Іспанський клінічний журнал, Свій перший випуск він опублікував у 1940 році і є органом висловлювання Іспанського товариства внутрішніх хвороб.
Журнал підтримує цілі оновлення знань та сприяння придбанню ключових досягнень внутрішньої медицини, що застосовуються в клініці. Revista Clínica Española піддає статті, які вона отримує іспанською чи англійською мовами, ретельному подвійному сліпому огляду. Він видає 9 випусків на рік, переважно з оригіналами, редакціями та консенсусними документами.

Індексується у:

Поточний зміст/Клінічна медицина, JCR/SCI-Expanded, Index Medicus/Medline та Excerpta Medica/EMBASE

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

операції

Зростаюче значення ожиріння для нашого населення та його вплив на якість життя у західному світі не викликають сумнівів. Крім того, тривожний ріст надмірної ваги та ожиріння у будь-якому віці, навіть серед дитячої популяції, здається нестримним 1. Епідемія ожиріння та її поступове збільшення настільки важливі, що останнім часом припускають, що, можливо, збільшення ожиріння може призвести до зменшення тривалості життя західного населення2. Найбільш широко застосовуваний метод оцінки ожиріння - це індекс маси тіла (ІМТ), виражений як вага (кг)/зріст (м 2). Пацієнти з патологічним ожирінням (ІМТ> 40 кг/м 2) становлять серйозну медичну проблему через часте супутнє захворювання (гіпертонія, діабет, дисліпідемія, остеоартроз та ін.), Що значно обмежує їхнє повсякденне життя, а також зменшує тривалість життя.

Початкове лікування ожиріння має полягати у поєднанні дієти, підвищеної фізичної активності, зміни способу життя та харчування та відповідного фармакологічного лікування (єдиними дозволеними препаратами є орлістат, сибутрамін і, можливо, незабаром римонабант). Однак середньострокова ефективність цих заходів при зниженні ваги рідко перевищує 10%, тому їх слід встановлювати на нижчих стадіях ожиріння і не є ефективним методом лікування (а також не приймається пацієнтами із патологічним ожирінням на тривалий термін).

Хірургія для лікування патологічного ожиріння (баріатрична хірургія), відома роками, була накладена як альтернативний варіант, прийнятний спочатку як менше зло, поки деякі не вважають це лікуванням вибору 3. Кількість втручань за останні роки помножилася на 10 у США та в нашій країні 4,5, тому будь-який лікар-терапевт може брати участь у лікуванні інтеркурентних процесів у пацієнтів, які перенесли попередню операцію. Незважаючи на те, що використовувались численні хірургічні методики, які з часом змінювались, усі типи поточної баріатричної хірургії, як правило, поєднують якийсь вид обмежувальної та похідної хірургії (кишковий шунтування), що спричиняє певний ступінь порушення всмоктування. Найновіші показання до баріатричної хірургії наведені в таблиці 1. Слід зазначити, що Американська діабетична асоціація нещодавно розширила віковий діапазон до 16 років 7 через велику кількість підлітків із ожирінням у США 8 .

Враховуючи ці показання та широкий вплив ожиріння на серцево-судинну захворюваність, потенційна кількість пацієнтів, які мають право на оцінку, може бути величезною. У нашому відділі артеріальної гіпертензії та судинного ризику 5% пацієнтів мають ІМТ> 40 кг/м 2 та ще 6% ІМТ> 35 кг/м 2 зі значною супутньою патологією, що може дати уявлення про величину проблема.

В недавньому мета-аналізі 9, в який було включено понад 22 000 пацієнтів, було виявлено, що втрата зайвої ваги становила 61%, із помітним поліпшенням усіх серцево-судинних факторів ризику, пов'язаних з ожирінням (діабет, гіпертонія, дисліпідемія, апное сну) тощо). Часто після зменшення та стабілізації ваги (яка зазвичай досягає максимуму до перших двох років) спостерігається невеликий подальший приріст, але втрата ваги залишається в довгостроковій перспективі. Хоча, оскільки хірургічні методи з часом змінювались, а подальші дії за серіями були нерівномірними, загалом вважається, що похідні методи (які завжди викликають певний ступінь порушення всмоктування) набагато ефективніші для досягнення втрати ваги, ніж суто обмежувальні, саме тому в останні роки їх часто використовують у поєднанні 10. Немає достовірних порівняльних даних про те, який найкращий хірургічний варіант; здається розумним для кожної хірургічної бригади практикувати ту, з якою вона найбільш знайома і навчена.

