підхід

  • Предмети
  • Резюме
  • Вступ
  • Гіпербілірубінемія та недоношені новонароджені.
  • Вільний або вільний білірубін
  • Фототерапія
  • Ефективне використання фототерапії.
  • Обмінне переливання
  • Підвищений рівень прямого або кон’югованого білірубіну
  • Гемолітична хвороба
  • Нові рекомендації

Предмети

  • Хвороби
  • Педіатрія
  • Терапія

Резюме

Гіпербілірубінемія та недоношені новонароджені.

Несподіваною знахідкою в цьому дослідженні стало збільшення смертності у новонароджених з масою тіла при народженні від 501 до 750 г, які отримували агресивну фототерапію (більш докладно обговорено нижче), і це повинно бути збалансовано з очевидною перевагою цієї терапії.

Вільний або вільний білірубін

Зв’язування білірубіну з альбуміном залежить від концентрації білірубіну та альбуміну, а також спорідненості до білірубіну (сила зв’язування білірубіну з альбуміном). Фракція незв'язаного білірубіну (UB) (незв'язаного або вільного білірубіну) значно зростає в міру наближення білірубіну до зв'язуючої здатності альбуміну або коли очевидна спорідненість до альбуміну зменшується. 26 Спорідненість до зв'язування може бути знижена за наявності сепсису, ацидозу, гіпоксії, вільних жирних кислот та різних препаратів, які зв'язуються з альбуміном. 26 Оскільки максимальний рівень TSB сам по собі є досить поганим предиктором ймовірності NDI або ядра, є припущення, що вимірювання UB або вільного білірубіну могло б бути кращим показником ризику нейророзвитку. 27, 28

Більша частина білірубіну, що знаходиться в кровообігу, зв’язана з альбуміном, але відносно невелика частка все ще становить UB. Вважається, що концентрація UB диктує біологічні ефекти білірубіну у новонароджених з жовтяницею, включаючи його нейротоксичність, а підвищення рівня UB було пов’язане з ядром яєчка або NDI у хворих недоношених дітей. 29, 30, 31 Звичайне клінічне лабораторне вимірювання UB комерційно не доступне в США, тому навіть якщо існувала згода щодо рівнів UB, що вимагає втручання, такі рекомендації в даний час не можуть бути реалізовані. Деякі експерти рекомендували використовувати співвідношення білірубіну (мг дл -1) до альбуміну (г дл -1) як грубий сурогат для вимірювання UB. 1, 32

Важливо також розуміти, що ризик розвитку білірубінової енцефалопатії може бути не функцією концентрації окремо UB або рівня TSB, а скоріше поєднанням обох, тобто загальної кількості доступного білірубіну (група, що змішується білірубін)., а також схильність UB до потрапляння в тканину. Сприйнятливість клітин центральної нервової системи також є важливим фактором, що визначає ймовірність ураження білірубіну. 33, 34 На даний час не можна дати рекомендацій щодо використання УБ при лікуванні немовлят 23, 25, 35, 36. У дослідженні мережі досліджень новонароджених 25 лише 5 новонароджених дітей, що немовляти, отримали обмінне переливання крові (0,25%).

Ефективне використання фототерапії.

Фототерапія у більшості немовлят вагітності 35 тижнів, як правило, застосовується профілактично; мета - уникнути подальшого підвищення рівня TSB. Найефективніше опромінення забезпечує джерело світла (наприклад, спеціальні сині флуоресцентні лампи або світлодіодні системи), яке забезпечить опромінення переважно в діапазоні від 430 до 490 нм. 42, 43 Детальну інформацію про використання фототерапії можна знайти в недавньому технічному звіті. 43 Якщо, незважаючи на фототерапію, TSB продовжує зростати, або опромінення можна збільшити, наблизивши лампу для фототерапії до дитини (за винятком використання галогенних або вольфрамових вогнів) або збільшивши площу поверхні тіла підданої дитини. розміщення джерела світла під дитиною та світловідбиваючого матеріалу навколо інкубатора або сяючого ліжка). Оскільки існують значні відмінності у вимірах опромінення, що надаються комерційними радіометрами, 39, 43, важко рекомендувати конкретний рівень опромінення. Однак, коли це можливо, клініцисти повинні використовувати радіометр, рекомендований виробником системи фототерапії, та забезпечувати достатнє опромінення, щоб уникнути збільшення рівня TSB.

Підвищений рівень прямого або кон’югованого білірубіну

Немає хороших даних, які могли б допомогти клініцисту при лікуванні випадкових немовлят, які мають значне підвищення рівня прямого або кон’югованого білірубіну. Kernicterus був описаний у новонароджених у терміну з рівнями TSB> 20 мг дл -1 (314 мкмоль л -1), але у яких через значне підвищення рівня прямого білірубіну непрямий рівень білірубіну був значно нижче 20 мг дл -1. 49, 50 Існують деякі докази того, що підвищений рівень прямого білірубіну може знизити здатність дитини зв'язувати альбумін 51, і припускають, але не підтверджують, що діти з бронзовим синдромом дитини можуть мати підвищений ризик розвитку білірубінової енцефалопатії. 51, 52 Як правило, при розгляді питання про використання фототерапії або обмінного переливання крові рівень прямого реагуючого (або кон'югованого) білірубіну не слід віднімати від загального. Немовлятам із вмістом кон'югованого білірубіну> 50% ТСБ потрібна індивідуальна експертиза.

Гемолітична хвороба

Немовлята з гемолітичною хворобою, як правило, мають більш високий ризик розвитку білірубінової енцефалопатії, ніж негемолітичні немовлята з однаковим рівнем білірубіну. 1 Отже, немовлятам, які страждають гемолітичною хворобою, рекомендується обмінне переливання на нижчих рівнях (див. Таблицю 1). Хоча використання внутрішньовенного гамма-глобуліну було показано в декількох рандомізованих контрольованих дослідженнях, щоб зменшити потребу в обмінних переливаннях гемолітичної хвороби Rh та ABO, 53, 54, 55, недавнє дослідження введення внутрішньовенного гама-глобуліну немовлятам з важким резус гемолітична хвороба не підтвердила цих висновків. 56 Тяжкість гемолізу може зіграти роль у визначенні реакції на внутрішньовенний гамма-глобулін. 57

Нові рекомендації

У таблиці наведено підхід до використання обмінного переливання крові та фототерапії на основі вагітності. Оскільки даних щодо рекомендацій, заснованих на фактах, обмежено, ця таблиця обов’язково базується на консенсусі. Рекомендовані рівні лікування засновані на операційних порогах або терапевтичних нормальних рівнях (рівень, за якого конкретна терапія може принести більше користі, ніж шкоди). 58 Інші рекомендації пропонують знизити рівень втручання в перші 72–96 год, 5, 11, але ми вирішили максимально спростити таблицю.

Згідно з недавнім опитуванням, 12 рівнів наближаються до тих, які в даний час використовуються в багатьох НІСУ в США. Вони представляють досить агресивний підхід до використання фототерапії, на який, можливо, вплинули результати нещодавнього дослідження NICHD Neonatal Network. 25 Порівняно з рекомендаціями NICE 11 та Norwegian 5, ми рекомендуємо проводити фототерапію при нижчих рівнях білірубіну, хоча наші пороги подібні до рекомендацій Нідерландів. 2 Довготривале спостереження за великою популяцією таких немовлят може визначити, який із запропонованих підходів є кращим.