1 НЕ - СПЕЦИФІЧНЕ ЗАПАЛЕННЯ КІШКІВ Pavol Dávid GEA Šaľa жовтень 2012 р.

šaľa

2 Вступ Неспецифічні кишкові запалення (також використовувані в англосаксонській літературі також включають термін ВЗК) включають: виразковий коліт Хвороба Крона Невизначений коліт

3 Визначення Виразковий коліт (ідіопатичний проктоколіт) - це неспецифічне геморагічно-катаральне або виразкове запалення слизової оболонки прямої кишки та сусідньої частини або цілої кишки. - дистальна форма (проктосигмоїдит) 54% - лівостороння форма 28% - велика форма 10% - залучення панколіту 15% Ендоскопічна активність: оцінка MAYO I-IV

4 Визначення Хвороба Крона - це гранулематозне та трансмуральне запалення, що вражає сегментарно або плюрисегментарно будь-яку частину травного тракту - кінцеву клубову кишку 40-55% - товсту кишку 20-25% - тонку кишку 25-30% - стравохід, шлунок та дванадцятипалу кишку 3-5%

6 Поширеність та захворюваність у Словаччині Виразковий коліт 40-45/населення 3-5 нових випадків на рік/населення Хвороба Крона 18-22/населення 1,7-2 нових випадків на рік на населення.

7 Прояв хвороби ІБС Крона найчастіше між роками життя обох статей однаково, частіше у курців Виразковий коліт найчастіше між роками життя частіше у жінок, у некурців

8 Кишкові симптоми Виразковий коліт - кровотеча (80%) - діарея (52%), часто зі слизом та кров’ю - болі в животі (47%), часто перед спорожненням кишечника, тенезми, відчуття недостатнього спорожнення - анальні тріщини та свищі (4% ) Хвороба Крона - біль у животі (77%) залежно від місця запалення - діарея (73%) - кровотеча (22%) - свищ (16%)

9 Симптоми позакишково-кишкового тракту: шкірна: вузлова еритема (2%), гангренозна піодермія.

10 Симптоми системної втрати ваги (54%) Повторний субфебрильний (35%) Анемія (30%) Артралгія (16%)

11 MC піодермія gangrenosum

13 Ускладнення MC Свищі Стенози Абсцеси Анальні тріщини та виразки Перфорація 0,5% Кровотеча Токсичний мегаколон-2% злоякісність (27%) Шия в 5-10 разів частіше, ніж у решти населення, більший ризик раннього широкого ураження товстої кишки ), непрохідність кишечника, шунтування кишечника. AdenoCA TC в 12 разів частіше

14 МС перианальний свищ

15 ускладнень UC Кровотеча Перипроктальний абсцес Перфорація Структури Токсичний мегаколон 8%, з перфорацією 4% злоякісність Ризик зростає через 7 років UC і збільшується на 10% до 30% через 25 років після 25 років. При лівобічному коліті ризик зростає на десять років пізніше, ніж при панколіті

16 Перебіг рецидиву ВЗК хронічна активність РЧ-рецидивів: інфекція (грип та інші інфекції верхніх дихальних шляхів), наркотики (наприклад, НПЗЗ, такі як ацилпірин, ібупрофен або ATB-Клацид), стрес, значні порушення дієти при хворобі Крона це куріння

17 Діагностика Клінічна картина ВЗК ендоскопічне + гістологічне дослідження (біопсія) візуалізація: УЗД, методи РДГ мікробіологічне виключення інфекційної діареї (сальмонели, шигели, ієрсинії, кампілобактерії, клітичний дифіцил, ЦМВ, ротавірус, вірус РС, ВПГ) основні лабораторні дослідження: CRP, KO, Fe, ферритинові біологічні маркери - серологічні: ANCA (UC), ASCA (MC) недолік: низька чутливість та специфічність - фекальні: кальпротектин

