Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Журнал "Avances en Diabetología" (http://www.elsevier.es/avdiabetol) є Організацією висловлювання Іспанського діабетичного товариства (SED) та дотримується вимог до єдиності рукописів, що надсилаються до Biomedical Journal: написання та підготовка видання біомедичне видання, доступне за адресами: http://www.elsevier.es та http://www.ICMJE.org

Індексується у:

Scopus, EMBASE/Excerpta Medica, Latindex, IBECS та ScienceDirect

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Що ми дізналися з наслідків хірургічного втручання на цукровий діабет 2 типу за класично прийнятими показаннями?
  • Фактори, що беруть участь у ремісії цукрового діабету 2 типу
  • Докази повторної появи цукрового діабету 2 типу після ремісії
  • Зменшення макросудинних ускладнень
  • Мікросудинні ускладнення
  • Що ми дізналися з наслідків хірургічного втручання на цукровий діабет 2 типу за класично прийнятими показаннями?
  • Фактори, що беруть участь у ремісії цукрового діабету 2 типу
  • Докази повторної появи цукрового діабету 2 типу після ремісії
  • Зменшення макросудинних ускладнень
  • Мікросудинні ускладнення
  • Ремісія цукрового діабету 2 типу після операції в індексі маси тіла
  • Зменшення макросудинних ускладнень
  • Мікросудинні ускладнення
  • Обмеження досліджень у метаболічній хірургії
  • Консенсус різних товариств щодо хірургічного втручання у пацієнтів з індексом маси тіла 30-35 кг/м
  • Заключні думки
  • Конфлікт інтересів
  • Бібліографія

індекс

Однак роль баріатричної хірургії як первинної терапії ДМ2 буде залежати від того, чи переваги перевищують хірургічні та харчові ускладнення, і це можна визначити лише за допомогою довгострокових рандомізованих контрольованих досліджень, порівнюючи її результати з результатами медичного лікування, оптимізованого.

Що ми дізналися з наслідків хірургічного втручання на цукровий діабет 2 типу за класично прийнятими показаннями?

Оскільки Порі в 1995 р. 3 описав ремісію DM2 після шлункового шунтування у пацієнтів із патологічним ожирінням, інші групи підтвердили переваги баріатричних методів лікування DM2. Однак більшість опублікованої літератури, яка підтримує ремісію діабету після баріатричної хірургії, мають короткострокові та середньострокові спостереження. Найважливіший метааналіз у цьому відношенні, метааналіз Бухвальда з 621 дослідження (більшість із них ретроспективні серії випадків), включаючи шлунковий шунтування, біліопанкреатичну диверсію/перехід дванадцятипалої кишки, підрахував, що 78,1% хворих на цукровий діабет, які зазнали цих методів, зазнали ремісії діабету 4. Однак із досліджень, включених до цього мета-аналізу, мало хто був доброякісним, більшості бракувало передопераційної інформації про пацієнта, час подальшого спостереження не описувався і базувався на клінічних даних, а не на конкретних біохімічних параметрах, таких як концентрація HbA 1c або глюкоза в плазмі натще.

У дослідженні SOS, в якому брали участь 641 оперований пацієнт (шлункова стрічка, вертикальна кільцева гастропластика та шлунковий шунтування), 72% оперованих зазнали ремісії ДМ2 через 2 роки. Подібні результати були описані в кількох дослідженнях, проведених з трубчастою резекцією шлунка з подальшим спостереженням не більше 3 років. .

Ми повинні мати на увазі, що критерії, що використовуються для визначення ремісії СД, були дуже різними залежно від досліджень. Таким чином, граничні точки для HbA 1c були неоднорідними, і лише в 2009 році комітет експертів встановив критерії ремісії. Ці нові критерії використовують суворіші граничні точки глікемії/HbA 1c (HbA 1c 6%, глюкоза в плазмі натщесерце 100 мг/дл протягом принаймні одного року без медикаментозного лікування), і тому останній рівень ремісії є вищим. Нижчим, ніж раніше описано в літературі, в даний час оцінюється, що 60% пацієнтів досягають ремісії діабету в перші роки після операції.

