Гостра ревматична лихоманка (РЛ) - це запальне захворювання суглобів та сполучної тканини, яке іноді може вражати серце та центральну нервову систему. Передумова захворювання полягає в тому, що організм реагує на інфекцію, спричинену стрептококом групи А, аутоімунною реакцією, що найчастіше означає фарингіт.

гострої

Гостра ревматична лихоманка (РЛ) - це запальне захворювання суглобів та сполучної тканини, яке іноді може вражати серце та центральну нервову систему. Передумова захворювання полягає в тому, що організм реагує на інфекцію, спричинену стрептококом групи А, що найчастіше означає фарингіт, за допомогою аутоімунної реакції. Захворюваність на ARL в США та інших розвинених країнах протягом останніх років зменшується, однак, вона все ще залишається значною проблемою в країнах, що розвиваються, і спорадичні випадки можуть продовжувати траплятися в розвинених країнах. Раннє виявлення є обов'язковою умовою ефективної терапії, тому важливо, щоб лікарі, що працюють у розвинених країнах, також думали про можливість захворювання, навіть якщо воно не завжди протікає в типовій формі.

Приклад

Автори повідомляють про випадок 27-річного пацієнта чоловічої статі, який протягом 48 годин відвідував відділення невідкладної допомоги з болем та набряком лівого коліна. Травма не була включена в історію хвороби, однак на його запитання він сказав, що кілька днів тому відчував біль у суглобах, яка вражала його лікті, стегна, коліна і щиколотки. Біль купірували безрецептурні знеболюючі препарати. Життєво важливі параметри були нормальними, з незначною чутливістю до тиску в лівому коліні. Тести були негативними на ВІЛ, гонорею Neisseria та Chlamydia trachomatis. Пацієнта виписали з відділення невідкладної допомоги з діагнозом: хронічний біль у суглобах.

Через дев'ять днів пацієнт повернувся із посиленим болем у лівому коліні. Не було жодної історії лихоманки та ангіни. У лівій інфрапателлярній області з’явилася 3 см чутлива до тиску індурована область. Цього разу у пацієнта діагностували целюліт та виписали кліндаміцин.

Через п’ять днів пацієнт повернувся до порядку з тим, що біль вже супроводжувався звуженням обсягу рухів великих суглобів і відчував «грудочки» у верхній кінцівці. Фізичне обстеження виявило еритему, болючість та набряк на обох зап’ястях, колінах та щиколотках, а також зменшення обсягу рухів правого плеча. На тулубі видно еритематозні бляшки, а на руці пальпуються підшкірні вузлики. У ARL виник підозра, що відповідає критеріям Джонса. Підозра підтверджена специфічними лабораторними дослідженнями (наприклад, тестами на антитіла). ЕКГ не вказувала на значне ураження серця. Були введені високі дози аспірину та пеніциліну, що спричинило повне зникнення болю в суглобах, еритематозних бляшок та підшкірних вузликів.

Обговорення

Виходячи з критеріїв Джонса (наявність двох основних критеріїв або поєднання одного основного та двох другорядних критеріїв), діагноз ARL може бути поставлений, якщо в анамнезі є інфекція стрептококів групи А. У представленому випадку діагноз був поставлений на основі наявності трьох основних критеріїв (поліартрит, підшкірні вузлики та бляшки еритеми [erythema marginatum]). Враховуючи, що не існує єдиного тесту для діагностики ARL, ряду захворювань, що вражають кілька органів (наприклад, системний червоний вовчак, юнацький артрит або ревматоїдний артрит, гонококовий або інший бактеріальний артрит, системні вірусні інфекції).

Поліартрит вражає великі суглоби.

Виснаження Сиденхема рідко трапляється як єдиний прояв ARL, що характеризується мимовільним рухом кінцівок та обличчя.

Ревматична хвороба серця зазвичай проявляється як кардит, який пов’язаний із шумом серця, спричиненим вальвулітом. Іноді може виникати дискомфорт у грудях. У поодиноких випадках міокардиту або перикардиту без вальвуліту мало шансів, що симптоми обумовлені АРЛ.

Підшкірні вузлики часто з’являються на поверхні ліктя, коліна, зап’ястя та розгиначів гомілковостопного суглоба, їх наявність може бути пов’язана з кардитом.

Вузлова еритема - це не свербляча, кільцеподібна висипка, яка найчастіше вражає шкіру тулуба та кінцівок. Висип не супроводжується симптомами і часто переростає в еритематозну пляму або папули.

Важливим етапом розслідування є підтвердження попередньої інфекції стрептококів групи А. Про це можуть свідчити підвищені титри антистрептолізину O (ASO) та антидезоксирибонуклеази B (ADN-B). Між попередньою стрептококовою інфекцією та появою симптомів проходить в середньому 19 днів, але пацієнт може навіть не пам’ятати попередній, іноді абсолютно безсимптомний епізод фарингіту.

Після постановки діагнозу слід підбирати знеболююче-протизапальне лікування відповідно до тяжкості захворювання. Метою терапії є зменшення запалення, лихоманки та токсичних ефектів. Пацієнти зазвичай реагують на аспірин протягом 1-2 тижнів. Пацієнтам, які не переносять саліцилати, можуть призначати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), які не містять аспірину.

Висновки

Діагноз ревматичної хвороби серця в основному може бути встановлений за допомогою фізичного огляду та ехокардіографії. Пацієнтів із застійною серцевою недостатністю слід направити до кардіолога.

Первинна профілактика ARL вимагає належного лікування фарингіту, спричиненого стрептококами групи А, пероральним пеніциліном, цефалоспоринами першого покоління або макролідними антибіотиками. Однак ARL може розвинутися навіть після відповідної терапії стрептококового фарингіту, оскільки життєздатні бактерії можуть залишатися в організмі, незважаючи на лікування.

Існує ризик повторного захворювання, пов’язаного з ARL. У таких випадках рекомендується безперервна антибіотикопрофілактика. Для дорослих ім. бензатин-пеніцилін можна вводити в дозі 1,2 млн. одиниць на місяць. У дорослих пацієнтів альтернативою (хоча і менш ефективною) є пероральний пеніцилін (250 мг двічі на день) або сульфадіазин (1 г на день). Хоча оптимальна тривалість антибіотикопрофілактики не визначена, вона може становити від 5 до 10 років, залежно від віку пацієнта, часу АРЛ та наявності або відсутності кардиту.

Як ілюструє представлений випадок, пізня діагностика призводить до неодноразових відвідувань невідкладної допомоги та непотрібних обстежень та лікування. Хоча у важких випадках може знадобитися госпіталізація, у легких випадках пацієнта можуть виписати після екстреної допомоги, а потім спостерігати в амбулаторних умовах.

Джерело: Ilgenfritz S, et al. Гостра ревматична лихоманка: Звіт про випадок та огляд для лікарів невідкладної допомоги. J Emerg Med.2013; 45: e103 - e106.