18 Значення визначення функціональної дисфункції кальпротектину в калі (IBS) виявлення нормального рівня активності IBD (корелює із запальною активністю, нормалізація є показником загоєння слизової) визначення прогнозу рецидиву IBD: Пацієнти в стадії ремісії з рівнем кальпротектину> 250 мкг/г -85 % мали рецидив протягом наступних 12 місяців 19 Лікування ВЗК Звичайні - аміносаліцилати - кортикостероїди - імунодепресанти - антибіотики - пробіотики - імунонутрієція та лікувальне харчування (TGF бета 2) біологічні - анти-альфа-антитіла

20 Звичайне лікування ВЗК І. Аміносаліцилати: (сульфасалазин, месалазин) - однаково ефективні, месалазин має менше НЕ, краще переноситься - системне або місцеве введення (супозиторії, клізми) - НЗ: діарея (4%), головний біль (2%), нудота, блювота, біль у животі (1,6%), поспіх (1%) Кортикостероїди - Ефективні при лікуванні рецидивів, непридатні для підтримуючого лікування (багато НЕ, кортикозалежність, резистентність до кортикостероїдів) - Схеми дозування пульсу, не довше трьох місяців

21 Звичайне лікування ВЗК II. тіопурини (AZA 2-3 мг/кг/добу, 6-MP 0,5-1,5 mg/kg/d) - повільний початок дії (2-3 місяці) - ефективний при тривалому застосуванні, особливо при MC - підвищений ризик вірусного інфекції (CMV, EBV, HSV, зостер, HBV) NÚ 28% пацієнтів Мієлотоксичність - пряма - генетичний дефект TPMT - передозування Непереносимість - нудота, блювота - біль у животі Ідіосинкразія - гепатит - панкреатит - токсоалергічна реакція

22 Звичайне лікування ВЗК III. метотрексат: (25 мг/тиждень) - зарезервований для МЦ у пацієнтів, які не переносять тіопурини.% тих, хто отримував лікування, мають НУ (нудота, блювота, діарея, головний біль) - CAVE! анемія (дефіцит фолієвої кислоти). заміщення 5 мг ac.folicum через 24 години після введення МТХ - прихованого вірусу. інфекції (CMV, EBV, HSV, zoster) - пневмонтиди - призводить до гіпергомоцистеїнемії (РЧ атеросклероз) - Моніторинг КО та трансаміназ рекомендується щомісяця

23 Звичайне лікування ВЗК IV. ATB: (хінолони, метронідазол) - ефект при тривалому застосуванні, досягнутий ефект короткочасний, багато NÚ (резистентність, метронідазол-периферична полінейропатія) - ад'ювантне лікування у пацієнтів з рефрактерною хворобою, ev. інфекційні ускладнення (свищі, абсцеси), пухіт - ПЕЧИТИ амінопеніциліни (особливо з клавуланатом) суттєво збільшують ризик зараження Cl.dificille

24 Біологічне лікування ВЗК. Химерні антитіла до TNF (IFX), моноклональні (ADA) - підвищений ризик розвитку умовно-патогенних внутрішньоклітинних інфекцій. паразити (туберкульоз, лістерія.), грибкові інфекції - ризик розвитку раку, особливо. лімфопроліферативні - алергічні реакції: ранні (інфузія), відстрочені (2-9 днів після прийому, артралгія, міалгія, пік, лихоманка) - ризик імунопатолу. шкірні реакції (псоріаз, васкуліт, бульозний дерматит), суглобові (поліартралгія, СЧВ), пневмоніт

25 Вплив вагітності на перебіг ВЗК тільки вагітність не збільшує частоту рецидивів ВЗК. Третина жінок з неактивним ВЗК страждає рецидивом під час вагітності, решта 2/3 залишаються в стадії ремісії у жінок з активною ВЗК лише одна третина під час вагітності хвороба заспокоюється, в решти 2/3 перебіг ВЗК ще більше погіршується. Рецидив УК відбувається найчастіше в 1 триместрі вагітності, а рецидив МК відбувається найчастіше в 1 та 3 триместрі вагітності