Фактори, що беруть участь у ремісії цукрового діабету 2 типу

З вищевикладеного робиться висновок, що пацієнти з більш тривалим розвитком СД, меншим запасом підшлункової залози, гіршим метаболічним контролем та лікуванням інсуліном, які найбільше хвилюють ендокринолога, є тими, хто найменше виграє від операції.

Докази повторної появи цукрового діабету 2 типу після ремісії

Хоча спочатку 50-60% пацієнтів з ДМ2 досягають ремісії діабету після баріатричної хірургії, у 20-40% з них спостерігається повторний розвиток цього захворювання в довгостроковій перспективі. Пов’язані фактори недостатньо вивчені, хоча припускають, що старший вік, більша тривалість СД, передопераційне застосування інсуліну, низька початкова втрата ваги та відновлення ваги після операції є важливими предикторами рецидиву діабету.

Таким чином, з попередніх досліджень було зроблено висновок, що, хоча шлунковий шунтування асоціюється з початковою ремісією у більшості діабетиків із патологічним ожирінням, приблизно в третині випадків цукровий діабет знову з’являється через 5 років після ремісії. Хоча даних все ще мало, канальцева резекція шлунка має подібні показники ремісії в перші роки, але в довгостроковій перспективі частота рецидивів, здається, вища за допомогою цієї методики.

Зменшення макросудинних ускладнень

Кінцевою метою лікування СД є зменшення мікро- та макросудинних ускладнень. Через 10 років після баріатричної хірургічної операції дослідження SOS показало зниження всіх причин смертності, серцево-судинних смертей та перших летальних та нефатальних серцево-судинних подій (ГІМ та CVA) 16. Частота серцево-судинних подій була нижчою у пацієнтів із початковим діабетом у хірургічній групі порівняно з контрольною групою (13,4 проти 19,9/1000 осіб/рік). Однак сприятливий ефект хірургічного лікування щодо серцево-судинних подій був пов'язаний не з наявністю діабету, а з вихідними концентраціями інсуліну, користь була більшою у учасників з найвищими концентраціями.

Дані досліджень UKPDS, DCCT/EDIC показали, що оптимізований період контролю глікемії при лікуванні препаратами та дієтою може викликати метаболічну пам’ять та зменшити мікросудинні події. Однак наслідки баріатричної хірургії на мікросудинні ускладнення залишаються невивченими, незважаючи на понад 40 років хірургічного втручання у пацієнтів із СД2. Крім того, існує занепокоєння тим, що швидке поліпшення рівня глюкози в крові може парадоксально спричинити або посилити мікросудинні ускладнення.

Ремісія цукрового діабету 2 типу після операції при індексі маси тіла 35 кг/м 2. Докази рандомізованих контрольованих досліджень

До недавньої публікації перших рандомізованих та контрольованих досліджень у метаболічній хірургії ми мали лише дані з різних серій випадків, з невеликою кількістю пацієнтів та дуже короткочасним спостереженням, у більшості з яких бракувала інформації про еволюцію часу діабет, отримані методи лікування, резерв підшлункової залози тощо. Вони проаналізували еволюцію DM2 у пацієнтів з ІМТ 35 кг/м 2 після різних хірургічних процедур, модифікації методів, які вже використовуються в баріатричній хірургії (метаболічний байпас, дуоденально-тоничний шунтування, дуоденально-тоничний шунтування, пов'язаний з канальцевим гастректомія, клубова інтерпозиція з або без канальцевої гастректомії), з різними результатами.

