СПРАВИ СПРАВ

отруєння

Отруєння ціанідами

Марія Клара Пінсон Ірегі, доктор медичних наук 1, Claudia M. Contreras H., M.D. 2, Мігель Урібе Рестрепо, доктор медичних наук 3

(1) Інтерніст, відділ невідкладної допомоги, начальник відділу токсикології, Фонд Санта Фе де Богота.
(2) Резидент внутрішньої медицини. Університет Ель Боске-Фонд Санта Фе в Боготі.
(3) Психіатр і психоаналітик. Член установи, Фонд Санта Фе де Богота. Доцент, Pontificia Universidad Javeriana.

Клінічний випадок

35-річну жінку з Боготи, неодружену, адміністративну помічницю, направляють із CAMI (Центр негайної уваги) за те, що вона за суїцидальні цілі спожила приблизно 300 г ціаніду, розчиненого в кока-колі за чотири години до прийому травмпункт. Сім'я виявила її у приголомшливому та дезорієнтованому стані. Спочатку він прибуває до CAMI, де проводять промивання шлунка 150 см3 сольового розчину, а пізніше 1500 см3 SSN. Там пацієнт представив ненормальні рухи, які трактуються як тоніко-клонічні напади, для яких їм вводили мідазолам. Його важливою історією є три спроби самогубства з прийомом невстановлених ліків та депресивним розладом, при якому він нерегулярно отримував сертралін та психотерапію.

При надходженні до екстреної служби Фонду Санта-Фе він показує TA 96/50, FC 103, FR 24, виявлено зневоднення та поліпнення. Беруться лабораторії, які вказують на нормальний хімічний вміст крові, електролітів, азотистих, кількість крові та лактат у сироватці крові; артеріальний газ з метаболічним ацидозом (pH: 7,3, HCO: 12); нормальні венозні гази (насичення вен у 74%); негативний тест на вагітність; Токсичний (каннабіноїди, опіати, барбітурати та трициклічні антидепресанти) негативний, і зразок направляється на ціанід. Були виявлені високі позитивні концентрації бензодіазепіну, але мідазолам був призначений для очевидного генералізованого тоніко-клонічного нападу.

Лікування починають з термінових заходів з знезараження, промивання шлунка 1 г/кг активованого вугілля, інфузію гідрокарбонату натрію по 1 мекв/к, а потім крапельно; 40 мг в/м кожні 8 годин гідроксикобаламіну, сульфату магнію перорально зі швидкістю 0,5 гр/К та дофаміну, що вводиться 7 мкг/до/хвилину. Колумбія не має обладнання для лікування отруєнь ціанідами. Консультація психіатрії починається негайно через високий ризик суїциду. Вирішено питання про переведення в реанімаційне відділення.

Психіатрична оцінка виявляє історію депресивних симптомів, майже постійних, починаючи з дванадцятирічного віку, з приблизно трьома явними епізодами загострення, останні три місяці еволюції. У той час він посилався на ангедонію, смуток, безсоння, безнадію, інтерес до втрат у своїй звичайній діяльності та структурованих суїцидальних задумах. Під час психічного обстеження вона була насторожена, сонлива, з добре підкріпленим депресивним афектом, помітною безнадійністю та стійкими суїцидальними намірами. Поставляється діагноз подвійної депресії (дистимія та епізод великого депресивного стану) і рекомендується госпіталізація.

Пацієнт покращує свій метаболічний ацидоз, інотропна підтримка відмінена, і переведення її в реанімацію неможливе через економічні умови пацієнта. Через 36 годин після прийому та зважаючи на сприятливий розвиток медицини, її направили до психіатричної клініки. Звіт (наданий через п’ятнадцять днів) з токсикологічної лабораторії Національного інституту охорони здоров’я повідомляє, що надіслана проба мала вміст шлунку та позитивну хімічну речовину для ціаніду та калію (ціаніду калію).

Ціанід HCN (синильної кислоти) - високореактивна, рідка, летюча, безбарвна хімічна речовина із запахом гіркого мигдалю. Найвідомішими його солями є солі натрію та калію, які є дуже токсичними. Він використовувався в металургії, ювелірній промисловості, а також у родентицидах, фунгіцидах, інсектицидах та добривах. Він також зустрічається в медицині як антигіпертензивний засіб (нітропусид натрію), але в надмірних дозах може спричинити отруєння; у пластикових матеріалах та в кріслах літака (основна причина смерті в авіакатастрофах чи пожежах).

Ціанід має високу спорідненість до залізного заліза (Fe +++). За допомогою цього механізму він впливає на цитохромоксидазу (Р450) і викликає блокування тканин киснем, що утворює аноксично-аноксичну речовину через гістотоксичну інтоксикацію. Він синтезується мітохондріальним ферментом роданазою, який бере участь у перенесенні сірки з тіосульфату в ціанід з утворенням тіоціанату (менш токсичної сполуки). Смертельна доза становить від 150 до 200 мг як загальна доза для дорослого.

Ціанід діє в центральній нервовій системі, накопичуючи внутрішньоклітинний кальцій і вивільняючи збудливі нейромедіатори, які інгібують ферменти, що захищають мозок від окисних ушкоджень. Найбільш уражені ділянки - сіра речовина, гіпокамп, смугастий вузол та мозолисте тіло.

Він також стимулює хеморецептори тіл сонної артерії та аорти до появи гіперпное. Нерідко відзначаються порушення роботи серця, але робота серця триває довше, ніж функція дихання. Смерть настає внаслідок зупинки дихання центрального походження, яка настає за секунди або хвилини, залежно від введеної дози ціаніду.

