Опубліковано: 22.12.2018, остання зміна: 12.3.2020
Синдром гіповентиляції при ожирінні (ОГС) визначається як поєднання ожиріння (ІМТ> 30 кг/м 2) з добовою гіперкапнією в газах артеріальної крові (pCO2> 6,0 кПа/45 мм рт. Ст.) За відсутності інших причин гіповентиляції. Точна поширеність СГЗ серед населення не ясна, в літературі в основному представлені дані про поширеність у пацієнтів з обструктивним апное сну, у яких частота СГЯ становить від 10 до 38%. З іншого боку, пацієнти із СГЯ дуже часто страждають супутнім порушенням дихання уві сні, поширеність ОСА у пацієнтів із СГЯ досягає 90-95%.
Чи корисні для вас приклади використання зображень? Вам потрібні також кейси з інших дисциплін? Чи є у вас зауваження чи пропозиції щодо вдосконалення? Будь ласка, дайте нам свою думку, заповнивши коротку анкету.
Історія:
Історія сну: 48-річний пацієнт протягом ночі пройшов полісомнографію, пройшов обстеження газів артеріальної крові та діагностував синдром гіповентиляції ожиріння. На момент постановки діагнозу пацієнт відмовився від лікування за допомогою неінвазивної вентиляції. Через два роки його оглянув пневмолог, а потім госпіталізував у легеневу клініку. Повідомляється про переривчастий сон з 4-5 пробудженнями за ніч, хропіння, денну сонливість та задишку при навантаженнях.
Особиста історія: хронічна обструктивна хвороба легень, синдром гіповентиляції ожиріння ожиріння, обструктивне апное сну, cor pulmonale chromium, легенева гіпертензія, компенсаторна поліглобулія, кардіомегалія, артеріальна гіпертензія, синдром вертеброгенного алгічного шийного відділу хребта, прогноз MRHFR
Медична історія: фуросемід, тіотропій, будесонід, формотерол, теофілін, рофлуміласт, ацетазоламід
Історія звикання: колишній курець, кинув палити 15 років тому, раніше викурював близько 10 сигарет на день протягом 10 років
Лабораторні дослідження:
Антропометрія: Зріст: 172 см, вага: 135 кг ІМТ: 45,63 кг/м2
Медичний огляд: гіперстенічний габітус, екстремальне ожиріння, евпное, ціаноз, трофічні зміни шкіри нижніх кінцівок
Шкала сонливості Епворта: 7 балів
Спірометрія: легкий рестриктивний розлад вентиляції (рисунок 1) - невідповідний хронічній обструктивній хворобі легенів
Гази крові:
- насичення пульсоксиметром: 75%
- гази артеріальної крові: pH 7,344, pCO2 7,20 кПа, pO2 6,48 кПа, HCO3 28,70 ммоль/л, SaO2 81,50% - хронічна гіпоксемічно-гіперкапнічна дихальна недостатність з вираженою гіпоксемією, з помірною гіперкапнією, із затримкою бікарбонату та прикордонним ацидозом
Методи візуалізації:
Рентген грудної клітки: відсутність інфільтративних тіней, судинні акцентовані легеневі глини з ознаками легеневої гіпертензії, розширена серцева тінь (рисунок 2)
Полісомнографія: важке обструктивне апное сну з апное-гіпопное індексом 103,4 епізоду/годину, з клінічно важкими десатураціями (індекс десатурації 115,4 епізоду/годину), із середнім насиченням 45% у режимі швидкого сну та 60% у режимі швидкого сну, з часом у насичення нижче 90% 414,9 хв, зі зменшенням глибинних стадій і швидким сном, з клінічно значущою ронхопатією під час 49,5% сну (рис.3 і 4)
Терапія:
Неінвазивна вентиляція дворівневого позитивного тиску в дихальних шляхах (BiPAP) у спонтанному режимі за допомогою маски для носової порожнини рота (рис. Вентилятор забезпечує заданий тиск на видиху під час видиху і, виявляючи вдихання пацієнта, збільшує тиск до встановлених значень вдиху. Різниця між тихом на вдиху та видихом створює опору для тиску, яка поглиблює вентиляцію пацієнта. У той же час тиск на видиху підтримує прохідність верхніх дихальних шляхів і запобігає епізодам обструктивного апное. Таким чином забезпечується одночасне лікування як гіповентиляції, так і обструктивного апное сну. Зміни тиску від видиху до вдиху і навпаки пов’язані із спонтанним дихальним зусиллям пацієнта. Однак, якщо частота дихання пацієнта зменшується або виникає центральне апное уві сні, резервна швидкість пристрою включатиме підвищення тиску на вдиху, створюючи обов’язковий вдих. Це забезпечує достатню хвилинну вентиляцію.
