Атопічний дерматит - одне з найпоширеніших хронічних запальних захворювань шкіри. Метою публікації є узагальнення знань та новинок, пов'язаних з патомеханізмом, діагностикою та терапією захворювання.
Атопічний дерматит (АД) - це хронічне запальне захворювання шкіри, що належить до групи екземи, яким може страждати до 15-20% дітей та 10% дорослих.
Патомеханізм
Два головних фактори відіграють роль у розвитку БА: пошкодження шкірного бар'єру та відхилення імунної системи. Обидва ураження можуть виникати з генетичних та/або набутих причин.
Одне з найважливіших завдань шкірного бар’єру - відокремити внутрішні простори нашого тіла від зовнішнього середовища. Він також запобігає потраплянню в організм різних патогенних мікроорганізмів (бактерії, грибки, віруси), хімічного впливу (алергени, токсичні сполуки), фізичного впливу (механічні пошкодження, УФ-випромінювання), а також регулює втрату води з нашого організму.
Генетичне або набуте пошкодження будь-якого структурного білка, який створює шкірний бар'єр, може сприяти розвитку захворювання, однак, одним з найбільш відомих з них є відсутність білка філагрін (FLG). Мутації втрати функції в гені FLG дуже сильно схильні до розвитку АД. Ми знаємо, що зменшення вироблення білка також може бути спричинене характерним для АД дерматитом, тобто він може розвинутися набутим.
Яким би способом не сталося нестачі FLG, через це не тільки буде пошкоджений бар’єр, але й інші наслідки. Крім усього іншого, рН поверхні шкіри також буде вищим, що є сприятливим для патогенних бактерій, напр. це збільшує колонізацію золотистого стафілокока, але також збільшує активність деяких ферментів у шкірі, які сприяють посиленню опосередкованого Т-клітинами запалення. Крім того, підвищений ризик розвитку астми у пацієнтів із дефіцитом ФЛГ, оскільки алергени легше сенсибілізують наш організм через пошкоджений бар’єр. 1
На додаток до пошкодження бар'єру, порушення функції функції вроджених та набутих імунних клітин також можуть бути виявлені при AD. Цитокін, що продукується кератиноцитами, стромальним лімфопоетином тимусу (TSLP), відіграє ключову роль у розвитку дерматиту, характерного для БА. Він виробляється низкою тригерів зовнішнього середовища (механічні пошкодження, мембрана S. aureus, ліпопротеїди), які активують клітини вродженого імунітету (дендритні клітини, клітини природних кілерів, тучні клітини). Дендритні клітини, активовані TSLP, у свою чергу, сприяють диференціації наївних Т-клітин у клітини Т-хелперів 2 (Th2). Клітини Th2 починають виробляти цитокіни (IL-4, IL-13), які ще більше пошкоджують шкірний бар’єр. У шкірі при AD може бути виявлена імунна відповідь типу Th2/Th22, а також може бути виявлена менша кількість клітин Th1 і Th17. Ця модель Т-клітин характерна як для гострої, так і для хронічної фази захворювання, і раніше описаний перехід Т-клітин (з Th2 на Th1 у хронічній фазі) вже не є загальноприйнятою ідеєю. 2
Виділяють три клінічні стадії БА: фази немовляти, дитини та дорослого. Розрізняють типові сигнали та локалізацію кожної фази, але можливі і перекриття. 3
Для немовляти характерні еритематозні вологі нальоти, які з’являються переважно на щоках, часто вражаючи все обличчя, а також шкіру голови. Якщо симптоми великі, вони також можуть вражати тулуб, розтягуючу поверхню кінцівок і сідниці (рис. 1а). Ексудативні симптоми рідше зустрічаються в дитячому віці, при сухій шкірі, ліхенізованих папулах і бляшках. Симптоми проявляються в характерній локалізації, на руках, ногах, зап’ястях, ліктях, колінах. Периорбітальні та пероральні ураження на обличчі є більш поширеними (малюнок 1.b).
Поширеність AD серед дорослих у розвинених країнах зараз може досягати 15-30%, тому AD, який лише кілька десятиліть тому вважався виростом у дитячому віці, зараз вважається хворобою на все життя. Багато факторів можуть спричинити симптоми, які зберігаються і після дитинства. В анамнезі важка клінічна форма з самого початку, симптоми, головним чином локалізовані на шиї та обличчі, мутація FLG, світлочутливі типи шкіри, атопічні захворювання в сім’ї, жіноча стать, інші атопічні захворювання (алергічний риніт, бронхіальна астма). Гормональні зміни, пов’язані зі старінням та старінням імунної системи, також впливають на появу симптомів. 4
Клінічні форми АТ у дорослих значно різноманітніші. Симптоми включають сухі, лускаті еритематозні папули, великі ліхенізовані бляшки, але можуть також виникати вузлики пруріго. Волога та ошпарювання трапляються лише у випадку бактеріальної суперинфекції. Місцями схильності до симптомів є переважно голова, шия, верхні кінцівки, спина, спинна поверхня рук і ніг (рис. 1.c).
