Карлос Іван Оєрвідес Гарсія, 1 Бенджамін Гарса де Луна, 1 Оскар Телес Рейносо 2

1 Лікарня дель Ніньо "Федеріко Гомес", Міністерство охорони здоров'я. Сальтільйо, Коауїла, Мексика.
2 Медичний факультет Автономного університету Коауїла, кампус Сальтільйо, Коауїла, Мексика.

лікування

Acta Gastroenterol Latinoam 2017; 47: 08-13
Отримано: 07/02/2015/Затверджено: 23.11.2016/Опубліковано на www.actagastro.org 05.04.2017

Резюме

Ключові слова. Функціональний хронічний запор, дієта, поліетиленгліколь 3350.

Дієтичне та проносне лікування у педіатричних хворих із хронічним функціональним запором без нетримання калу

Резюме

В даний час при лікуванні хронічних функціональних запорів існує тенденція до використання лише поліетиленгліколю 3350, але зафіксовано, що харчові волокна мають сприятливу дію. Об’єктивна. Порівняти дві схеми лікування при лікуванні хронічних функціональних запорів у педіатричних пацієнтів. Матеріал і методи. У проспективному дослідженні дітей у віці 4 років та функціональних хронічних запорів було сформовано дві групи: контрольованих лише з дієтою та контрольованих з дієтою та поліетиленгліколем 3350 зі швидкістю 10-34 г. на день. Успіх значного збільшення щотижневої частоти випорожнень із супутніми симптомами ремісії розглядався. Результати. Був включений 71 пацієнт, середній вік 70,9 місяців (показник: 48-172), 29 жінок, 40 у дієтичній групі та 31 у групі з поліетиленгліколем. Демографічних відмінностей між групами не було. Кількість евакуацій на вихідному рівні при застосуванні дієти становила 3,7/тиждень (швидкість: 1-6), а тих, хто отримував поліетиленгліколь 3,0 (швидкість: 1-5) (р = 0,22). Кількість евакуацій в кінцевій точці при застосуванні дієти становила 7,5/тиждень, а у тих, хто отримував поліетиленгліколь, 6,6 (р = 0,07). Вважалося, що загальний терапевтичний успіх був у 88,46% випадків.

90,25% у дієтичній групі та 86,67% у тих, хто отримував поліетиленгліколь, без суттєвої різниці в обох групах (p = 0,71). Висновки. Тільки прийняття способу життя, при якому дієта, багата клітковиною, наголосить на правильному контролі над функціональними хронічними запорами, і вживання проносних засобів у багатьох випадках не є необхідним.

Ключові слова. Хронічний функціональний запор, дієта, поліетиленгліколь 3350.

Хронічний функціональний запор (ХЗН) є загальною проблемою у дитячому віці. За підрахунками, 3% відвідувань педіатра та 25% відвідувань дитячого гастроентеролога пов’язані з порушеннями дефекації. 1 Поширеність у всьому світі оцінюється від 0,3 до 28%. 2 Запор у педіатрії рідко буває внаслідок органічних чи анатомічних причин або внаслідок вживання ліків 3, і прийнято вважати, що більшість пацієнтів мають ХСН. 4

Запор зазвичай визначають з точки зору зміни частоти, розміру, консистенції або простоти проходження стільця. 5 Відповідно до критеріїв Риму III, CCF визначається як такий, який має 2 або більше з наступних характеристик у дитини старше 4 років без синдрому подразненого кишечника протягом 2 місяців: менше 2 випорожнень на тиждень, вгору до одного епізоду нетримання калу на тиждень, ректальної або пальпувальної фекальної маси в животі, твердих або стільців великого діаметру, що перешкоджають ванній, утримуючих поз та болю при евакуації без ознак структурних, ендокринних або метаболічних змін як джерела проблеми . 6 Однак різні автори визнають, що через два тижні еволюції проблема вважається хронічною. 7