26 Вплив вагітності на перебіг куріння ВЗК було чітко встановлено як основний фактор ризику, збільшуючи частоту рецидивів у жінок із ВЗК під час вагітності відповідно до перебігу захворювання під час однієї вагітності у пацієнтки не може передбачити перебіг хвороба при інших вагітностях (здається, що багатоплідна вагітність при ВЗК може бути різною)

27 Вплив ВЗК на перебіг вагітності Вагітні жінки з ВЗК мають подвійний підвищений ризик: передчасних пологів (до 37 тижнів вагітності) незрілості з нижчою масою тіла при народженні Ці ризики вищі у МЦ порівняно з УК Вторинними факторами ризику є: рецидив (або стійка запальна активність) ВЗК під час вагітності перший прояв ВЗК під час вагітності хірургічне втручання під час вагітності клубова локалізація запалення (при МК) куріння недоїдання вагітна

28 Фармакотерапія - похідні аміносаліцилатів 5-аміносаліцилової кислоти (мезалазини - абревіатура 5-ASA) FDA ABCDX 5-ASA у стандартних дозах (2-3 г на день) під час вагітності є місцевими препаратами 5-ASA (супозиторії, клізми та піни), не слід застосовувати протягом третього триместру вагітності

29 Фармакотерапія - кортикостероїди FDA кортикостероїди ABCDX KS зазвичай добре переноситься і відносно безпечний KS переходить у кров плоду та грудне молоко, тому дози бажано мінімізувати у першому триместрі та на останньому тижні вагітності. Ліва або дистальна форма ВЗК - місцеві форми КС (настої, пінки або супозиторії), особливо в 1-му - 2-му триместрі

30 Фармакотерапія - імунодепресанти Азатіоприн (AZA), 6-меркаптопурин (6-МП) FDA ABCDX Чіткого тератогенного ефекту не продемонстровано у пацієнтів, у яких імунодепресанти мають важливе значення для підтримання ремісії, цю терапію слід продовжувати під час вагітності та після пологів. 2 -2,5 мг/кг/день для AZA та 1-1,5 мг/кг/день для 6-MP з 32-го тижня вагітності, доцільно зменшити дозу AZA до половини

31 Фармакотерапія - метотрексат, талідомід Метотрексат (MTX) FDA ABCDX MTX протипоказаний при вагітності через високий ризик тератогенності та мутагенності до запланованої вагітності Лікування МТХ необхідно припинити достроково - принаймні через 6 місяців, якщо жінка завагітніє під час лікування МТХ, це є показанням до УПТ за станом здоров’я

32 Фармакотерапія - ATB Метронідазол Ципрофлоксацин FDA A B C D X FDA A B C D X Короткочасне лікування вагітних жінок із ВЗК є безпечним, але відсутні дані про безпеку цього лікування для плода при тривалому застосуванні.

33 Фармакотерапія - біологічна терапія Інфліксимаб (IFX) - анти-tnf-α FDA ABCDX Пацієнт, який отримує IFX, повинен бути активно захищений від зачаття, безпечніше приблизно за 3-6 місяців до запланованої концепції припинити біологічну терапію, якщо ступінь запалення активність вимагає цього, можна продовжувати терапію інфліксимабом до 20 тижня вагітності, а потім припинити біологічну терапію Безпека інших засобів біологічної терапії під час вагітності чітко не встановлена.

34 Фармакотерапія - симптоматичне лікування Нудота, безпека блювоти - піридоксин 10-25 мг 3 рази на день, безпека імбиру - метоклопрамід, домперидон, ітоприд Антисекреторне лікування ІПП безпечне Обсідування дієта> пробіотики> природні клітковини> лактулоза ев. гліцеринові супозиторії Діарея безпечна - адсорбенти - каолін, пектин, діосмектин, кодеїн не рекомендується сальперамід та дифеноксилатні анальгетики в першому триместрі - ацетилсаліцилова кислота пізніше - парацетамол