Тяжкість захворювання можна визначити, визначивши бальний атопічний дерматит (SCORAD). SCORAD можна розділити на об’єктивну та суб’єктивну частини. Об'єктивна частина містить інтенсивність (0-3 бали) та ступінь (згідно з правилом 9) шести симптомів (еритема, змочування/ошпарювання, ліхеніфікація, екскорація, сухість шкіри, набряки). Суб'єктивна частина вимірює ступінь свербежу та недосипу, на які скаржиться пацієнт (0-10 балів). Максимальний бал - 103, вище 25 балів ми говоримо про середню ступінь захворювання, вище 50 балів ми говоримо про важку хворобу. 5
Діагностика
Діагноз АД завжди ставиться на підставі клінічної картини. Система критеріїв, розроблена Йоном Ханіфіном та Дьєрдом Райкою, і сьогодні використовується для опису клінічних симптомів. 6 Оригінальний набір критеріїв було переглянуто Американською дерматологічною асоціацією, внаслідок чого свербіж та екзема вікового вигляду та локалізації (обидві повинні бути задоволені) є важливим симптомом із раннім початком, індивідуальним та сімейним анатомічним анамнезом та сухістю шкіри. Додаткові особливості включають блідість обличчя, pityriasis alba faciei, іхтіоз, гіперлінійність пальми, кератоз піларіс, периорбітальні ураження, білу дермографію, ліхенізацію та наявність екскорації. 7 Для діагностики важливим є точний анамнез, і запитання в таблиці 1 можуть бути корисними. 8
Додаткові лабораторні дослідження (аналіз крові, сироваткова лактатдегідрогеназа, загальний та специфічний IgE у сироватці крові), алергологічні дослідження (тест на укол, тест на пластир атопії, епікутанна проба) для визначення тяжкості захворювання або алергічної сенсибілізації, ступеня пошкодження бар’єру та аналіз шкірного бар’єру (трансепідермальна втрата води, мутація FLG, роговий шар та визначення рівня TSLP у сироватці крові). Важливо згадати, що ці дослідження, які надають додаткові дані, не потрібні для постановки діагнозу, діагноз ставиться на основі клінічної картини та історії хвороби. 8
Диференціальна діагностика
Діагностування БА іноді є проблемою для дерматолога через його різноманітну клінічну картину, оскільки при диференціальному діагнозі можуть виникати багато інших загальних захворювань шкіри.
Себорейний дерматит, особливо у немовлят, часто важко відрізнити від БА. Дитячий себорейний дерматит може вражати шкіру голови, обличчя, пахвові западини та пахову область. Розділенню сприяє той факт, що область під підгузником може бути уражена при широкому себорейному дерматиті, а не при АД. AD характеризується еритематозними папулами та бляшками, що супроводжуються сухим лущенням, тоді як червоні папули та бляшки лосося частіше зустрічаються при себорейному дерматиті. У разі себорейного дерматиту ми не бачимо ознак виведення, оскільки уражена ділянка не свербить або лише злегка свербить. 3
Псоріаз, який найчастіше вражає вікові групи 20-30 та 50-60 років, але може виникнути у будь-якому віці, також може нагадувати БА. Основні явища контактного дерматиту подібні до явищ AD, однак різкий край симптомів, типове місце розташування та анамнез можуть допомогти розрізнити форми захворювання. Короста, як і АД, асоціюється з еритематозними, виділеними папулами, пацієнти скаржаться на виражений свербіж. У таких випадках короткий анамнез, подібні скарги сусідів по кімнаті, посилення свербежу вночі, долоні, підошовної, генітальних симптомів підтверджують діагноз корости.