Епідеміологічні дані

У Колумбії отруєння цією речовиною є основною причиною самогубств у Боготі, а потім отруєння фосфорорганічними речовинами. У період з 1997 по 2000 рік було 358 жертв самогубств через токсичні речовини, з яких 143 (39,4%) відповідали ціаніду (1).

Ефекти починаються через секунди після вдихання та в перші тридцять хвилин після прийому. Початкові прояви інтоксикації включають: відчуття печіння в роті та горлі, збудження, занепокоєння, запаморочення, головний біль, нудота, блювота, пітливість, задишка, тахікардія та гіпертонія. У диханні можна відчути запах гіркого мигдалю (цей ознака не є остаточним, оскільки його виявляє лише 50% населення).

Пізні ефекти включають кому, судоми, опистотонос, тризм, параліч, пригнічення дихання, набряк легенів, аритмії, брадикардію та гіпотонію. При важких отруєннях сильний молочнокислий ацидоз виникає внаслідок анаеробного метаболізму.

Діагностика

Діагноз грунтується на анамнезі та фізичному обстеженні, хоча іноді вони не дають додаткової інформації. Вимірювання концентрації ціаніду в цільній крові підтверджує діагноз, але оскільки воно проводиться не у всіх установах, діагноз ставиться за клінічною підозрою у пацієнтів із серйозним порушенням загального стану та важким метаболічним ацидозом. Відбувається підвищення рівня насичення венозного кисню в газах крові, тому немає аеробного метаболізму і споживання кисню. Концентрації лактату можна використовувати як додатковий маркер.

Лікування

Лікування складається із загальних допоміжних заходів, реанімаційних маневрів, знезараження органів травлення через зменшення абсорбції та підвищеного виведення, кисню у високих дозах та антидотів з амілітритом, нітритом натрію та тіосульфатом натрію.

Амілітрит вводять інгаляційно, а потім внутрішньовенно нітрит натрію у початковій дозі 300 мг. Амілнітрит перетворює допустиму частку загального циркулюючого гемоглобіну в метгемоглобін, який має більш високу спорідненість до ціаніду, ніж цитохромоксидаза, оскільки сприяє дисоціації цього ферменту.

Постійна незворотна дезінтоксикація ціанідами досягається внутрішньовенним введенням тіосульфату натрію. Тіосульфат містить сульфаносірку, зв’язок лише з однією іншою сіркою, яку може використовувати фермент роданаза, що знаходиться в печінці та скелетних м’язах, який перетворює ціанід у тіоціанат, який легко виводиться із сечею. Пацієнтам, які не реагують на лікування антидотом, слід вводити гіпербаричний кисень; Іншою альтернативою є гідроксикобаламін, попередник вітаміну В12, який також зв'язується з ціанідом, для чого він використовувався як альтернативний, безпечний протиотрута, який очікує офіційного дозволу як метод знезараження.

Загалом, у екстреній допомозі хворим у стані алкогольного сп’яніння не повинно бути обмежень щодо лікування, якщо немає впевненості, яка конкретно отрута, оскільки існують лише діагностичні тести на 40-150 токсинів, приблизно одного мільйона потенційно токсичних речовин.

Заключні думки

Історія цього пацієнта також ілюструє наслідки тривалого депресивного стану, який пройшов без належного лікування. Дистимія - це поширений розлад, поширеність якого становить від 3% до 6% у громаді. Він також має високу супутню патологію (близько 75%); великі депресії, тривожність та розлади наркотичних речовин - найпоширеніші супутні діагнози. Дистимія, хоча вона лікується у вигляді депресивних симптомів меншої інтенсивності, ніж симптоми великого депресивного епізоду, не повинна сприйматись як "незначна депресія" або менш важлива. Навпаки, різні дослідження показують дуже високу захворюваність у цих пацієнтів, для чого її слід своєчасно виявляти та лікувати.

Рекомендоване лікування базується на антидепресантах та психотерапії. У клінічному випадку пацієнтка також ілюструє погане виявлення симптомів депресії, оскільки, незважаючи на хронічний перебіг, вона не отримувала жодного лікування, яке відповідало б відповідним мінімальним критеріям щодо дози та тривалості зазначеного психотропного препарату.

Бібліографія

1. Perdomo M. Консолідовані отруєння ціанідами: 1998-2000. Богота: Дослідження Інституту юридичної медицини факультету психології Університету де ла Сабана. [Посилання]

2. Кордова Д. Токсикологія. 4-е вид. Корпорація медичних досліджень; 2000. с. 242-5. [Посилання]

3. Клаассен Кертіс, Вісконсін. Токсикологія. 5-е видання Пагорб Макгроу - Інтерамерікана. 2001. Мексика. [Посилання]

4. Браунвальд Е, Фаучі А. Принципи внутрішньої медицини. 15-е видання Макгроу Хілл. - Інтерамеріканська. 2002. Мексика. [Посилання]

5. Олсон К. Каліфорнійська система боротьби з отрутою. В: Отруєння та передозування наркотиками. 3-й. вид .; 2000. [Посилання]

6. Klein D, Schwartz J, Rose S та Leader J. П’ятирічний курс та результати дистимічного розладу: проспективне, натуралістичне подальше дослідження. Am J Psychiatry 2000; 157: 931-9. [Посилання]

7. Lima MS, Moncrieff J. Порівняння препаратів та плацебо для лікування дистимії. Огляд. Кокранівська бібліотека, вип. два; 2000. [Посилання]

Весь вміст цього журналу, за винятком випадків, коли зазначено інше, ліцензовано за ліцензією Creative Commons Attribution