Короткий опис

1 БЛОК III: ПАРОВНИЙ АПАРАТ ТЕМА 1: ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ХВОРОБ ЕЗОФАГУ.

лікування

Опис

БЛОК III: ПАРНИЙ АПАРАТ

ТЕМА 1: ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЕЗОФАГУ ТА ШЛУНКОВО-ЕЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ХВОРОБИ ЕЗОФАГУ

v Визначення Ми розуміємо як функціональні захворювання шлунка ті зміни в моториці тіла стравоходу та/або його сфінктерів, які можуть виникнути внаслідок надлишку або дефекту скорочувальної активності або в послідовності, яку вона виробляє.

v Класифікація: 1) Зміни глотки та ЕЕЗ: 1.а. - Орофарингеальна дисфагія (арікарікофарінгеальна ахалазія) 1.б.- Дивертикул Зенкера 2) Зміни тіла стравоходу та ЛЕС: 2.а. - 1-й рухові розлади. 2.b.

1) ЗМІНИ ФАРИНКСУ І ДИВІТЬСЯ: 1.а. - КРИКОФАРИНГАЛЬНА АКАЛАЗІЯ (крифофарингеальна дисфагія) Це дисфункція крікофарінгеального м’яза, яка не розслабляється при ковтанні, без ознак іншого неврологічного або м’язового захворювання. Тому ми виявляємо неможливість почати ковтати. Це трапляється частіше у людей старше 60 років, і може з’являтися ізольовано або у поєднанні з дивертикулом Зенкера.

v Клінічний: Орофарингеальна дисфагія представляється нездатністю почати ковтати (болюс не досягає стравоходу). Постійна криза задухи та задухи. Вони можуть загинути від бронхолегеневої аспірації.

v Причини: інсульт (найчастіша причина), нервово-м’язові захворювання (паркінсонізм, міастенія, поліомієліт, периферичні невропатії, дистрофії, міозити), місцеві структурні зміни (туберкульоз, новоутворення, стравохідні оболонки, зовнішні компресії), внутрішні зміни моторики ЕЕС.

v Діагностика: Рентгенологічно дослідження барію показують появу помітного поглиблення на задній стінці глотки. до

v Лікування: 1) Загальні заходи. -

Назогастральний зонд для годування, оскільки вони харчуються з великими труднощами.

Харчувальна гастростомія (хірургічне втручання, яке полягає у відкритті отвору в передній стінці живота для введення в шлунок живильної трубки. Це безпечний метод, який вважається вибором у ситуаціях тривалого ентерального харчування, оскільки він запобігає найчастішим ускладненням носогастрального зонда (обструкція, часте заміщення, неможливість розміщення через стриктуру стравоходу.)).

Антибіотерапія у разі зараження (аспіраційна пневмонія ...)

2) Лікування основного захворювання. Він складний, оскільки це можуть бути такі зміни, як хвороба Паркінсона, міастенія, міотонічна дистрофія або поліміозит. У багатьох пацієнтів з ахалазією виникають супутні неврологічні проблеми. 3) Дія на рухову дисфункцію. Це ключ до лікування. -

Ковтання з поворотом голови в сторону ураження. У разі рухового паралічу обертання голови в бік паралізованого глотки спрямовує їжу на здорову сторону, підвищує ефективність глоткового транзиту та полегшує відкриття ЕЕС.

Готуйте їжу з загусниками, які сприяють ковтанню. Продається в аптеках: желе, кукурудзяна крупа, картопляні пластівці або яєчні жовтки, які в суміші з рідинами та відповідним препаратом надають текстуру, подібну до фланелей, пюре та кремів.

Ендоскопічне розширення м’яза крикофаринга за допомогою балона.

Ін’єкція ботулотоксину, що забезпечує розслаблення м’язів. Результати не дуже хороші.

МІОТОМІЯ КРИКОФАРІНГЕАЛЬНОГО МЯЗА, попередньо виключаючи існування шлунково-стравохідного рефлюксу, оскільки його наявність протипоказане втручанню. У цьому випадку лікування проводиться за допомогою ендоскопічної балонної дилатації.