Пацієнти з дерматитом herpetiformis Duhring, шкірним проявом глютеночутливої ентеропатії, також скаржаться на виражений свербіж, симптоми проявляються головним чином на розтягуючій поверхні кінцівок. Біопсія шкіри може допомогти нам поставити діагноз. Менш поширені стани, такі як синдром гіпер-IgE або певні генодерматози (наприклад, вульгарний іхтіоз через мутацію FLG), також можуть бути пов'язані з подібними шкірними симптомами, як AD. 8.9
Терапія
Місцеве лікування
Базовою терапією АД є пом’якшувальні засоби. Пом'якшувальне, заспокійливе лікування покращує бар'єрну функцію шкіри, посилює дію місцевих протизапальних препаратів, зменшує потребу в місцевих кортикостероїдах, зменшує кількість спалахів. Зволожуючі креми слід застосовувати принаймні двічі на день. Пом’якшувальні засоби можуть включати вазелін, гліцерин, сечовину. Що стосується сечовини, важливо зазначити, що вона може спричинити подразнення, тому її використання у дітей відійшло на другий план, і рекомендуються зовнішні засоби, що містять гліцерин. Застосування пропіленгліколю та інших алергенних рослинних білків (наприклад, арахіс, овес, екстракт пшениці) також може дратувати дітей.
Очищення шкіри також є ключовим фактором. Купання в теплій воді при температурі 27-30 ° C протягом 5 хвилин, додавання олії для ванн протягом останніх 2 хвилин, допомагає запобігти висиханню шкіри. Краще використовувати мильні миючі засоби замість мила та гелів для душу з пом’якшувальними оліями для ванн.
Поряд із пом’якшувальним лікуванням, використання місцевих протизапальних препаратів є основним інструментом у терапії БА. Місцеві кортикостероїди не тільки ефективні при гострих спалахах, але також допомагають у безсимптомному періоді запобігати спалахам. На основі сили виділяють чотири групи: легкі (I), помірно сильні (II), сильнодіючі (III) та суперпотентні (IV). У разі гострого спалаху ми рекомендуємо вводити сильнодіючі засоби один раз на день протягом 3-6 днів. У разі легкої активності захворювання достатньо прийому 2-3 рази на тиждень із відповідною базовою терапією. Одиницею місцевого використання стероїдів є блок пальців. Одна одиниця - це кількість, яку можна проштовхнути через отвір трубки 5 мм від складки дистального кінця долоні вказівного пальця до кінчика пальця. З однією одиницею стероїду дорослий може прийняти близько 1 Він може охоплювати 2%. У разі вологих, розмитих симптомів доцільно використовувати мокре обгортання та пов’язку, просочену спочатку розведеними стероїдами протягом декількох днів, до 2 тижнів. У минулому місцевий прийом стероїдів також припинявся, оскільки запалення зникало. Сьогодні ми застосовуємо активний підхід, тобто ми рекомендуємо протизапальну терапію з низькими дозами двічі на тиждень у найбільш уражених ділянках шкіри. 10
Інша група місцевих протизапальних засобів - це інгібітори кальциневрину. Такролімус та пімекролімус включені. Застосовувані в довгостроковій перспективі, вони швидко зменшують гострі симптоми, зменшують кількість спалахів та надають безсимптомне полегшення протягом тривалого періоду часу. Інгібітори кальциневрину не викликають побічних ефектів, характерних для кортикостероїдів, тому це лікування можна застосовувати до чутливих ділянок шкіри, таких як обличчя, статеві органи, пах, пахви. Найпоширенішими побічними ефектами є тазостегновий суглоб, свербіж, гіперемія в місці застосування, але вони зникають через кілька днів використання. Під час лікування такролімусом було описано зниження колонізації S. aureus. З його використанням розвиток екземи герпетикуму не було частішим. У 2005 році FDA випустила попередження про "чорний ящик" щодо інгібіторів кальциневрину, оскільки повідомляється про збільшення кількості лімфопроліферативних захворювань у пацієнтів, яким системно застосовували трансплантацію органів. Однак довготривалі дослідження у великої кількості пацієнтів цього не підтвердили, і їх рівні в сироватці крові навряд чи можна було виміряти протягом тривалого періоду часу при місцевому застосуванні 11 (Таблиця 2).
Системне лікування
Системне лікування також слід розглядати при тяжкому, широкомасштабному захворюванні, яке не піддається місцевому лікуванню. Системний стероїд може ефективно та швидко зменшити симптоми, але може використовуватися лише протягом короткого часу у відповідній дозі. Циклоспорин є препаратом вибору для тривалого системного лікування при відносно менших дозах (2,5-3 мг/кг, макс. 5 мг/кг). Важливим є частий моніторинг функції нирок пацієнтів та регулярний контроль артеріального тиску під час прийому препарату. Метотрексат також є довгостроковим імунодепресивним засобом, який також можна вводити у низьких дозах (10-20 мг/тиждень) з адекватною добавкою фолієвої кислоти. Важливо регулярно перевіряти показники крові та ферменти печінки під час їх прийому. Якщо азатіоприн або мікофенолат мофетил неефективні, ви можете спробувати.