В даний час існує 4 дослідження високої методологічної якості (рандомізовані контрольовані), які аналізували роль метаболічної хірургії порівняно з медичним лікуванням у поліпшенні СД2. Ці дослідження охопили невелику кількість пацієнтів, вони короткочасні (тривалість більшість року) і показали перевагу в глікемічному контролі хірургії порівняно з медичним лікуванням, але у багатьох випадках за рахунок хірургічних ускладнень та харчових змін не дуже детально. Подібним чином слід враховувати, що ці дослідження включали пацієнтів з ІМТ> 30, причому відсоток пацієнтів з ІМТ 30-35 становив 34-58%, і вони не аналізувались окремо.

Діксон та співавт. провели 2-річне рандомізоване дослідження, в якому порівнювали шлунковий діапазон із звичайним медикаментозним лікуванням у 60 пацієнтів з ІМТ 30-40 кг/м 2 (n = 13, 35 кг/м 2) та вперше діагностованим ДМ2 (2 роки еволюції), причому порушення метаболічного контролю HbA 1c 7,8%, лише один пацієнт отримував лікування інсуліном на початковому рівні. Ремісія діабету спостерігалася у 73% пацієнтів хірургічної групи та у 13% звичайної терапії. Втрата ваги становила 20,7% проти 1,7%. Ускладненнями були 3% інфекції хірургічної рани, 6% збільшення мішечка та 3% видалення смуги через дисфагію 18 .

Mingrone та ін. провели рандомізоване дослідження 60 пацієнтів з ДМ2, рандомізованими на звичайне медикаментозне лікування, шунтування шлунка або біліопанкреатичну диверсію. У пацієнтів спостерігалася еволюція СД 6 років, ІМТ 45 кг/м 2 (не вказано, скільки нижче ІМТ 35 кг/м 2) та HbA 1c 8,5% (байпас) та 8, 8% ( DBP). Пацієнти з важкими ускладненнями СД були виключені з цього дослідження. Через 2 роки частота ремісії (визначена як глюкоза в плазмі крові натще 100 мг/дл, HbA 1c 6,5% без лікування) становила 0% у групі лікування, 75% у групі шунтування шлунку та 95% при BPD. HbA 1c становив 7,69 ± 0,57% проти 6,35 ± 1,42 та 4,95 ± 0,49 відповідно. Втрата ваги становила 4,7 кг у групі лікування, 33,3 кг та 33,8 кг відповідно. Загальний рівень холестерину нормалізувався у 27,3% пацієнтів, які отримували медичне лікування, на 100% - у BPG та BPD. Тригліцериди нормалізувались на рівні 0, 85,7 та 92,3% відповідно, а холестерин ЛПВЩ - 11,1, 100 та 72,7%. Антигіпертензивне лікування було зменшено або припинено у 70% пацієнтів, які отримували медичне лікування, у 80% - у BPG та у 85% - у BPD. Ускладнення при байпасі: 5% закупорка кишечника, 11% анемія; при BPD 5% грижі, 11% анемії, 5% остеопенії та 5% остеопорозу 21 .

Дослідження хірургії діабету - це 12-місячне рандомізоване дослідження, яке порівнює ефекти інтенсивного медичного лікування окремо або в поєднанні з байпасом для контролю ДМ2, гіпертонії та гіперліпідемії. У 120 пацієнтів 9-річна еволюція СД, HbA 1c - 9,6% (50% отримували інсулін), а 58% - ІМТ 35 кг/м 2. Первинна кінцева точка (HbA 1c 7%, LDL 100, TAS 130) була досягнута 49% пацієнтів із байпасом, 19% у медичній терапії. Хірургічній групі потрібно було на 3 препарати менше для контролю глікемії, дисліпідемії та гіпертонії. Відсоток втрати ваги був вищим при шлунковому шунтуванні - 26,1 проти 7,9%. Побічні ефекти були вищими у групі хірургічного лікування, найбільш актуальними були: 2 свищі, інфекція та гематома хірургічної рани, 2 стриктури, анастомотична виразкова кровотеча, гастрит та 2 обструкції тонкої кишки. Ускладнення для пацієнта з свищем включало сепсис, інсульт, ампутацію нижніх кінцівок, поліорганну недостатність, кому та порушення згортання крові. Зміни харчування, пов’язані з байпасом, включали дефіцит заліза у 13 пацієнтів, гіпоальбумінемію у 4 та дефіцит вітаміну В 12 у 11 .