Складається з ендоскопічного поздовжнього зрізу м’яза крикофарингея. У м’язі повинен бути зроблений зріз приблизно 5-6 см, що подовжується до стравоходу, але завжди включаючи 1,5-2 см від області глотки. Завдяки цьому нам вдається усунути гіпертонію в цій ділянці, поділяючи м’яз, уникаючи порушення координації, що перешкоджає правильному розслабленню верхньої частини глотки. Таким чином, бар’єр видаляється, дозволяючи їжі потрапляти прямо з рота в шлунок. Проблема, яка виникає після проведення цієї операції, - це поява ГЕР, особливо коли пацієнт перебуває в пролежні.

1.b.- ДИВЕРТИКУЛИ СТРУТНЯ Дивертикули - це міхури стінки стравоходу. Вони можуть бути вродженими або набутими, і ми можемо розрізнити: §

Справжні дивертикули, що охоплюють всі шари кишкової стінки. Як правило, вони вроджені.

Помилкові дивертикули або псевдодивертикули, які представляють грижу слизової та підслизової через м’язову стінку, яка НЕ ​​входить до їх складу. Вони, як правило, придбані.

Механізм утворення: а) Імпульсні дивертикули: -

Через зміну слизової оболонки та помітне підвищення внутрішньосвіткового тиску, що призводить до руху слизової до місць м’язової слабкості. Стінка містить слизову і підслизову (помилковий дивертикул). Серед них ми знаходимо фарингоезофагеальний або дивертикул Зенкера та епіфренічний.

б) Тягові дивертикули: -

Через тягу стінки стравоходу зовнішньою фіброзною реакцією. Існує розтягнення всіх шарів. Найпоширенішою його причиною є туберкульоз. Стінка містить слизову, підслизову і м’язові шари (справжній дивертикул). Серед них ми знаходимо серединно-стравохідні або парабранхіальні дивертикули (які також можуть утворюватися за допомогою імпульсу).

v Етіологія: Найбільш поширеною є наявність ГЕР, і саме тому ми повинні дослідити, чи страждає пацієнт від неї ДО будь-якого хірургічного втручання.

v Діагностика: рентген барію Нижче ми побачимо деякі деталі різних дивертикулів:

ЗАБАВЛЕННЯ ЗЕНКЕРА Це найважливіше. Він знаходиться в задній частині гіпофаринкса, над м’язом крикофарингея і нижче нижнього звужувального м’яза глотки. Вони виникають імпульсно, через порушення координації фарингеальної мускулатури. Отже, ми можемо візуалізувати це за допомогою рентгенівського барію в задній частині шийного відділу стравоходу, в слабкій ділянці (ларингоезофагеальний перехід). Розміщення назогастрального зонда або проведення ендоскопії у цих пацієнтів має ризик перфорації дивертикулу.

v Етіологія: u 2-е серед системних захворювань: l

l Коннективопатії (CMTS = змішана хвороба сполучної тканини) або друга хвороба стравоходу або сусідства: l

Висока цервікальна дисфагія через тиск, який чинить сам дивертикул. Відрижка їжі (навіть через кілька годин після прийому) з дивертикулу Галітоз Відчуття булькання в шиї після ковтання

v Ускладнення: може спричинити епізоди аспірації, утворення фістули між дивертикулом і трахеєю, внутрішньодивертикулярні крововиливи (особливо з аспірином) і, рідше, поява плоскоклітинного раку в дивертикулі (0,4%).

v Лікування: Це хірургічне. Це показано пацієнтам із симптомами або при великих дивертикулах. Складається в: -

МІОТОМІЯ МС КРИКОФАРИНГЕАЛЬНА З/БЕЗ ДИВЕРТИКУЛЕКТОМІЇ.

Міотомії може бути достатньо поодинці, без дивертикулектомії, у невеликих дивертикулах. У разі дивертикулектомії + криофарингеальної міотомії вона не проводиться за допомогою ендоскопії, але хірургічна техніка така: s

Хірургічний підхід здійснюється через ліву бічну цервікотомію на передній межі грудино-ключично-соскоподібного м’яза (СКМ), отримуючи доступ до глибокого шийного відділу після перетину омохіоїдного м’яза. Потім дивертикул розсікають після того, як попередньо ідентифікували шийний відділ стравоходу з розміщенням носогастральної трубки; Важливо поліпшити опромінення, перев’язку та розріз середніх судин щитовидної залози, контролюючи лівий нижній гортанний нерв. Потім дивертикул розсікають і розрізають його шийку самозашивальним пристроєм або ріжучим інструментом, що вимагає в останньому випадку зашивання лінії розрізу. Далі виконується криофарингеальна міотомія: розріз 5-6 см, включаючи 1,5-2 см у глотковому аспекті. Дренаж не дозволяється систематично, але відповідно до критеріїв кожного хірурга, а цервікотомія закривається скобами після наближення ЕКМ до м’язів передтиреоїдної залози.