Лікування CCF базується на наступних принципах: знешкодження, підтримуюча терапія проносними препаратами для встановлення нормальних звичок кишечника, запобігання рецидивам та виховання дитини та сім'ї. 7 Існує велика різноманітність проносних засобів, що використовуються для лікування дітей із ХСН. В даний час існує тенденція надавати більше значення використанню поліетиленгліколю 3350 (ПЕГ) порівняно з іншими проносними препаратами, проте недостатньо інформації для порівняння різних терапевтичних схем для встановлення переваг однієї та іншої. 1, 3, 4, 8-11 Одним із наріжних каменів у лікуванні хворих на ХСН є модифікація дієтичних звичок. Було задокументовано, що збільшення споживання клітковини в дієті під час ведення цієї групи пацієнтів сприятливо впливає на схему їх евакуації. 12-14 Гіппократ зауважив, що продукти рослинного походження виробляють м'які випорожнення кишечника 13, і з 1969 р. Буркітт підняв "гіпотезу клітковини", припускаючи, що дієта з низьким вмістом клітковини є джерелом загальних розладів травлення, включаючи запор; але література неоднозначна. Численні епідеміологічні, клінічні та патофізіологічні дослідження чітко не продемонстрували цього. 13

Незважаючи на численні дослідження патофізіологічних механізмів та терапевтичних програм, наразі відомостей про прогноз ХКН мало. Абрагамян та Ллойд-Стілл припустили, що це може бути конституційним захворюванням, яке, як правило, вирішується з віком, однак існують дослідження, які суперечать загальній думці про те, що хронічні запори зникають до або під час статевого дозрівання. 16 У дослідженні, проведеному в 1994 р. Аннамарією Стаяно та співавт., В якому оцінювалось тривале спостереження за дітьми з ХСН, показано, що запори зберігались у 53% пацієнтів протягом одного року спостереження та 51,6% за п’ять років. 17 Згідно з повідомленням з дитячої лікарні Емми в Амстердамі, хронічний запор, який важко контролювати в дитинстві, стане проблемою у зрілому віці. Вони виявили, що із 401 дитини та підлітків, які отримували лікування хронічного запору, 25% зберігали симптоми через 11 років. 18

Що трапиться, якщо ми зосередимо лікування CCF виключно на зміні харчових звичок пацієнта та його сім'ї, модифікації дієти? Це суперечливий момент, оскільки нинішня тенденція полягає у наданні більшої ваги вживанню проносного за рахунок зміни звичок та режиму харчування. Враховуючи цю суперечливість, метою даної роботи було оцінити вплив двох схем лікування на лікування дітей з ХСН.

Матеріал і методи

Фігура 1. Забезпечується проносне харчування.

Для оцінки терапевтичної ефективності за основу була взята клінічна реакція на лікування, яка розглядала як критерій терапевтичного успіху значне збільшення щотижневої частоти евакуацій та зникнення супутніх симптомів. Аналіз між групами проводили за допомогою критерію Chi2 або точного тесту Фішера для якісних змінних та t-критерію Стьюдента для кількісних змінних. Статистична значимість розглядалася, коли значення р становило 17. Однак наші результати схожі на результати, про які повідомляли в дослідженні Sutphen et al. 19 у Сполучених Штатах (відновлення 70%), і до результатів, виявлених групою Benninga et al 2 у Голландія (80%). У більшості попередніх повідомлень про ХКН у дітей спостерігалося переважання пацієнтів чоловічої статі, що підтверджується нашою серією. 14-21

Праця, опублікована у червні 1995 року Вірою Лоенінг та співавт., Для американських дітей, показує вік виступу з дуже широким діапазоном, коливаючись від 5 до 18 років. 21 Вік презентації наших пацієнтів схожий на італійську групу Анна Марія Стаяно та співавт. 17 та на вік, зазначений голландською групою у 2010 р. 18

Пацієнти, які лікувались виключно дієтою, покращувались подібно до групи, яка отримувала проносні засоби, без різниці в кількості випорожнень кишечника на тиждень, у покращенні супутніх симптомів та часу втручання. Це чітко усвідомлює фундаментальну роль дієти, багатої клітковиною, для лікування цієї патології. У контрольованому дослідженні, проведеному групою Moráis та співавтів у Сан-Паулу, Бразилія, було виявлено, що споживання клітковини нижче рекомендованого мінімуму (17,3 г/день для цієї популяції) може викликати запор у дітей. 14 Прийом продуктів, багатих клітковиною, та/або добавок комерційних продуктів з клітковиною може бути корисним для лікування запорів (і для профілактики рецидивів) після того, як затримка калових мас вирішиться, як ми продемонстрували з групою пацієнтів, які отримували лише лікування з дієтою. Для останнього рекомендується розпочати лікування з збільшення щоденного споживання харчових волокон у всіх пацієнтів із ХСН, розрахунок отриманий шляхом додавання 5 грамів до віку дитини. 2. 3

