Сьомий звіт про артеріальну гіпертензію та її вплив на ведення пацієнтів з гіпертонічною хворобою
Всі права захищені
Дивіться повну сторінку
Дата публікації 12.08.03
АВТОРИ: Доктор Естебан Торрес Савун - Доктор Лойда Савун Джордж - Доктор Одаліс Вальдес Арментерос - Енф. Онелія Абреу
ПОЛІКЛІНІКО "ANTONIO MACEO" МІСТО ГАВАНА, КУБА
АДРЕСА ДЛЯ КОРЕСПОНДЕНЦІЇ: [email protected]
СЬОМИЙ ЗВІТ ПРО АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ
І ЇЇ ВІДМОВА В ПЕРЕДАЧІ ГІПЕРТЕНЗИВНОГО ПАЦІЄНТА.
Доктор Естебан Торрес Савун
Доктор Лойда Савун Джордж
Дра Одаліс Вальдес Арментерос
Енф. Онелія Абреу
ПОЛІКЛІНІКО "ANTONIO MACEO" МІСТО ГАВАНА, КУБА
АДРЕСА ДЛЯ КОРЕСПОНДЕНЦІЇ: [email protected]
ВПЛИВ ТЕМІ
7-й. Звіт являє собою документ, який затьмарює насамперед через велику кількість досліджень, на яких він базується, і, з іншого боку, через те, як він розривається з попередніми схемами з точки зору лікування, діагностичних критеріїв та згадки про коронарні захворювання фактори ризику, серед яких класика та нові. Це також документ, який забезпечує велику гнучкість, різноманітність варіантів і, перш за все, висвітлює роль медичного судження та відносин між пацієнтами та пацієнтами як справжній ключ до успішного лікування пацієнтів з гіпертонічною хворобою.
Стаття, де викрито 7-е. Звіт узагальнено у 7 основних аспектах, які можна розділити на дві групи:
Аспекти, пов’язані з діагнозом.
Аспекти, пов’язані з лікуванням.
Аспекти, пов’язані з діагностикою
У нього включені три акбіти:
1. У людей старше 50 років показники САТ понад 140 мм рт. Ст. Є набагато важливішим фактором серцево-судинного ризику, ніж підвищений діастолічний тиск.
2. Ризик серцево-судинних захворювань, який починається з 115/75 цифр, подвоюється із збільшенням кожних 20/10 мм рт. Ст. Особи, які страждають на норму від 55 років, мають 90% ризику розвитку гіпертонії протягом усього життя.
3. Особи з САД від 120 до 139 або ДАД від 80 до 89 мм рт.ст. слід вважати гіпертоніком і вимагати заходів щодо зміцнення здоров’я та модифікації способу життя для запобігання серцево-судинним захворюванням (4).
Другий аспект був отриманий в результаті дослідження Фремінгема (8), і це дає нам дивовижний висновок: ризик страждати серцево-судинними захворюваннями починається з цифр 115/75. У міру того, як люди старіють, поширеність гіпертонії зростає, так що людина, яка не має норми до 55 років, має 90% шансів стати гіпертоніком у певний момент свого життя. Отже, сфера дії лікаря не може бути обмежена людьми, що страждають на гіпертонічну хворобу, а також людьми, які не страждають на нормальну гіпертензію, щоб уникнути досягнення шансів. З іншого боку, починаючи з 115/75 і з кожним збільшенням на 20/10, ризик страждати серцево-судинними захворюваннями зростає вдвічі, в діапазоні від 115/75 до 185/115 мм рт. Ст. Ці дані тим більше насторожують, коли аналізується наявність постійної, послідовної та незалежної зв'язку між HTN та ризиком страждання серцево-судинними захворюваннями. Зі збільшенням АТ ймовірність інфаркту міокарда, серцевої недостатності, цереброваскулярних захворювань та ниркової недостатності (9).
