослідження середніх мозкових артерій та венозної протоки мають прогностичну користь у встановленні раннього початку IUGR [56,59], але не рекомендуються для генералізованого скринінгу стану здоров'я плода.

5. - Нові підходи до скринінгу

5.1.- Біомаркери сироватки матері та багатопараметричні моделі

5.2.- Нуклеїнові кислоти, білки, везикули та метаболіти

6. - Момент доставки

7. - Потенційні методи лікування

8.- Висновки

Ідентифікація дітей ДГЗ є неповним і неточним сурогатним маркером для IUGR. Дослідження, що включають суворість у відмежуванні IUGR від PEG, винагороджуються більш суворими даними (більша чутливість при скринінгових дослідженнях), що, в свою чергу, може призвести до кращих загальних клінічних результатів після конкретних втручань. Чутливість до IUGR буде покращена, якщо буде знайдено економічно ефективний підхід для вимірювання швидкості росту плода, порівняно з ПЕФ, оскільки велика група плодів нижче процентиля У цьому контексті дуже перспективним є аналіз ангіогенного фактора росту сироватки крові на початковому УЗД ПЕФ, особливо PlGF, як замінник інтервального УЗД ПЕФ. Тому дуже ймовірно, що майбутні широкомасштабні дослідження втручання будуть поєднувати ультразвук та PlGF для визначення точності скринінгу перед проведенням втручання у жінок з позитивним скринінгом.

Дослідіть практичні моменти та напрямки