Отже, дивертикулектомія завжди повинна супроводжуватися криофарингеальною міотомією, щоб уникнути нового вигляду дивертикулу через гіперпрессуру та утворення свища.

В даний час описані також сшиті ендоскопічні методи дивертикулектомії. Проблема цих втручань - це та, яку ми вже обговорювали раніше, ГЕР, яку пацієнт може представити пізніше, особливо коли він знаходиться в декубітальному положенні.

На додаток до дивертикула Ценкера, уздовж стравоходу ми можемо знайти інші дивертикули:

ПАРАБРАНХАЛЬНІ ДИВЕРТИКЛИ (СЕРЕДНЯ ЧАСТИНА) Вони можуть вироблятися шляхом витягування або пульсації у пацієнтів з моторними аномаліями стравоходу. Зазвичай вони протікають безсимптомно, випадково з’являються при рентгенологічних дослідженнях, які проводяться з якихось інших причин і не потребують лікування.

ЕПІФРЕНІЧНИЙ ДВЕРТИКЛУС Він з’являється над LES і часто асоціюється з руховими розладами стравоходу, особливо ахалазією, набутого походження. Розташований частіше праворуч від стравоходу, оскільки, оскільки на цьому боці немає серця, дивертикул легше з’являється праворуч. Досить типовим симптомом є регургітація великої кількості рідини, як правило, вночі. Рухові розлади, пов’язані з епіфренічним дивертикулом: вони неспецифічні і можуть бути: l дифузним спазмом l Ахалазією l гіпертонічним LES l стравоходом Лускунчика

або штопор à

Лікування, при появі симптомів, є хірургічним, проводячи дивертикулектомію з широкою позаслизовою міотомією та антирефлюксною технікою, якщо є пов’язана грижа діафрагми.

"ЗАГАЛЬНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ДИВЕРТИКУЛАРІВ: Загалом: коли ми повинні оперувати дивертикул? Коли це дає симптоми. Потрібно буде виконати: а) Лікування дивертикулу, яке в залежності від розміру ми можемо: -

Виконайте пексию, яка являє собою хірургічну фіксацію однієї анатомічної структури до іншої за допомогою шва. Дивертикул не видаляється, але стравохід зашивається, щоб він не рухався і не потрапляв у їжу. § Якщо дивертикулу 65 років: чоловіки: 50%; Жінки: 70%.

Як ми бачимо, це дуже важлива проблема.

v Епідеміологія: Це симптом ТРИВОГИ, оскільки ГЕР може спровокувати стравохід на аденокарциному стравоходу. Людина з симптомами хронічної ГЕР має в 30-60 разів вищий ризик, ніж загальна популяція, що відбудеться така еволюція до аденокарциноми стравоходу. Існує СИЛЬНИЙ причинно-наслідковий зв’язок між симптомами РЕФЛЮКСУ та АДЕНОКАРЦІНОМОЮ ЕЗОФАГУ. Існує СЛАБА причинно-наслідковий зв’язок між симптомами РЕФЛЮксу та РАКОМ СЕРЦЕВОГО СЕРЦЯ Причинно-наслідкових зв'язків між симптомами РЕФЛЮКСУ та РАКОМ ЕЗОФАГУ НЕМАЄ.

Печія: найголовніша.

Позаезофагеальні прояви: фарингіт, хронічний кашель, бронхоспазм, фіброз легенів ...

v Ускладнення: l Крововилив: найпоширенішими є хронічні втрати, що викликають залізодефіцитну анемію. l Стеноз. l Виразка стравоходу. l ЕЗОФАГ БАРРЕТТА: безсимптомний у чверті пацієнтів. (Професор не розповідав про те, що таке стравохід Барретта і як він лікується, але оскільки він називав його багато разів, ми коротко побачимо, що таке стравохід Барретта)

Оскільки медикаментозна терапія та антирефлюксна хірургія лише у невеликої кількості пацієнтів досягають регресії стравоходу Барретта, застосовуються ендоскопічні процедури для знищення або абляції слизової оболонки так, щоб вона за відсутності кислоти (або при фармакологічному лікуванні, або при антирефлюксній хірургії), він відновлюється за допомогою плоского епітелію. Руйнування слизової може бути досягнуто за допомогою лазера (Nd-YAG, аргону, КТР), фотодинамічної терапії. Як ускладнення абразивних методів описані крововиливи, перфорація, стеноз, одинофагія та біль у грудях.

v Терапевтичний намір ГЕРХ: 1) Лікування симптомів 2) Профілактика ускладнень: кровотеча, езофагіт ... 3) Підтримка.

