Найбільш поширеним раком, спричиненим впливом азбесту, є злоякісна мезотеліома, яка в іншому випадку є відносно рідкісним захворюванням. За останні роки його захворюваність зросла у всьому світі, і прогнозований пік її виникнення відбудеться до 2020 року. Це одна з найбільш агресивно зростаючих пухлин із поганим прогнозом.

пухлини

В Угорщині 0,1% усіх видів раку та 1% пухлин легенів є злоякісною мезотеліомою (ММ). За даними Національного реєстру раків, за період з 2001 по 2011 рік було зареєстровано 1098 захворювань. В Угорщині його частота становить 10/1 мільйона, що в п’ять разів перевищує середній показник по ЄС (2/1 мільйона). Якщо за європейськими, японськими та американськими даними, мезотеліоми вражають чоловіків у 80–83% (співвідношення чоловіків/жінок 4: 1), за даними Угорщини - 60% (співвідношення 3: 2 чоловіків/жінок). Захворюваність зростає з віком і досягає максимуму між 50 і 60 роками.

Це характерно для цього рідко дає віддалені метастази, в той час як ступінь інвазії тканин, що оточує місцеве ураження, є значною щодо діафрагми, середостіння та плеври, включаючи вісцеральну та тім'яну плевру. Діагноз важкий, хвороба розвивається через 30-40 років після впливу азбесту.

Симптоми

Специфічних симптомів та фізичних ознак у цього захворювання немає. Клінічні симптоми включають задишку, тупий біль у грудях та кашель.. Найчастіше це пов’язано з великою кількістю плевральної рідини, пов’язаної зі злоякісною мезотеліомою. Зразок, взятий з цього, часто фарбувався кров'ю. Біль може іррадіювати у верхню частину живота і плечі через залучення відсіку. Якщо пухлина вражає міжреберні нерви, біль ще більш виражений і менш керований. Пухлина також може інфільтрувати грудну стінку. Якщо захворювання пов’язане з мезотеліомою очеревини, асцит, здуття живота, біль у животі, анорексія та втрата ваги можуть бути пов’язані з клінічною картиною. Рідше симптомами є температура, пітливість, слабкість. Втрата ваги може статися пізніше.

Під час агресивного росту пухлини вона може поширитися на сусідні органи, органи середостіння, стравохід, нерви, перикард, що може спричинити утруднення ковтання, сильний біль та порушення кровообігу. Це може вражати 40% місцевих лімфатичних вузлів. Він також може проникнути в печінку, не зберігаючи діафрагму. Його також можна метастазувати шляхом гематогенного розсіювання пізніше в пухлині. Медіана виживання без лікування становить 4-12 місяців, при лікуванні його можна продовжити до 14-19 місяців.

Процедури візуалізації

За допомогою рентгенографії грудної клітки можна легко підтвердити плевральну рідину, яка з’являється на ранній стадії. Якщо це дренувати, може стати помітним дифузне або обмежене потовщення плеври. КТ-дослідження показує потовщення плеври навіть з плевральною рідиною. УЗД грудної клітки часто може бути корисним не тільки для підтвердження рідини, але і для виявлення потовщення плеври стінки. МР-дослідження дає оцінюваний результат щодо ураження органів середостіння та грудної стінки та поширення на спинний мозок. Для того, щоб отримати точний графік постановки, щоб прийняти рішення про подальші терапевтичні варіанти, часто необхідний ПЕТ-КТ.

Інвазивна діагностика

Після виконання процедур візуалізації точний діагноз вимагає цитологічного або гістологічного дослідження. Клініцист та патологоанатом працюють разом, щоб поставити остаточний діагноз. Якщо злоякісна мезотеліома супроводжується плевральною рідиною, пункцію слід робити на первинній, з яких слід провести цитологічне дослідження. Якщо КТ підтверджує обмежену пухлиноподібну формулу, тонку біологічну біопсію підозрюваної аномалії пухлини можна провести відповідно під рентгеном або КТ. Якщо підозра на формулу пухлини знаходиться безпосередньо під плеврою і тісно пов’язана з нею, може бути проведена товстоголкова біопсія (біопсія серцевини). При цьому за зразок можна взяти тканинний циліндр, який підходить для гістологічної обробки. Хоча тягар для пацієнта більший, найкращим діагностичним методом є торакоскопія з відеодопомогою (VATS).

Володіння гістологічним результатом та дослідженнями зображень важливо визначити інсценізацію. Найчастіше використовується класифікація стадій Міжнародної групи мезотеліом (IMIG). Після правильного розкладу стадій TNM можна лише вирішити, чи можливо хірургічне рішення. Згідно з класифікацією ВООЗ, опублікованою в 2004 році, мезотеліоми можна класифікувати на три типи: епітеліальні, саркоматоїдні (включаючи десмопластичні) та двофазні. Епітеліальний тип має найкращий прогноз, тоді як саркоматоз найгірший, а двофазний - між ними. Медіана виживання становила 30 місяців на стадії I TNM та 8 місяців на стадії IV.