Як відомо, перед тим, як призначати лікування пацієнту з гіпертонічною хворобою, важливо визначити певні елементи пацієнта, які можуть бути визначальними на момент лікування, тобто пацієнт повинен бути оцінений. Ця оцінка має три основні цілі: знати спосіб життя пацієнта та інші фактори ризику або супутні стани, які можуть вплинути на прогноз та керувати лікуванням, виявити діагнози, які можуть бути причиною вторинної гіпертензії і, отже, потенційно виліковними. і нарешті, проаналізуйте, чи є ознаки пошкодження органу-мішені. Факторами серцево-судинного ризику, згідно з цим звітом, є: куріння; ожиріння, малорухливий спосіб життя, дисліпідемія, вік, тобто чоловік старше 55 років, жінки старше 65 років, сімейна історія передчасних серцево-судинних захворювань (чоловік до 55 років та жінки до 65 років). Тут мікроальбумінурія включається як основний фактор ризику, що також є новим, і можливість мати оціночну швидкість клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв (4). Не спостерігається змін у вираженні пошкодження органу-мішені або у вторинних причинах артеріальної гіпертензії.
Основна мета 7-го. Звіт залишається незмінним щодо 6-го. Звіт: зменшення захворюваності та смертності від захворювань нирок та серцево-судинної системи. У звіті підкреслюється, що ключовим повідомленням для пацієнтів з гіпертонічною хворобою є те, що вони отримають користь в результаті зниження артеріального тиску, незалежно від того, чи відбувається це внаслідок зміни способу життя, медикаментозної терапії чи, як у більшості випадків, від поєднання двох можливостей. Для пацієнтів з неускладненою гіпертензією метою є зниження артеріального тиску до рівня менше 140/90. Якби були якісь супутні захворювання, такі як діабет та хронічні захворювання нирок, ціллю досягнення було б менше 130/80. Цей останній елемент контрастує з попереднім звітом, який дозволив на 5 мм рт. Ст. Більше діастолічного артеріального тиску у діабетиків, встановивши показник 130/85 (2). Буває, що при гіпертонічній діабетичній хворобі серця гуморальні та структурні зміни є більш вираженими, ніж очікувалося б для кожного суб’єкта окремо. Гіпертонія збільшує ризик діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет 1 типу, і мікроальбумінурія є потужним предиктором смерті в цих випадках (10).
Пункти, пов'язані з лікуванням, згідно з резюме JNC:
1) Діуретики тіазидного типу можуть застосовуватися як медикаментозне лікування у більшості пацієнтів з неускладненою гіпертензією. Певні ситуації високого ризику є специфічними показаннями до застосування іншої групи антигіпертензивних препаратів з самого початку.
2) Більшості пацієнтів з гіпертонічною хворобою потрібні два або більше антигіпертензивних препарату для досягнення цільового тиску 140/90 та 130/80 у діабетиків або хворих на хронічні захворювання нирок.
3) Якщо артеріальний тиск перевищує 20/10 мм рт.ст. відносно цільового тиску, розгляньте можливість початку терапії двома препаратами, один з яких повинен бути тіазидним діуретиком. .
При аналізі 7-го. Звіт, практично неможливо уникнути порівняння з попередником, тобто 6-м. Доповідь через те, що є елементи, що виявляють суперечності або відвертий розрив із традиційними схемами, як було зазначено вище в цій роботі.
До так званих специфічних показань належать серцева недостатність, постінфарктний міокард, високий ризик ішемічної хвороби серця, цукровий діабет, хронічна хвороба нирок та профілактика рецидивів цереброваскулярних захворювань. У таких випадках, згідно з різними контрольованими клінічними дослідженнями, замість того, щоб починати з тіазидних діуретиків, може бути вигідніше починати з інших ліків. Наприклад, у разі хронічної хвороби нирок рекомендується починати з інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту або з блокаторів рецепторів ангіотензину, а не починати з діуретиків.
Клінічне випробування SHIELD (18) (Дослідження артеріальної гіпертензії та ефективності застосування Лотрелу у пацієнтів з гіпертонічною хворобою) показало, що:
1) Пацієнти з діабетом 2 типу, які приймали Лотрел (фірмове найменування комбінації амілодипін/беназеприл у фіксованих дозах: 2,5/10, 5/10, 5/20, 20/25 мг), досягли бажаного тиску менше або рівного 130/85 (виходячи з вищезазначеного з 6-ї JNC) швидше, ніж у тих пацієнтів, які розпочали монотерапію еналаприлом та подальше додавання діуретиків.
2) Комбінація досягає значного зниження систолічного/діастолічного тиску порівняно з монотерапією еналаприлом .
3) Жодне лікування не виявило негативного впливу на глікемічний контроль .
4) Застосування комбінації переносилось добре.