1) Лікування симптомів: ми можемо діяти 4 способами: а) б) в) г)

Зміна фармакологічного ендоскопічного хірургічного способу життя

ГЕР може бути фізіологічним (у новонароджених) або патологічним. Патологічне виникає через те, що LES не працює належним чином. Для остаточного лікування проблеми найкраще проводити хірургічне лікування, збільшуючи тиск на ЛЕС, щоб запобігти підвищенню вмісту шлунку. а) Зміни у способі життя: § §

Підніміть підголівник ліжка на 15 см. Уникайте певних продуктів (жиру, алкоголю, шоколаду, кави ... що вони роблять, це розслаблюють LES). Уникайте лежати після їжі. Підперти подушку. Втратити вагу. Відмовтеся від куріння. Уникайте препаратів, що сприяють рефлюксу.

б) Фармакологічне лікування: § § § §

Антацидні засоби Прокінетика. Антагоністи Н2. ІБП.

в) Ендоскопічне лікування: вони перебувають у фазі експерименту. Вони використовуються не часто. Процедура STRETTA - це малоінвазивна амбулаторна процедура, що проводиться в ендоскопічній камері під свідомим седатором протягом 60 хвилин або менше. Це не вимагає втручання, і пацієнти зазвичай повертаються до звичної діяльності наступного дня. -

Катетер вводять через рот у клапан між шлунком і стравоходом.

Потім безпечний і контрольований рівень радіочастотної енергії застосовується до м’яза LES і кардії для отримання термічної травми.

Коли осередки заживають, це покращує бар’єрну функцію нижнього стравохідного сфінктера, зменшуючи частоту та тяжкість рефлюксу.

Внутрішньопросвітня радіочастота для індукування запалення та фіброзу, що дозволяє збільшити тиск ЛЕС. Це тимчасове рішення, воно не підтримується постійно, оскільки запалення проходить, а запалена область повертається у вихідне положення.

Ендоскопічна гастрокардіопластика. (експериментальна), яку також називають терапевтичною рефлюкс-ендоскопією, спрямована на зменшення проходження шлункового вмісту в стравохід шляхом накладання швів у верхній частині шлунка Ін’єкція полімеру: вони також викликають запалення і підвищують тиск ЛЕС. Всі ці методи є експериментальними.

г) ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ: Хірургія отримує кращий і триваліший контроль рефлюксу, ніж медикаментозне лікування. Це разом з тим, що малоінвазивні підходи (лапароскопія та торакоскопія) помітно знизили захворюваність, пов’язану з цими втручаннями, пояснює все частіше використання хірургічного втручання у пацієнтів з давньою ГЕР. Найбільш використовуваними методами є FUNDUPLICATURAS.

"Хірургічні показання: Ø Абсолютна: u Об'єктивно задокументована ГЕР (діагностована за допомогою рН-метрії) і відносно важка. U Наявність ускладнень рефлюксу: стравохід Баррета, стриктура, езофагіт ... u Респіраторні або атипові симптоми з хорошою реакцією на лікування ГЕР. Це є пацієнтами, яких вважають "астматиками", але з ними трапляється те, що вміст стравоходу переходить у дихальні шляхи, викликаючи астматичні симптоми. Однак ми бачимо, що їх "астма" покращується, коли вони лікуються від ГЕР. Ø Вказівка ​​між абсолютний-відносний: l Пацієнти, яким потрібне тривале або посилене лікування ІПП. На сьогодні ми не знаємо довгострокових наслідків ахлоргідрії через тривале застосування ІПП. За допомогою цього препарату вироблення кислоти в шлунку радикально пригнічується і ми не знаємо, чи може це спричинити стравохід, аденокарциному Баррета ... Ø Відносно: §