виразки

Терапія виразки. пептичний. Виразкова хвороба. дефекти слизової шлунка/дванадцятипалої кишки (рідко деінде) = пошкодження слизової через м’язовий шар слизової оболонки lamina muscularis захворюваність 5-10%, неухильно знижується в Європі,

Терапія виразки

Стенограма презентації

Терапія виразки пептичний

Виразкова хвороба • Дефекти слизової шлунка/дванадцятипалої кишки (іноді в інших місцях) = пошкодження слизової через м’язовий шар слизової оболонки lamina muscularis захворюваність 5-10%, у Європі неухильно зменшується, поширеність інфекції Hp KO зменшується: шлунок - біль в епігастрії незабаром після їжі), нудота, анорексія дванадцятипалої кишки - біль пізніше після їжі (голодування), часто вночі, стихає після їжі, пацієнт може набрати вагу

Етіопатогенез Розлад балансу "не виразка без кислоти": агресивні фактори ↔ захисні фактори HCl, вироблення пепсину ↑: гістамін, ацетилхолін, шар слизового шару гастрину, бікарбонат, здатність до відновлення слизової оболонки, адекватний приплив крові до стінки шлунка prot. фактори ↑ продукція простагландинів циклооксигеназою

Етіопатогенез • гетерогенні • найпоширеніші: НПЗЗ Helicobacter pylori (Hp) • куріння • дієтичні помилки (сумнівні) • психосоціальний стрес • генетичні фактори • шокові стани, опіки, травми голови • Zollinger-Ellison sy. • .

Діагноз і нефармаколог. терапія езофагогастродуоденоскопія гістологічна верифікація характеру ураження виразки наявність Hp = мікроскопічно, гістоморфологічно, швидкий тест на уреазу, респіраторний тест, дослідження антитіл (у плазмі крові, фекаліях) нефармакологічна терапія: спосіб життя (сон, ↓ стрес), економія та часто невеликі кількості, не спеції, ↓ кофеїн) не палити

Тім'яна шлункова клітина - рецептор гістаміну (Н-рецептор), ацетилхолін (М-рецептор) та гастрин = стимуляція блокади секреції HCl рецепторів H2 = помітне придушення блокади секреції HCl M3 - менш ефективний блок гастрину. рецептор - неефективний на практиці Блок протонної помпи = придушення вироблення HCl незалежно від природи подразнення тім'яної клітини!

Антисекреторні препарати (↓ виробництво HCl): інгібітори протонної помпи (ІПП) - антигістамінні препарати Н2 омепразолу - антихолінергічні препарати фамотидину (PS-літика - блокада рецепторів М1) - нейтралізуючі препарати піренцепіну HCl (антациди): антациди колоїду - сполуки Al та Mg, реакційноздатні антациди - NaHCO3 акротектини, бісміцин, антибіотики, антибіотики, бісмінул, бісмінут кларитроміцин, метронідазол, доксициклін; у разі неефективності ерадикаційної терапії левофлоксацин, рифабутин

Інгібітори протонної помпи показання до прийому: • рефлюкс-езофагіт 2-го та більш важкого ступеня • виразкова хвороба шлунково-кишкового тракту • синдром Золлінгера-Еллісона • ерадикаційна терапія інфекції H. pylori швидкий початок дії + швидке зникнення симптомів - зазвичай протягом 72 годин сильне придушення HCl = макс . ефективність ATB при ерадикації H. pylori

Інгібітори протонної помпи • MU: незворотна блокада Н/К-АТФази в тім’яній bb. шлунковий (= протонний насос), функція відновлюється лише після його нового синтезу • найефективніші антисекреторні речовини • інгібують останній етап утворення HCl, загальний для кожного шляху активації • зміна рН в шлунку знижує пепсиноген - пепсин • «проліки ”- в тім'яних каналах bb. зміна слизової шлунка до активного метаболіту • сприятливий профіль безпеки, хороша переносимість • успішне загоєння виразок без рецидивів • основна фармакотерапія виразок. захворювання!

Інгібітори протонної помпи омепразол: вперше затверджений у клінічній практиці, r. 1989, майже повний відпочинок і спровокована блокада, високий терапевтичний ефект - взаємодії: діазепам, фенітоїн, варфарин, клопідогрель ? (деякі дослідження - можлива ефективність клопідогрелю шляхом інгібування CYP450. пантопразол) пантопразол, лансопразол: найвищий BD, найнижчий ризик лікарських взаємодій = поліморбідність езомепразолу: інноваційний омепразол з більш швидким початком та більшою тривалістю дії, але з найбільшим ефектом першого проходження

Інгібітори протонної помпи - новіші препарати ілапразол • Дослідження показують хорошу переносимість, безпеку та ефективність, навіть при менших дозах, ніж омепразол 10 мг/добу ілапразол проти. 20 мг/добу омепразолу • після 4 тижнів терапії 93% пацієнтів з виразкою дванадцятипалої кишки вилікували тенатопразол різної структури, найвищої ефективності, більш тривалого супресивного ефекту

Антагоністи Н2-рецепторів MU - селективна блокада Н2 гістамінових рецепторів парієтальних клітин → інгібування гістаміновим конд. прод. HCl (непрямий вплив на секрецію Ach та гастрину) Ефективність як інгібітори протонної помпи в монотерапії сьогодні рідко застосовуються циметидин, ранітидин, фамотидин (ефективніший), нізатидин (1-2 рази), сприятливий профіль безпеки, хороша переносимість! Другий вибір при виразковій хворобі = вони втрачають терапевтичну позицію за більшістю показань (ефективність) !