У цього пацієнта ми встановлюємо тиск на вдиху 18 смH2O, тиск видиху 10 cmH2O і резервну швидкість 13 вдихів на хвилину. За цих параметрів ми досягли зниження індексу апное-гіпопноза зі 103,4 епізоду/годину. протягом 3 епізодів/годину, дихальний об’єм 525 мл і хвилинна вентиляція 9,8 л/хв. (Малюнок 6). У газах артеріальної крові рСО2 зменшився з 7,20 до 5,15 кПа, бікарбонати з 28,70 до 24,10 ммоль/л, рО2 збільшився з 6,48 до 11,40 кПа і насиченість з 81,50 до 97,40%, одночасно рН нормалізувався.
Діагнози:
Хронічна гіпоксемічно-гіперкапнічна дихальна недостатність
Синдром гіповентиляції при ожирінні
Сильне обструктивне апное сну
Обговорення:
Синдром гіповентиляції при ожирінні, який іноді називають синдромом Піквіка, - це поєднання ожиріння та хронічної гіперкапнічної дихальної недостатності. Однак не у всіх пацієнтів із ожирінням розвивається гіперкапнічна дихальна недостатність. Це означає, що патофізіологія СГЗ набагато складніша, ніж може здатися. Надмірне накопичення жирової тканини в області грудної клітини живота призводить до втрати резервного об’єму видиху, функціональної залишкової ємності та загальної ємності легенів. Також утворюються базальні ателектази, утворюючи специфічні ділянки гіповентиляції з вентиляційно-перфузійною диспропорцією. По-друге, жирова тканина є джерелом гормону ситості - лептину. У пацієнтів із СГЗ розвивається лептинова резистентність та гіперлептинемія, які надають депресивний вплив на дихальний центр, сприяючи гіповентиляції. Нарешті, дуже поширене супутнє обструктивне апное сну погіршує газообмін крові.
Основними проявами СГЗ є сонливість удень, нейрокогнітивні розлади, погана якість сну та ранковий головний біль. Інші симптоми також є наслідком наявності апное уві сні. Задишку при навантаженні та набряки нижніх кінцівок можна очікувати при легеневій гіпертензії та правої серцевої недостатності.
При підозрі на АГС пацієнт повинен бути обстежений на сон. Лікування пацієнтів із СГЗ складається з трьох пунктів. Перше і найнеобхідніше - це зниження ваги. Другий - це рішення дихальної недостатності, в даний час в основному застосовується неінвазивна вентиляція з позитивним тиском у дихальних шляхах (PAP), яка усуває обструктивну складову синдрому, покращує механіку роботи легенів та грудної стінки та покращує контроль центральної вентиляції. У разі недостатнього ефекту неінвазивної вентиляції для поліпшення оксигенації організму до лікування можна додати кисневу терапію. Хворі на СГЗ потребують моніторингу у лікаря-терапевта та ендокринолога щодо часто асоційованого цукрового діабету, гіпертонії, гіперліпідемії, серцевої недостатності та гіпотиреозу.
Автори заявляють, що не будуть публікувати тематичні дослідження з однаковим змістом в інших вітчизняних або зарубіжних друкованих або електронних виданнях.