З попередніх досліджень було зроблено висновок, що через рік після операції зниження ваги та HbA 1c є вищим, ніж те, що спостерігалося в дослідженнях з дієтою, фізичними вправами чи іншими медичними втручаннями. Поліпшення гіпертонії та холестерину також показано через рік після операції. Однак операція призводить до незначних хірургічних ускладнень та харчових та вітамінних змін, тривала поширеність яких невідома. Слід зазначити, що лише у 2 з попередніх досліджень група, рандомізована на медичне лікування, отримувала посилене медикаментозне лікування препаратами, які ми в даний час маємо для лікування хворих на цукровий діабет із ожирінням та дієти, дотримувані дієтологами.

Зменшення макросудинних ускладнень

В даний час немає даних щодо серцево-судинної захворюваності та смертності після операції для осіб з ІМТ 35 кг/м 2. У зв'язку з цим Коен проаналізував групу з 66 пацієнтів з ІМТ між 30-35 кг/м 2, яким слідували через 1-6 років після шлункового шунтування (тривалість ДМ 12,5 років, HbA 1c 9,7%, 15% інсулінованих), показавши роздільну здатність ДМ2 у 88% випадків - гіпертонія - у 58%, дисліпідемія - у 64% та гіпертригліцеридемія - у 58%. 10-річний ризик розвитку серцево-судинних захворювань розраховували за допомогою алгоритму UKPDS RISK Engine. Ризик ішемічної хвороби серця знизився на 71%, серцево-судинних захворювань із летальним наслідком на 84%, інсульту на 50% та летального інсульту на 57%. У цій групі смертності не було, але у 15% спостерігалася незначна захворюваність (8 гематом у порту троакар, 1 анастомотична виразка) 23 .

В даний час немає досліджень, які б продемонстрували вплив метаболічної хірургії на мікросудинні ускладнення. Також немає даних рандомізованих контрольованих досліджень на підтримку використання метаболічних операцій при супутніх захворюваннях, які часто асоціюються з ожирінням, включаючи безалкогольний статогепатит, OSA тощо.

Обмеження досліджень у метаболічній хірургії

В даний час існує мало якісних досліджень, які включали невелику кількість хворих на цукровий діабет з ІМТ 30-35 кг/м 2, і їх подальше спостереження було короткочасним (2 роки). У більшості цих досліджень були виключені пацієнти з діабетом з важкими та множинними супутніми захворюваннями. Ці дослідження не були розроблені для оцінки несприятливих наслідків, тому повідомлення про ускладнення можуть бути упередженими та нижчими, ніж поширеність, що спостерігається у широкому загалі. Крім того, вони проводились в академічних центрах передового досвіду, так що описані несприятливі наслідки можуть занизити показники для менш спеціалізованих центрів з більшою кількістю населення. Ефективність метаболічної хірургії для запобігання хронічним ускладненням ЦД також невідома. Досі проведені дослідження проводились в інших країнах, тому його застосовність у нашому населенні незрозуміла, оскільки дієта, спосіб життя та культура можуть чітко відрізнятися в різних країнах. Потрібно оцінити якість життя та психологічні результати після цієї операції.

Консенсус різних товариств щодо хірургічного втручання у пацієнтів з індексом маси тіла 30-35 кг/м 2

Різні суспільства різняться між собою з точки зору своєї позиції щодо хірургічного втручання у діабетиків з ІМТ 35 кг/м 2 (Таблиця 1). Американська діабетична асоціація (ADA) демонструє більш консервативне ставлення, обмежуючи цей тип хірургічного втручання в контексті клінічних випробувань, однак для інших суспільств ця хірургічна операція буде показана тим пацієнтам з поганим метаболічним контролем при лікуванні.