Антихолінергічні засоби MU - інгібування рецепторів M1 → інгібування індукованої ацетилхоліном продукції HCl ≈ така ж ефективність, як блокатори H2 NÚ - прояви зниженої активності PSNS/сухість у роті, порушення зору та сечовиділення, запор/втрата терапевтичного статусу пірензепіну - NÚ + ↓ ефективність як протонної помпи інгібітори

Антацидні засоби • часто використовувані в минулому • слабкий та короткочасний ефект • терапевтичний ефект лише трохи вищий, ніж плацебо • не застосовується окремо при лікуванні, лише на початку терапії для пацієнтів, що страждають від болю, до початку застосування системних антисекреторних засобів • вводять у високій кількості дози після кожного прийому їжі

Антацидні засоби • З терапевтичної точки зору вони сьогодні не ефективні для лікування гастродуоденальних уражень, але корисні для полегшення болю, що супроводжує ураження виразки • лише як допоміжний засіб, особливо при сучасному важкому дуоденально-шлунковому рефлюксі жовчі на жовч виснаження кислоти • потрібно вводити через короткі проміжки часу (кожні 2-3 години), у більшості пацієнтів з’являється торпідний, турбуючий запор через кілька днів • потрібно давати окремо від інших ліків = принаймні 2 години

колоїдні антациди: магній гідроксид магнію MU: слабкі основи → зв’язок HCl; слабкий ↑ вироблення простагландину NÚ: сполуки Al: запор, resor резорбція фосфатів → остеомаляція; Сполуки Mg: діарея, гіпермагнезінемія; обидва - ризик взаємодії ! • реактивні антациди: NaHCO3 та CaCO3 MÚ: реакція з HCl з утворенням CO2 NÚ: метеоризм (гіперкальціємія, нефролітіаз, ниркова недостатність), при метаболічному алкалозі NaHCO3 Антациди - лише симптоматична терапія диспепсії.

Простагландини мізопростол (аналог PGE1) енпростил (аналог PGE2) = стимулювання вироблення муцину цитопротекторним та мукопротекторним ефектом - поліпшення мікроциркуляції слизової оболонки + ↑ утворення слизу та бікарбонату + ↑ регенеративні процеси НУ - загальна діарея - при лікуванні, біль у животі, аборти при терапії виразки = використання в профілактиці під час терапії НПЗЗ (є також більш вигідні альтернативи)

Сукральфат • сіль сульфованої сахарози, утворює в’язкий гель на слизовій оболонці та біля виразки в кислому середовищі = захисний шар, що запобігає дії агресивних факторів • ймовірно, стимулює вироблення захисних простагландинів • хороша переносимість • не після прийому антисекреторних препаратів! • у профілактиці стресових виразок

Вісмут ↑ секреція слизу та бікарбонату, ↓ секреція HCl, антибактеріальна дія NÚ - металевий присмак у роті, темний стілець (як меланій), нейротоксичність (сплутаність свідомості, галюцинації.) Наразі менш використовується (ризик NÚ) частина 2-ї лінії ерадикаційної терапії H. pylori

Ерадикаційне лікування інфекції Helicobacter pylori (презумпція довготермінового успіху фармакотерапії виразкової хвороби у хворих на Нр)

хелікобактер пілорі • відповідає за більшість запальних захворювань слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки та наступні виразкові захворювання • HP є у 80% виразок шлунку та 95% дванадцятипалої кишки

1-й рядок лікування: потрійна комбінація 7 або 14 днів прийому (14 днів - кращі результати) • інгібітор протонної помпи • кларитроміцин • проблема амоксициліну/метронідазолу - зниження рівня успіху (не вдається приблизно у 25-30% пацієнтів)

2-й рядок лікування: чотири комбінації (у разі неефективності) потрійні комбінації; в пак. в минулому обробляли макролідом; може розглядатися у разі алергії на PNC) 7 або 14 днів введення (краще) • інгібітор протонної помпи • вісмут • метронідазол • проблема доксицикліну - зниження рівня успіху - можливість ↓ відповідність (схема дозування) - N) (головним чином вісмут)

Нові можливості: послідовна терапія 10 днів прийому (5 + 5 днів), наприклад: перші 5 днів • інгібітор протонної помпи • амоксицилін наступні 5 днів • інгібітор протонної помпи • кларитроміцин • проблема тинідазолу - зниження рівня успіху (не вдається приблизно у 25-30% пацієнтів)

НПЗЗ та виразкова хвороба НПЗЗ - серед найбільш часто використовуваних препаратів - приблизно у 25% хрон. у користувачів виникають ерозії та виразки, у 2-4% розвивається перфорація або профілактика кровотеч - інгібітори протонної помпи або мізопростол під час введення традиційних НПЗЗ; використання НПЗ із селективним впливом на стратегію ЦОГ-2: низький ризик виразки - НПЗЗ вводять самостійно, середній високий ризик виразки - НПЗ + ІПП/мізопростол, високий ризик виразки - не вводять НПЗЗ, але інші знеболюючі препарати або селективні ЦОГ-2 НПЗ + ПП/мізопростол