Супутніми симптомами, які спочатку мали наші пацієнти, були головним чином біль у животі (33%) та анальний біль (28%). Цей висновок подібний до того, про який йдеться в серії загалом. 4, 5, 18, 22 У численних звітах, в яких аналізуються супутні симптоми, найчастішим проявом є великий стілець, але наші пацієнти не згадували про це таким чином. 4, 18, 22

У наших пацієнтів, що одужали, не виявляли супутніх симптомів в кінці дослідження, відзначаючи різницю з іншими групами. Staiano та ін. Повідомляють про поширеність болю в животі серед одужалих пацієнтів - 16,6%, 17 дуже подібну до тієї, яку повідомляють Vera Loening et al, 3, яка повідомляє про стійкість 15% у одужалих пацієнтів, і подібні до симптомів, які виявила наша група не одужалих пацієнтів проявляється в кінці дослідження. Ймовірно, стійкість болю в животі пов’язана з часом використання проносного, оскільки в порівняних нами дослідженнях посилаються на періоди лікування із застосуванням проносного в середньому від 2 до 3 місяців; На відміну від нашого дослідження, де ми використовували його в середньому 9,1 місяця. Ми також спостерігаємо, що порівняно з іншими дослідженнями, в яких інфекції сечовивідних шляхів трапляються у 15-20%, 3 у нас це повідомляється лише у 2% випадків.

Середня кількість евакуацій наших пацієнтів, які вважали терапевтичним успіхом, становила 7,5/тиждень. Staiano та інші повідомляють про 2,3 евакуації на тиждень, а Vera Loening та інші повідомляють про 10 евакуацій наприкінці свого дослідження. Ця мінливість показує, що критерій успішності у дітей із ХСН не може бути зосереджений лише на частоті евакуації, а на сумі характеристик схеми евакуації та супутніх симптомів.

Застосування проносних засобів дозволяє підтримувати м’який стілець. Тип використовуваного проносного залежить від віку, ваги пацієнта та тяжкості запору. 17 Вибір ліків не настільки важливий, як використання відповідної дози 17, і те, що і дитина, і його батьки віддані загальному лікуванню. У наших пацієнтів ми отримали кращі результати, оскільки у нас не було рецидивів. Крім того, кількість евакуацій на тиждень була вищою порівняно з такою, про яку повідомляли в інших дослідженнях, і супутні симптоми майже повністю зменшились.

У нашій групі не було побічних ефектів при застосуванні проносного або рецидивів після призупинення лікування у порівнянні з іншими дослідженнями, де після припинення лікування, з повним або частковим відміною проносних, у них були рецидиви, як згадував Staiano у своїй серії. 17 Можливо, ця різниця пов’язана з більш тривалим періодом часу, протягом якого ми надаємо проносне.

У своєму дослідженні ми дійшли висновку, що в цій поширеній дитячій хворобі погану харчову поведінку відіграють важливу роль. Дуже важливо, щоб пацієнт та його родина усвідомлювали довгострокову перспективу; лише прийняття способу життя, при якому наголошується на вживанні дієти, багатої клітковиною, забезпечить належний контроль за запорами і що використання проносних засобів не є важливим у багатьох випадках, але це хороший допоміжний засіб.

Оскільки використання проносного було вибором батьків, перед нами стоїть проблема лікування іншої більшої групи пацієнтів, у яких критерії вибору лікування суворіші, рандомізація схем лікування та призначення їх випадковим чином, щоб результати мали більшу статистичну вагу.

Фінансова підтримка. Ця робота не отримала жодної спонсорської допомоги.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Дякую. Доктору Мігелю Сапсу за його цінні поради під час написання цього рукопису.