Ще одне дослідження: LOGIC (Lotrel Gauging Improved Control) продемонструвало за допомогою цієї комбінації зменшення набряків стоп і ніг, що є частим ефектом монотерапії амілодипіном (19).
Можливо, через неоднорідний характер первинної гіпертензії (20,21) монотерапії недостатньо для нормалізації артеріального тиску. Основна передумова монотерапії передбачає збільшення дози обраного агента до тих пір, поки значення АТ не почнуть зменшуватися. На жаль, це може означати збільшення дози до рівня, який може призвести до несприятливих наслідків. Однак антигіпертензивна ефективність цього окремого препарату може бути пом'якшена через потенційну стимуляцію компенсаторних механізмів, які діють для повернення кров'яного тиску до рівня попереднього лікування. Результатом цих міркувань є те, що через багатофакторний характер гіпертонії лікування більш ніж одним типом антигіпертензивних препаратів має більше сенсу. Поєднуючи препарати, які діють за різними механізмами, можна досягти ефективності завдяки синергетичному впливу на серцево-судинну систему. Комбінація дозволяє використовувати менші дози кожного препарату, яких, як правило, достатньо при комбінованому застосуванні.
Незважаючи на згадані переваги, монотерапія має важливий елемент проти неї: дотримання лікування пацієнтом. Однією з причин низького рівня успіху при монотерапії є поступове збільшення доз призначених ліків, що призводить до тривалого лікування, високих доз, посилення побічних ефектів та втрати прихильності до лікування (22). 7-й. У звіті пропонується вирішити цю дилему: використання комбінації ліків у фіксованій дозі та наведений перелік комбінацій, доступних для використання, з торговими назвами. Можливості: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та антициклічні засоби, АПФ та діуретики, блокатори та діуретики рецепторів ангіотензину, бета-блокатори та діуретики, ліки центральної дії та діуретики та комбінації діуретиків. Важливість діуретику можна перевірити навіть у комбінованих фіксованих дозах, які через їх простоту та той факт, що вони підвищують рівень реакції артеріального тиску настільки, наскільки вони мінімізують частоту побічних ефектів, слід вважати корисним, оскільки перша лінія у тих пацієнтів, яким для досягнення цільового тиску потрібне зниження на 20/10 мм рт. ст.
На закінчення, ці державні політики, незалежно від того, де вони прийняті, можуть надавати можливість перервати та запобігти постійному та дорогому циклу лікування гіпертонії та її ускладнень; і, як висловився Мозер, в результаті суперечки, що розгорнулася після публікації 7 JNC та ALLHAT. “Безперечно, дискусії будуть продовжуватися, і це може бути корисним (.) Не забуваючи про головну мету лікування гіпертонії. Пам’ятайте, що припливи піднімають усі човни. Якщо ми будемо ефективно лікувати гіпертонію, більшу кількість пацієнтів лікуватимуть відповідними препаратами, які продемонстрували свою ефективність, і всі отримають користь »(25).
1. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levi D. Оцінка частоти прогресування до артеріальної гіпертензії у негіпертоніків, які брали участь у дослідженні серця Фремінґема: когортне дослідження. Lancet 2003; 289: 2560-2572.
2. Sellen Crombet J. Артеріальна гіпертензія. Діагностика, лікування та контроль. Місто Гавана: Фелікс Варела; 2002 рік.
3. Castaсer Herrera JF, Céspedes Lantigua LA. Частіші захворювання серця. Артеріальна гіпертензія. У: Бlvarez Sintes. Комплексні загальномедичні теми. Т. II Основні пристрасті особистості в сім'ї та соціальному контексті. Місто Гавана: медичні науки; 2001: с. 517-536.
4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones PW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Rocella EJ. Сьомий звіт Спільного національного комітету з питань профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску. Звіт JNC 7. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
5. Останній JM, Abramson JH, ред. Словник епідеміології. 3-е вид. Нью-Йорк: Oxford University Press; дев'ятнадцять дев'яносто п'ять.
6. Izzo JL Jr, Levy D, Black HR. Клінічна консультативна заява: значення систолічного артеріального тиску у людей похилого віку. Гіпертонія 2000; 35: 1021-1024.
7. Чорний HR, Елліотт WJ, Neaton JD. Базові характеристики та контроль артеріального тиску у літніх людей у дослідженні CONVINCE. Гіпертонія 2001; 37: 12-18.