Однак довгострокові результати (5 або 10 років) є менш блискучими. У серії з більш ніж тисячею спостережуваних пацієнтів було показано лише зниження ваги на 16% за десять років 11. Однак цієї втрати ваги достатньо, щоб продемонструвати помітне зменшення прогресування або появи діабету, гіпертонії, синдрому апное, сну або інших супутніх захворювань, пов’язаних з ожирінням, а також враховуючи початкову захворюваність, пов’язану з хірургічним втручанням, результати кращі, ніж альтернативи, можна запропонувати цим пацієнтам (ІМТ> 40 кг/м 2) при тривалому лікуванні 12. На жаль, поки не вдалося продемонструвати сприятливий вплив на довгострокову смертність цих пацієнтів, які отримували хірургічне лікування, хоча деякі дослідження були спеціально розроблені для цього. Однак помітне поліпшення метаболічних показників, пов’язаних із серцево-судинною захворюваністю (глюкоза в крові, гіпертонія тощо), свідчить про те, що їх можна отримати, хоча їх доведеться порівнювати із захворюваністю, спричиненою тривалою процедурою. Звичайно, ентузіазм до баріатричної хірургії серед лікарів та попит пацієнтів на неї не зменшився через відсутність остаточних об'єктивних результатів.

Тривалі метаболічні ускладнення

Проблеми з обміном кісток приділяють багато уваги в останні роки. Гіпокальціємія є частою до 50%, а порушення всмоктування вітаміну D, що вимірюється зниженням рівня гідроксивітаміну D у сироватці крові на 25 (25 [OH] D), призводить до вторинного гіперпаратиреозу з підвищеними значеннями рівня паратиреоїдного гормону (PTH) у сироватці крові 17-19. Слід зазначити, що замісні дози, які зазвичай застосовуються у звичайній практиці, не завжди ефективні для нормалізації цих параметрів. У певних пацієнтів із вищим ступенем мальабсорбції та стеатореєю метаболічна картина втрати кісткової тканини може бути дуже швидкою та помітною і починатися з переломів кісток. Вважається, що всі пацієнти повинні регулярно приймати жиророзчинні вітаміни (A, D і K) 21 .

Питання для дебатів

Незважаючи на останній помітний інтерес та зростаючу кількість оперованих пацієнтів, слід зазначити, що багато невирішених медичних проблем зберігаються. Не існує довготривалих порівняльних досліджень між різними використовуваними хірургічними методами, або перспективних досліджень, які демонструють більшу виживаність у пацієнтів, які перенесли операцію, що повинно бути однією з основних цілей хірургічного показання.

Також немає порівняльних досліджень між хірургічним втручанням та інтенсивним медикаментозним лікуванням, яке включало б, разом з гігієнічними та дієтичними заходами, тривале комбіноване фармакологічне лікування з останніми препаратами, що використовуються (орлістат, сибутрамін або римонабант окремо або спільно).

Довгостроковий ефект можливого харчового дефіциту невідомий, і якщо звичайні рекомендації щодо вітамінно-мінеральних добавок є найбільш підходящими та/або якщо вони повинні відрізнятися залежно від типу використовуваної операції. Виявлення змін кісткового метаболізму за короткий час еволюції може призвести до великої тривалості захворюваності. Не до кінця встановлено, чи рекомендації щодо медичного спостереження при періодичних оглядах є доцільними (інтервали, додаткові обстеження та ін.), І, перш за все, їх економічна ефективність.

Незважаючи на ці сумніви, не видається, що соціальний попит на швидке вирішення нагальної проблеми, такої як патологічне ожиріння, зменшиться найближчим часом, і цілком ймовірно, що ми повинні продовжувати вивчати довгострокові медичні аспекти баріатричної хірургії 22 .

Листування: Дж. М. Паскуаль.
Відділ артеріальної гіпертензії та судинного ризику.
Служба внутрішньої медицини. Лікарня Сагунто.
Avda. Ramón y Cajal, s/n.
46520 Порт Сагунто (Валенсія).
Електронна адреса: [email protected]

Прийнято до друку 30 березня 2006 р.