Хоча існує невелика кількість досліджень із різними результатами, алергенспецифічна імунотерапія, хоча і не є терапією першої лінії, може бути спробувана. Шкірні симптоми у сенсибілізованих хворих на АД можуть загостритися під впливом певного алергену. Специфічна для алергенів імунотерапія усуває сенсибілізацію до даного алергену. У випадках супутнього риніту або астми симптоми дихання можуть бути зменшені.
Біологічна терапія також очікується при БА при наявності помірного та важкого захворювання в майбутньому. Будемо сподіватися, що α-інгібітор рецептора інтерлейкіну-4-дупілумаб незабаром буде доступний з унікальним запитом на справедливість. Інгібітор IL-31 немолізумаб може бути ефективним для зменшення свербіння, і дослідження фази 1 завершено. Тезепелумаб анти-TSLP також досліджується в клінічних випробуваннях фази 1. З появою біологічної терапії для пацієнтів з тяжким перебігом АД відкриються більш ефективні варіанти лікування. 1.12
Резюме
Сьогодні ми маємо дедалі більше інформації про патомеханізм нашої ери завдяки ряду досліджень у цьому світі. Як результат, нещодавно з’явились нові принципи лікування та терапії, і в майбутньому з’являтиметься все більше і більше цілеспрямованих методів лікування, спрямованих на конкретні захворювання.
Проекти OTKA K108421, GINOP-2.3.2-15-2016-00050 та EFOP-3.6.1-16-2016-00022 надавали допомогу у виконанні робіт. Останні були реалізовані за підтримки Європейського Союзу, що співфінансується Європейським фондом регіонального розвитку.
Поштова адреса: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб переглянути його.
Робоче місце авторів:
Доктор Кріштіна Хайду, 1 Беатрікс Ваняй, 2 Мелінда Катона, 3 Доктор Андреа Сегеді 4
1 кандидат медицини, 2 студенти-медики, 3 аспіранти, 4 кандидати наук, завідувач кафедри, Університет Дебрецена, Департамент дерматології та Департамент дерматологічної алергології
Література:
1. Хайду К, Сегеді А. Патомеханізм атопічного дерматиту. Дерматолог Венер Шле 2017; 93: 195–201
2. Бруннер П.М., Гутман-Яскі Е, Леунг Д.Й. Імунологія атопічного дерматиту та його оборотність за допомогою широкоспектрової та цілеспрямованої терапії. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 65–76
3. Надь Г. Клінічні особливості атопічного дерматиту в дитячому віці. Дерматолог Венер Шле 2017; 93: 209–216
4. Поняй Гі. Дорослий атопічний дерматит: епідеміологія, провокаційні фактори та прогноз, клінічні симптоми та диференціальна діагностика. Дерматолог Венер Шле 2017; 93: 218–224
5. Oranje AP, Glazenburg EJ, Wolkerstorfer A, et al. Практичні питання щодо інтерпретації скорингового атопічного дерматиту: індекс SCORAD, об'єктивний SCORAD та тризначний показник тяжкості. Br J Dermatol 2007; 57: 645–648
6. Ханіфін Дж. М., Райка Г. Діагностичні особливості атопічного дерматиту. Acta Derm Venereol 1980; 92: 44–47
7. Williams HC, Burney PG, Hay RJ та ін. Діагностичні критерії атопічного дерматиту, що працюють у Великобританії. I. Виведення мінімального набору дискримінаторів для атопічного дерматиту. Br J Dermatol 1994; 131: 383–396
8. Гаспар К., Сегеді А. Діагностика та диференціальна діагностика атопічного дерматиту. Дерматолог Венер Шле 2017; 93: 225–230
9. Barrett M, Luu M. Диференціальна діагностика атопічного дерматиту. Immunol Allergy Clin N Am 2017; 37: 11–34
10. Кіньйо Á. Місцева терапія при атопічному дерматиті. Дерматолог Венер Шле 2017; 93: 231–233
11. Varga E, Kemény L. Застосування інгібіторів кальциневрину при атопічному дерматиті. Дерматолог Венер Шле 2017; 93: 235–239
12. Zs. Bata-Csörgő Системне лікування атопічного дерматиту. Дерматолог Венер Шле 2017; 93: 240–242