Пахові грижі (майже) більше не оперуються.

Пахові грижі дуже поширені, і раніше вважалося, що всі вони потребують хірургічного відновлення.

пахові

Вони є найпоширенішими хірургічними станами, виявленими лікарями первинної медичної допомоги.

Ризик пахової грижі протягом усього життя коливається від 27% для чоловіків до 3% для жінок і слідує бімодальному розподілу в крайніх кінцях життя.

Термін пахова грижа охоплює 3 типи залежно від локалізації:

Непрямий пах,

Прямий пах Y

Стегнова.

Важко визначити, який тип пахової грижі присутній перед операцією, але цього також не потрібно знати, оскільки хірургічне втручання подібне в кожному випадку.

Визначити, яким пацієнтам потрібен хірургічний ремонт, непросто.

Історично склалося так, що хірургічне відновлення всіх гриж рекомендувалося на підставі анекдотичного досвіду та припущення, що грижі з часом збільшуються і мають високий рівень рецидивів після пізнього відновлення.

Більше того, занепокоєння щодо гострого ув'язнення, що включає вміст кишечника, що призводить до кишкової непрохідності, ішемії та необхідності екстреної операції, поширювало це почуття.

З часом концепція «пильного очікування» з’явилася у відібраних пацієнтів, які бажають відмовитись від планової операції після обґрунтованого обговорення відповідних ризиків та переваг, якщо не проводити хірургічне відновлення пахових гриж.

Коли потрібно замовляти зображення?

Для пацієнтів з відповідним анамнезом та фізичним обстеженням візуалізація, як правило, не потрібна. Однак у хворих на атипові симптоми або тих, хто підозрюється у грижі з історії хвороби, але не має доказів при фізичному обстеженні, зображення корисні.

Хоча це економічно і безпечно, УЗД не дуже надійний для виявлення грижі, оскільки це залежить від користувача.

МРТ без контрасту хвиля КТ з Вальсальвою є кращими методами візуалізації для діагностики прихованої пахової грижі. Обидва мають додаткову перевагу при виявленні інших етіологій симптомів паху, таких як біль у стегнах/скелетних м’язах, здавлення нервових корінців, камені в нирках або інфекція.

Пильне очікування: Хто є кандидатом?

Хірургічний ремонт необхідний при гостро укладених грижах або тих, що викликають значний біль або обмеження способу життя.

Пильне очікування може бути розглянуто для пацієнтів, які протікають безсимптомно або з помірною симптоматикою, що визначається як відсутність грижового болю або дискомфорту, що обмежує звичну діяльність або останні труднощі з зменшенням грижі.

Ідеальні характеристики кандидата та рекомендації пацієнтам, які бажають пильного очікування

• Відсутність або мінімальний дискомфорт.

• Грижа повністю відновлювана.

• Перевага пацієнта не робити операцію.

Консультування

• Низька ймовірність представити себе як хірургічну невідкладну ситуацію (1,8/1000 людино-років).

• До 70% пацієнтів з часом можуть бути відновлені, як правило, через біль.

• Подібні хірургічні результати для пацієнтів, які не перенесли початкової операції, порівняно з тими, хто пройшов первинний ремонт.

• Порадити модифікацію факторів ризику: кинути палити, схуднути.

• Не пов'язане зі збільшенням витрат на догляд.

• Немає доказів того, що фізична активність призводить до защемлення грижі або до клінічного погіршення наявної грижі.

Докази

Хоча обмежені узагальненістю, обсягом вибірки та тривалістю спостереження, найсильніші дані, що підтверджують пильне очікування пахових гриж, надходять із 3 рандомізованих клінічних випробувань.

Перше дослідження на 160 пацієнтів з Великобританії не виявили різниці в оцінках болю через 1 рік для пацієнтів, які перенесли операцію, порівняно з тими, хто дотримувався пильної стратегії очікування.

Більш широке дослідження на 720 пацієнтів у Сполучених Штатах не виявили різниці в болях або якості життя через 2 роки.

Ще одне дослідження, проведене на 496 пацієнтах у Нідерландах, також не виявило клінічно значущої різниці у болі чи дискомфорті через 2 роки.

Хоча подальших подальших аналізів нідерландського дослідження ще немає, подальші аналізи кожної з досліджуваних груп Великобританії та США виявили високий рівень перехрещення від пильного очікування до хірургічного ремонту.

Фіцгіббонс та ін. Виявили, що 72% американської групи пильного очікування (46% спостережень) пройшли хірургічний ремонт через 7,5 років після рандомізації.

Ймовірно, існували упередження в результатах на користь пацієнтів, які в кінцевому підсумку перенесли операцію, оскільки ті, хто ніколи не потребував операції на грижі, ймовірно, не спостерігали.

Найпоширенішою причиною операції в кожному дослідженні був біль.

Екстрене відновлення грижі не було необхідним для більшості групи пильного очікування (1,8 екстрених операцій на грижі/1000 пацієнтів-років).

Ці результати підтверджують ретельне спостереження за окремими пацієнтами, які воліють уникати хірургічного втручання.

Кожне з цих досліджень мало важливі обмеження.

Дослідження зі Сполучених Штатів та Великобританії мали труднощі з набором пацієнтів, лише 45% та 69% пацієнтів, які відповідали вимогам, приймали рандомізацію відповідно.

Включено переважно білих пацієнтів чоловічої статі, тому мало можна зробити висновок про вплив статі та раси/етнічної приналежності на результати грижі.

Учасники дослідження також були загалом здоровими. Крім того, вони не включали пацієнтів з хронічно ув'язненими грижами, які в іншому випадку були безсимптомними.

Більше того, хоча в дослідженнях США та Великобританії було доступне тривале спостереження, значна частина пацієнтів була недоступна для тривалого спостереження.

Техніка оперативного ремонту

Хірургічні методи відновлення пахової грижі в цілому класифікуються як відкриті (на основі тканин або сіток) або малоінвазивні (лапароскопічні та роботизовані) репарації.

Спочатку малоінвазивні методи рекомендували лише пацієнтам з двосторонніми паховими грижами та рецидивуючими грижами, оскільки рандомізовані дослідження продемонстрували більший рівень ускладнень при малоінвазивних та відкритих методах односторонньої грижі.

Ускладнення після відновлення пахової грижі

Найскладнішим ускладненням для лікування є хронічний постгернірафійний біль у паху, який визначається як постійний біль у паху, що триває більше 3-6 місяців після відновлення грижі.

Зустрічається у 10–12% пацієнтів, це ускладнення може особливо турбувати та виснажувати пацієнтів.

Причина невідома, але може бути пов'язана з травмою/защемленням нерва, утворенням рубцевої тканини або реакцією на протез.

Перед постановкою будь-якого з цих діагнозів важливо виключити рецидив грижі; Це можна зробити на основі фізичного огляду, УЗД, МРТ або КТ.