Терапія

Варіанти лікування включають хірургічне втручання, хіміотерапію, променеву терапію, імунотерапію та їх комбінації, а також паліативну допомогу.

Хірургічна терапія має дві цілі: паліативну допомогу та зменшення пухлини. Мабуть, найбільшою проблемою для грудного хірурга є дифузна злоякісна мезотеліома. У обмеженій формі успіх більший, у дифузних випадках результати погані навіть при комбінованій терапії. Сама хірургічна терапія недостатня, щоб пухлина не повторилася пізніше. Існує два шляхи зменшення розміру пухлини - парієтальна плевректомія (декортикація) та екстраплевральна плевропневмонектомія (ЕПП).

Роль хірурга часто є лише паліативною при лікуванні мезотеліоми. Взагалі, задишка та біль у грудях, спричинені стисненням плевральної рідини та паренхіми легенів, переважають паліативним розчином. Плевродез показаний у разі повторного скупчення рідини в грудях. Плевродез регулярно виконує не тільки грудний хірург, а й досвідчений інвазивний пульмонолог. Рідко може знадобитися вставка плевроперитонеального шунта.

Більшість пацієнтів зі злоякісною мезотеліомою можуть не мати права на операцію або променеву терапію, для яких хіміотерапія є єдиним терапевтичним варіантом.. Пеметрексед є першим зареєстрованим хіміотерапевтичним засобом в Угорщині для лікування злоякісної мезотеліоми. Він ефективний як в монотерапії, так і в комбінованій терапії. Це виявляє синергізм переважно з похідними платини. Поєднання променевої терапії підвищує її ефективність. З фолієвою кислотою та вітаміном B12/*/- підтримка, його побічні ефекти допустимі.

Завершено дослідження з інгібітором VEGF бевацизумабом у комбінації з пеметрекседом платини. Потрійна комбінація забезпечила значну користь для виживання, тому комбінація платина-пеметрексед-бевацизумаб вже є на першому місці в Керівних принципах 2015 року NCCN протягом 6 циклів, після чого підтримується підтримка бевацизумабу до прогресування. З двох комбінацій цисплатин-пеметрексед та цисплатин-ралтітрексед виявились найбільш ефективними в клінічних випробуваннях.

Комбінована терапія (хірургічне втручання, променева терапія та хіміотерапія) призвела до медіани виживання 19 місяців та виживання 15% через 5 років. У пацієнтів епітеліального гістологічного типу були негативні краї рани та відсутність екстраплеврального збільшення лімфатичних вузлів, середня виживаність 51 місяць та п'ятирічна виживаність 46%. На відміну від цього, кілька досліджень не повідомляють про різницю в середній виживаності при лікуванні та без нього.

За даними Національного реєстру раку в Угорщині, лише 9,8% із 1098 пацієнтів, яким діагностовано ММ, між 2001 і 2011 роками були оперовані. Кількість хірургічних випадків, напевно, настільки низька, оскільки хвороба на момент постановки діагнозу вважалася непрацездатною. 11% пацієнтів отримували хіміотерапію в певній комбінації, а 2,5% - радіотерапію. Потрійну комбіновану терапію застосовували 5% пацієнтів. 30% пацієнтів отримували лише “інше допоміжне лікування” (BSC).

Література

  1. Робінзон Б.В., Маск А.В., озеро Р.А. Злоякісна мезотеліома. Ланцет. 2005; 366: 397–408.
  2. Ковач Г., Осторос Гі, Шонді К. Рак легенів на практиці та мезотеліома плеври. Видавець медицини; 2006 p. 227–41.
  3. Stahel RA, Weder W, Felip E, et al. Злоякісна мезотеліома плеври: клінічні рекомендації ESMO щодо діагностики, лікування та спостереження. Енн Онкол. 2008; 19: Додаток. 2, ii43 - ii44.
  4. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, et al. Настанови Європейського респіраторного товариства та Європейського товариства торакальних хірургів щодо лікування злоякісної мезотеліоми плеври. Eur Respir J. 2010; 35: 479–95.
  5. Гальффі Г. Злоякісна мезотеліома. Довідник з пульмонології. Видавець медицини; 2012: 724–9.
  6. Гальффі Г. Злоякісна мезотеліома. In: Bodoky Gy, Kopper L. Легка та онкологія середостіння. Видавництво Semmelweis, 2013.
  7. www.rákregiszter.hu
  8. Горват А, Солюм О, Деак Т та ін. Виникнення випадків злоякісної мезотеліоми плеври (МПМ) в Угорщині між 2001 і 2011 роками на основі обробки даних Національного реєстру раку. Огляд медичного навчання. 2012; 56 (додаток).

Доктор Габріелла Гальффі, Університет Земмельвейса, кафедра пульмонології, Будапешт
статті автора