Короткий зміст: 24-й конгрес Іспанського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування

24-го

У місті Сан-Себастьян з 25 по 27 травня відбувся 24-й конгрес Іспанського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (SEGHNP), який зібрав майже 500 спеціалістів-педіатрів, що спеціалізуються в цих областях. У цьому виданні целіакія була однією з патологій, які переважно розглядаються в галузі гастроентерології.

Серед основних новинок, які обговорювались на цьому конгресі, вже завершений проект European Prevent CD щодо профілактики целіакії або перегляду діагностичних критеріїв, які були опубліковані в 2012 році та застосовуються в Європі з цього року. Були також представлені останні результати щодо нової методології контролю безглютенової дієти, заснованої на виявленні глютену у зразках, таких як кал чи сеча, та обговорено інші цікаві теми, які ми збираємо в цьому резюме.

Профілактика

У цьому розділі було згадано як основний висновок проекту Prevent CD про те, що грудне вигодовування не допомагає запобігти розвитку захворювання, незважаючи на те, що воно все ще рекомендується для загальних переваг, а також про те, що вік, у якому глютен вводиться в раціон для дітей це не має значення, якщо це відбувається між 4-м і 12-м місяцями життя, хоча нинішня рекомендація щодо 5-го або 6-го місяця вважається адекватною. Що стосується кількості, яку слід вводити, також не вдалося продемонструвати, що вона впливає на ризик, але рекомендується введення глютену поступовим. Спостерігався лише вплив генетичного навантаження, яке не є зовнішнім фактором, який можна контролювати, а тому не служить елементом профілактики. 72% немовлят з генетичною схильністю, які брали участь у дослідженні, захворіли захворюванням у віці до 3 років, і половина з них мали подвійний тягар варіанту ризику HLA-DQ2, що свідчить про доцільність проведення контрольних тестів при високому рівні -ризикувати немовлят з самого раннього віку.

Огляд діагностичних критеріїв

Щодо діагностичного протоколу, опублікованого в 2012 році Європейським товариством дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN), проект ProCeDE (Проспективна діагностична оцінка целіакії) оцінює, серед інших аспектів, чи критерії, що дозволяють не виконувати біопсію Щоб поставити діагноз, вони правильно застосовуються і дозволяють встановити точний діагноз захворювання, оскільки підозрюється збільшення кількості помилкових діагнозів. Вимоги, які сьогодні дозволяють діагностувати дітей та підлітків без біопсії, полягають у наявності симптомів, характерних для целіакії, у виявленні дуже високих рівнів антитіл IgA проти трансглютамінази в крові (у 10 разів вище норми) та позитивних антитіл IgA проти ендомізіальні антитіла, крім того, що мають генетичну схильність (принаймні один із варіантів ризику: HLA-DQ2 або HLA-DQ8). Коли перші два виконуються, на додаток до біопсії пропонується, можливо, два інших ігнорувати. У будь-якому випадку висновки та можливі зміни цих критеріїв будуть опубліковані наприкінці 2017 року.

Нові методи контролю безглютенової дієти

Сучасна рекомендація контролювати те, щоб пацієнти з целіакією добре працювали на безглютеновій дієті, окрім оцінки розвитку їх симптомів, - це щорічний тест на антитіла в крові. Очікується, що значення цих антитіл зростатимуть, якщо дотримання дієти буде недостатнім, але це не завжди так, особливо коли споживання глютену буває випадковим або відбувається у невеликих кількостях. У випадках сумнівів можна навіть рекомендувати повторити біопсію, щоб перевірити, чи є пошкодження кишечника, особливо коли з’являються симптоми, яким немає іншого пояснення. У будь-якому випадку виявляться негативні наслідки, спричинені ковтанням глютену, а не саме його.

З цієї причини кілька років тому севільська компанія Biomedal задумала розробити методологію, яка могла б безпосередньо виявити, споживала людина глютен чи ні, не чекаючи наслідків такого прийому. Таким чином, і частково завдяки фінансуванню, наданому нашою Асоціацією, вони змогли вивести на ринок аналітичні методи, які виявляють токсичні фрагменти клейковини, хрещені як GIP, Імуногенні пептиди глютену, у двох зразках людини: фекаліях та сечі.

Результати тестів, проведених за допомогою тесту, що виявляє клейковину в калі (стілець iVYLISA GIP, для професійного використання), отримані завдяки спільному проекту Deliac, в якому брали участь різні лікарні в нашій країні, показали, що до 75% у пацієнтів, які порушують дієту, як виявляє наявність глютену в їх калі, підтримують негативні антитіла в крові.