Список літератури

  1. Бейкер С.С., Ліптак Г.С., Коллеті Р.Б., Кроффі Дж.М., Ді Лоренцо С, Ектор В., Нурко С. Запори у немовлят та дітей: оцінка та лікування. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29: 612-626.
  2. Беннінга М.А., Цукерки DCA, Тамініу JA. Нові варіанти лікування при дитячих запорах? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: S56-S57.
  3. Loening-Baucke V. Поліетиленгліколь без електролітів для дітей із запорами та енкопрезами. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: 372-377.
  4. Ван ден Берг М.М., Ван Россум Ч., Де Лорін Ф., Ретімс Й.Б., Ді Лоренцо С, Беннінга М.А. Функціональний запор у немовлят: подальше дослідження. J Pediatr 2005; 147: 700-704.
  5. Loening-Baucke V. Запор у ранньому дитинстві: особливості пацієнта, лікування та довгострокове спостереження. Gut 1993; 34: 1400-1404.
  6. Раскін A, Ді Лоренцо C, Forbes D, Гіральдес E, Hyams JS, Staiano A, Walker LS. Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту в дитячому віці: дитина/підліток. Гастроентерологія 2006; 130: 1527-1537.
  7. Hyams J, Colleti R, Faure Ch, Gabriel-Martínez E, Maffei HVL, Morais MB, Hock QS, Vandenplas Y. Функціональні шлунково-кишкові розлади: Звіт робочої групи Першого всесвітнього конгресу дитячої гастроентерології, гепатології та харчування. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: S110-S117.
  8. Пашанкар Д.С., єпископ В.П. Ефективність та оптимальна доза щоденного поліетиленгліколю 3350 для лікування запорів та енкопрезів у дітей. J Pediatr 2001; 139: 428-432.
  9. Gremse DA, Hixon J, Crutchfield A. Порівняння поліетиленгліколю 3350 та лактулози для лікування хронічних запорів у дітей. Клін Педіатр 2002; 41: 225-229.
  10. Пашанкар Д.С., Бішоп В.П., Лоєнінг-Баке В. Довгострокова ефективність поліетиленгліколю 3350 для лікування хронічних запорів у дітей із енкопрезом та без нього. Клін Педіатр 2003; 42: 815-819.
  11. Voskuijl W, De Lorijn F, Verwijs W, Hogeman P, Heijmans J, Mäkel W, TaminiauJ, Benninga M. PEG 3350 (Transipeg) проти лактулози при лікуванні дитячих функціональних запорів: подвійне сліпе, рандомізоване, контрольоване, багатоцентрове дослідження. Gut 2004; 53: 1590-1594.
  12. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, Staiano A. Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту у дитячому віці. Gut 1999; 45: 1160-1168.
  13. Рома Е, Адамідіс Д, Ніколара Р, Константопулос А, Мессарітакіс Дж. Дієта та хронічний запор у дітей: роль клітковини. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 169-174.
  14. Morais MB, Vitolo MR, Aguirre ANC, Fagundes-Neto U. Вимірювання низького споживання харчових волокон як фактор ризику хронічного запору у дітей. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29: 132-135.
  15. Абраамян Ф.П., Ллойд-Стіл Дж. Хронічний запор у дитячому віці: лонгітюдне дослідження 186 пацієнтів, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1984; 3: 460-467.
  16. Девідсон М., Куглер М.М., Бауер К.М .: Діагностика та лікування у дітей з важкими та тривалими запорами та обстипацією. J Педіатрія 1963; 62: 261-275.
  17. StaianoA, Andreotti MR, Greco L, Basile P, Auricchio S. Тривале спостереження за дітьми з хронічними ідіопатичними запорами. Dig Dis Sci 1994; 39: 561-564.
  18. Bongers EYM, депутат Van Wijk, Reitsma JB, Benninga MA. Довгостроковий прогноз запору у дітей: клінічні результати у зрілому віці. Педіатрія 2010; 126: e156-e162.
  19. Sutphen JL, Borowitz SM, Hutchison RL, Cox DJ. Довготривале спостереження за медичним лікуванням дитячих запорів. Clin Pediatr 1995; 34: 576-580.
  20. Ціна кДж, Elliott TM. Стимулюючі проносні засоби при запорах та енкопрезах у дітей (Cochrane Review). У: Кокранівська бібліотека плюс, 2008, випуск 2.
  21. Лонінг-БакеV. Лікування біологічними зворотними зв’язками при хронічних запорах та енкопрезах у дитячому віці: довгостроковий результат. Педіатрія 1995; 96: 105-110.
  22. Ван Гінкель Р, Рейцма Й.Б., Бюллер Х.А., ван Війк М.П., ​​Тамініу Я.А., Беннінга М.А. Подовжній запор у дитинстві після настання статевого дозрівання. Гастроентерологія 2003; 125: 357-369.
  23. Dweyer JT. Харчові волокна для дітей: скільки? Педіатрія 1995; 96: 1019-1022.

Листування: Карлос Іван Оєрвідес Гарсія
Лікарня дель Ніньо "Федеріко Гомес", бульвар Назаріо Ортіс Гарса с/н. Сальтільйо, Коауїла, Мексика. 25240.
Електронна адреса: [email protected]

Acta Gastroenterol Latinoam 2017; 47 (1): 08-13