8. Васан Р.С., Бейзер А, Сесладрі С. Залишковий ризик розвитку гіпертонії у жінок та чоловіків середнього віку протягом усього життя: Дослідження серця Фрамінґема. Lancet 2002; 287: 1682-1686.
9. Whelton PK, He I, Appel LJ. Первинна профілактика гіпертонії: поради щодо клінічного та громадського здоров’я від Національної освітньої програми з високого кров’яного тиску. JAMA 2002; 288: 1882-1888.
10. Гілберт Р.Є., Джеромс Г., Купер М.Є. Діабет та гіпертонія: Прогностичні та терапевтичні міркування. Кров'яний прес 1995; 4 (6): 329-338.
11. Випробування спільної дослідницької групи з питань профілактики гіпертонії. Вплив зниження ваги та зменшення натрію на артеріальний тиск та частоту гіпертонії у людей із надмірною вагою з високим нормальним артеріальним тиском. Arch Intern Med 1997; 157: 657-667.
12. Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб США. Національний інститут охорони здоров’я. Дієтичні підходи до зупинки гіпертонії (DASH). Передруковано в лютому 1999 р. Доступно за адресою: http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/nhbp/dash/new_dash.pdf. Доступ 10 липня 2003 р.
13. Fragard RH. Призначення та результат фізичних навантажень. J Cardiovasc Pharmacol 1995; 25 Додаток: 520-527.
14. Стемлер Дж., Каджюла А.В., Грандіц Г.А. Зв'язок маси тіла та алкоголю між споживанням поживних речовин, клітковини та кофеїну та артеріальним тиском у Спеціальному втручанні та групах звичайного догляду в Судовому дослідженні з використанням багатьох факторів ризику. Am J Clin Nutr 1997; 65 (доповнення): 3385-3655.
15. Спільний національний комітет з питань профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску. Шостий звіт Спільного національного комітету з питань профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446.
16. Співробітники та координатори ALLHAT спільної дослідницької групи ALLHAT. Основні випадки захворювання виникають у пацієнтів з гіпертонічною хворобою високого ризику, рандомізованих на інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатор кальцієвих каналів проти діуретиків. JAMA 2002; 288: 2981-2997.
17. Псаті Б.М., Маноліо Т.А., Сміт Н.Л. Динаміка часу у контролі високого кров’яного тиску та застосуванні гіпотензивних препаратів у літніх людей. Arch Intern Med 2002; 162: 2325-2332.
18. ЩИТ представлений: Джорджем Бакрісом, доктором медицини, Центр гіпертонії Університету Раша, Пресвітеріанський медичний центр/Медичний центр Святого Луки, Чикаго, штат Іллінойс, четвер, 16 травня 2002 р. 17-та щорічна зустріч Американського товариства гіпертонії, 14-18 травня; 2002 Нью-Йорк.
19. Messerli FH, Weir MR, Neutel JM. Комбінована терапія амлодипіном/беназеприлом проти монотерапії амлодипіном на практичній основі. Am J Hypertens 2002; 15: 550-556.
20. Котчен Т.А. Генетичні детермінанти гіпертонії. Гіпертонія 2000; 36: 7-10.
21. Manning RD, Dunyong LH, Meng St. Роль ненормальних систем оксиду азоту при чутливій до солі гіпертензії. Am J Hypertens 2001; 14: 12-16.
22. Клініка життя. Допоміжні засоби дотримання вимог. Доступно за адресою: http://www.lifeclinic.com/focus/blood/supply/aidsasp. Доступ 22 червня 2003 р.
23. Флегал К.М., Керролл М.Д., Огелен К.Л., Джонсон К.Л. Поширеність та тенденції ожиріння серед дорослих американців, 1999-2000. JAMA 2002; 288: 1723-1727.
24. Розенберг Л., Палмер Дж., Адамс-Кемпбелл Л.Л., Рао Р.С. Ожиріння та гіпертонія серед чорношкірих жінок із вищою освітою в США. J Hum Hypertens 1999; 13 (4): 237-41.
25. Мозер М. Результати випробування ALLHAT: Чи закінчилась дискусія щодо початкової антигіпертензивної медикаментозної терапії? J Clin Hypertens. 2003; 5: 5-8