У більшості досліджуваних суб'єктів глютен виявляється в калі між 2-м та 4-м днем ​​після прийому. Залишається визначити найбільш підходящий протокол для взяття зразків (скільки і в який час), а також встановити граничні точки, які вказують, чи має споживання глютену клінічні наслідки чи знаходиться в допустимих межах. Як орієнтир, споживання 50 мг глютену (максимально допустима кількість на день) виявляється у всіх пацієнтів, тоді як споживання 25 мг глютену виявляється лише у деяких.

Для цього тесту пропонуються 4 основні напрямки використання:

  • Контроль безглютенової дієти протягом першого року після діагностики.
  • Виявлення порушень, коли симптоми не стихають після діагностики.
  • Виявлення трансгресії, коли антитіла залишаються позитивними після діагностики.
  • Перевірка правильності безглютенової дієти для надійної діагностики рефрактерної целіакії у пацієнтів зі стійкими симптомами мальабсорбції та атрофією ворсин.

Цей тест призначений для використання в лікарняних умовах і доступний у двох варіантах: в імунологічному аналізі (стілець iVYLISA GIP) та в імунохроматографічних смужках (стілець iVYCHECK GIP). Лікарня La Fe de Valencia, яка також фінансується Асоціацією, оцінює використання цього тесту у двох його версіях для немовлят, деяких неглютенових немовлят та інших з глютеном, вже введеним у їх раціон. Вони виявили, що жодна з версій тесту не дає помилково позитивних результатів, оскільки всі зразки стільця у дітей, які не страждали на глютен, були негативними. Однак у випадку тест-смужок були отримані помилкові негативи, оскільки вони не змогли виявити глютен у фекаліях деяких немовлят, які його споживали. Наприкінці літа ми будемо знати остаточні результати цього валенсійського дослідження.

Щодо методу, який визначає клейковину в сечі, iVYCHECK GIP Urine, заснована на імунохроматографічних смужках у своїй професійній версії, є більш пізньою, і в цьому випадку динаміка появи та зникнення клейковини швидша: клейковина може бути виявлена ​​в сечі 6 годин після його споживання і залишається до 24 годин.

Жоден з цих тестів не проводиться в лікарнях, хоча спеціалісти можуть вимагати їх у лабораторії, яка продає їх, Vircell, для того, щоб застосувати їх, коли вони вважають за доцільне у одного зі своїх пацієнтів.

Крім того, подібні тести для домашнього використання розроблені для виявлення глютену в калі та сечі за допомогою реагентних смужок, подібних до тесту на вагітність, під назвою GlutenDetect, які можна придбати в аптеках. Позиція професіоналів перед цим видом обстеження інша: хоча гастроентерологи вважають, що це буде нав'язливою ідеєю для їх пацієнтів, дієтологи вважають, що це буде позитивним підкріпленням для того, щоб добре дотримуватися безглютенової дієти.

З іншого боку, аналіз цитруліну в крові досліджується як маркер відновлення кишечника. У 38 пацієнтів підтверджено підвищення рівня їх при безглютеновій дієті.

Протягом конгресу обговорювалось багато інших тем, які цікаво виділити.

Чи змінилася клінічна картина целіакії?

Рання діагностика призвела до зміни найбільш частої клінічної картини, яка спостерігалася на момент постановки діагнозу в дитячому віці, що є далеко не класичною тріадою симптомів: порушення мальбосорбції з діареєю, розтягнення живота та втрата ваги.

Чи існує целіакія з негативною генетикою?

Целіакія асоціюється з варіантами HLA-DQ2 та HLA-DQ8, наявними майже у всіх пацієнтів. Однак, за підрахунками, у 1% хворих на целіакію їх немає. У лікарні Рамона і Кахаля в Мадриді було представлено два добре відомі випадки: один мав варіанти DQ9/DQ9, а інший DQ5/DQ9.

Чи існує целіакія без атрофії ворсинок у дітей?

Згідно з даними REPAC (Іспанського реєстру хворих на целіакію), з 1733 пацієнтів, яким було поставлено діагноз між 2011 і 2016 роками, у 125 було діагностовано ураження Марша 1 типу (інтраепітеліальний лімфоцитоз без атрофії ворсин). З них 71, який дотримувався безглютенової дієти та повідомляв про покращення, представив характеристики, подібні до тих, що страждають на целіакію з атрофією, з точки зору розвитку їх симптомів та значень антитіл у крові або дієтичних звичок.

Як додатковий інструмент для ідентифікації цих випадків як целіакії, при біопсії можна оцінити наявність відкладень імуноглобуліну А (IgA). Вивчення біоптатів у 45 пацієнтів цим методом у лікарні La Fe de Valencia, 29 з атрофією (Марш 3) та 16 без атрофії (Марш 1), виявило відкладення IgA у 29 з атрофією та в 6 випадках з Маршем 1 Можливо, решта 10 насправді не були целіакією.

Чи можна діагностувати целіакію без біопсії у пацієнтів з дефіцитом IgA або цукровим діабетом 1 типу?

Суб'єкти з дефіцитом IgA або діабетом 1 типу не відповідають 4 необхідним вимогам для діагностики без біопсії. Перші не мають позитивних рівнів антитіл IgA проти трансглютамінази в крові, а другі часто не мають симптомів, характерних для целіакії.

Однак, згідно з даними REPAC (Іспанського реєстру хворих на целіакію), 40% пацієнтів з дефіцитом IgA, у яких діагностовано целіакію, не проходили біопсію, а відсоток діабетиків, яким діагностовано целіакію, не проводив, що породжує певні невизначеність і призводить до пропозиції провести провокаційний тест у цих пацієнтів для підтвердження діагнозу за допомогою біопсії, особливо у випадках дефіциту IgA, які підтримують позитивні антитіла IgG до трансглютамінази під час послідовних лабораторних досліджень.

Які найпоширеніші ускладнення пов’язані з целіакією?

Спостереження за педіатричними пацієнтами, яким діагностовано целіакію протягом 22 років, виявляють стійкість низького зросту, зупинку розвитку пондеростату або ламкість кісток як основних супутніх ускладнень, хоча у дуже незначної частини суб'єктів. Супутнім захворюванням, яке частіше виявляється після діагностики целіакії, є аутоімунний тиреоїдит, і лише один пацієнт з усіх обстежених підтримував атрофію кишкових ворсин, поки не було вирішено видалити білок коров’ячого молока і повідомив, що ураження він відновив.

Чи змінився спосіб харчування без глютену за останні 20 років?

Порівнюючи харчові звички дітей, хворих на целіакію, та здорових дітей, яким діагностовано 20 років тому і в даний час діагностовано, спостерігається, що хоча не було і немає великих відмінностей між целіакією та здоровими дітьми щодо їх індексу маси тіла (ІМТ) свідчить про те, що безглютенова дієта ні раніше, ні зараз не впливала на цей аспект, в даний час в обох групах виявлена ​​більша тенденція до надмірної ваги. І під час оцінки, чи відповідають ці звички середземноморській дієті, виявляється, що вони не є такими: целіакія та здорові 20 років тому, і зараз вони їдять менше клітковини і менше овочів, ніж рекомендувалося.

Повага до тривоги, що склалася протягом останніх тижнів про взаємозв'язок між безглютеновою дієтою та певними метаболічними захворюваннями, такими як діабет 2 типу та ішемічна хвороба серця, була використана для того, щоб пояснити, що безглютенова дієта сама по собі не шкодить здоров'ю. Так, натомість звичка вживати шкідливі для здоров’я продукти з глютеном чи без нього. Ця новина потрапила до ЗМІ після публікації наукового дослідження, яке аналізувало раціон харчування тисяч американських споживачів, що не містять глютену, за останнє десятиліття.

Що нового у походженні целіакії?

Нещодавнє відкриття кишкового вірусу як пускового механізму для целіакії у осіб із генетичною схильністю стало одним з найбільших наукових відкриттів щодо походження целіакії. Цілком імовірно, що багато інших патогенних мікроорганізмів, які є нешкідливими, як цей, або інші типи середовищних речовин, мають подібний вплив на нашу імунну систему, роблячи її реактивною проти харчових білків, таких як глютен, як виявило відкриття цього реовірусу. . Окрім інших міркувань, цікаво з’ясувати, чи впливає період, який проходить між зараженням цим вірусом та включенням глютену в наш раціон, чи викликано захворювання чи ні.

З іншого боку, виявлено мутацію в регуляторному факторі експресії гена MAGI2, який пов'язаний із целіакією. Цей фактор регулює експресію 8 генів, пов’язаних з проникністю кишечника, а варіант, який представляє мутацію, наявну у хворих на целіакію, спричиняє більшу проникність кишечника незалежно від того, споживають вони глютен чи ні, хоча цей ефект посилюється у присутності глютену . Підвищена проникність кишечника пов’язана із захворюваннями запального характеру, такими як целіакія, і той факт, що він підтримується у відсутності глютену, свідчить про те, що це може бути ознакою до розвитку захворювання і, отже, є фактором ризику.

Автор: Хуан Ігнасіо Серрано Вела. Кандидат біологічних наук.