REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77 (4): 306 - 309

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Кіста яєчника плода: пренатальна діагностика та успішне постнатальне хірургічне лікування

Алехандра Кабеллос М. 1, Ізабель Кав'єрес К. а., Пабло Заргес Т. а., Маріо Гахардо С. 1, Річард Вега Д. 2

1 Центр жіночої відповідальності,
2 Центр дитячої відповідальності, лікарня Сан-Хосе, медична служба Осорно, регіон Лос-Лагос, Чилі.
студент медичного факультету Чилійського університету.

Кісти яєчників - найпоширеніша пухлина живота у новонароджених. Вони мають гострі та тривалі ускладнення. Найпоширенішим є перекрут придатків, який представляє діагностичні труднощі в неонатальній стадії. Пренатальна діагностика необхідна для своєчасного ведення пацієнтів. Існують різні терапевтичні альтернативи, де мінімально інвазивна та консервативна хірургія відіграє важливу роль. Ми представляємо випадок макросомічного новонародженого з пренатальним діагнозом неускладненої кісти яєчника, який переніс перекрут протягом перших днів життя і був успішно вирішений консервативним хірургічним шляхом завдяки мультидисциплінарному лікуванню.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Кіста яєчника плода, пренатальна діагностика, перекрут яєчників новонароджених

Кісти яєчників - найпоширеніша пухлина живота у новонароджених жінок. Вони можуть розвинути гострі або довгострокові ускладнення. Найбільш частим ускладненням є перекрут придатків, що представляє діагностичні труднощі в неонатальному періоді. Пренатальна діагностика необхідна для швидкого ведення пацієнтів. Існують різні варіанти лікування, коли консервативна та малоінвазивна хірургія відіграє важливу роль. Ми повідомляємо про жінку-новонародженого з пренатальним діагнозом макросомія та неускладненою кістою яєчника, яка перенесла перекрут надчревної порожнини протягом перших днів життя і була успішно вирішена консервативним хірургічним лікуванням міждисциплінарним персоналом.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Кіста яєчника плода, пренатальна діагностика, перекрут яєчників новонароджених

ВСТУП

Наявність кісти яєчників (ОК) у плодів та новонароджених дуже часта. 34% новонароджених жінок мають кісти яєчників щонайменше 10 мм за результатами розтину; За оцінками частота випадків 1 на 2625 новонароджених жінок становить УЗД (1). Їх діагностика зросла завдяки рутинному використанню ультразвуку в допологовій допомозі. Його наявність є результатом гіперстимуляції яєчника фетальними, материнськими та плацентарними гормонами (2). ОК можуть спричинити ускладнення в короткостроковій та довгостроковій перспективі. Найбільш частим є кручення, яке може спричинити втрату додатка до яєчника.

Лікування є предметом обговорення залежно від часу діагностики, особливостей кісти та наявності ускладнень. У новонароджених він проявляється із пізньою та неспецифічною симптоматикою, тому рання діагностика є складним завданням. Ми представляємо випадок макросомального новонародженого з пренатальним діагнозом ОК, який показав перекрут після пологів та успішно вирішений.

Клінічний випадок

пренатальна
 Фігура 1. Проста кіста яєчника діаметром 41 мм у жіночого плоду, що триває 34 тижні.

Малюнок 2. Кіста яєчника в 48 годин життя з вираженим рідинно-детритним рівнем, характерним для перекруту яєчника.

ОК представляють найпоширенішу кістозну масу живота у плодів та новонароджених жінок (3). Починаючи з першого звіту 1975 року (1), пренатальна діагностика зросла завдяки включенню планового ультразвукового обстеження кваліфікованими фахівцями та технологічним досягненням, що дозволяють отримувати зображення з кращою роздільною здатністю. Захворюваність оцінюється у 1 з 2625 новонароджених жінок (4). Диференціальний діагноз включає: шлунково-кишкові та сечостатеві аномалії, лімфангіому, переднє менінгоцеле та ін. (1,5).

Як і в нашому випадку, більшість ОК виникають під час вагітності без патології, є простими, односторонніми та виявляються протягом третього триместру (6,7). Більшість з них є функціональними, тобто утворюються із тканини яєчника плода у відповідь на стимуляцію гіпофіза ФСГ, материнських естрогенів та плацентарного хоріонічного гонадотропіну (ХГЧ) (2,8). Однак у рідкісних випадках це може відповідати зрілим та незрілим тератомам (8). Це може бути пов’язано з патологіями плода, такими як гіпотиреоз та захворювання матері, які посилюють секрецію ХГЧ. Тільки ОК більше 2 см слід вважати патологічними (7,8,9).

Прогноз ОК мінливий. Вони можуть спричинити кручення, якесь ускладнення, спричинене крововиливом або ефектом маси. Частота кручення може досягати 50-78%, причому 40% відбувається в допологовій стадії (7,8). Великі кісти можуть спричинити багатоводдя (10-20%), гіпоплазію легенів, асцит, розрив перитоніту та дистоцію через збільшення діаметра живота у внутрішньоутробному житті (10,11). Більшість простих ОК спонтанно розсмоктуються за рахунок зниження гормонів материнсько-плацентарного походження та активності осі гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної залози плода (2).

Перекрут ніжки яєчника може не тільки спричинити її втрату, але й ризик для життя пацієнта. Наявність великої некротичної тканини породжує запальну реакцію з розвитком спайок кишечника, що може спричинити вторинну кишкову/сечову непрохідність, перфорацію кишечника та перитоніт (12,13). Розрив може спричинити сильну кровотечу з гіповолемічним шоком. У літературі зареєстровано лише 1 випадок смерті (14).

Діагноз - в основному ультразвукове і базується на наявності 4 критеріїв (10): жіноча стать, кістозна структура з правильним контуром поза середньою лінією, сечовивідні та шлунково-кишкові тракти з нормальним виглядом. УЗД також дозволяє нам встановити, чи складний ОК. Неускладненими є тонкостінні та безехогенні вмісти, ускладнені перекрутом або внутрішньокистозними крововиливами, що мають гіперехогенний вміст, тонкі перегородки або гіперехогенну тонку стінку, або з рідиною/сміттям усередині (10). Останнє є найбільш характерною ознакою кручення, як це з’явилося у нашого пацієнта.

Існують різні варіанти лікування, які варіюються від радикальної до майбутньої хірургічної поведінки, через перед та післяпологову черезшкірну пункцію. В останні десятиліття накопичений досвід різних видів терапії, тому управління все ще залишається предметом обговорення.

Загалом можна сказати, що постнатальне лікування ОК залежить від наявності ускладнень та їх розміру. Існує консенсус у прийнятті методів лікування, що очікується, із послідовним ультразвуковим контролем, якщо ОК є простим і має розміри менше 5 см, оскільки переважна більшість вирішується спонтанно (50% через один місяць життя, 75% через 2 місяці та 90% через 3 місяці) (8). Ризик злоякісних утворень практично відсутній; не забуваючи, що зареєстровані випадки перекруту у кістах розміром 2 см (7,8). Прості ОК, що перевищують 5 см, можна спорожнити черезшкірною пункцією, щоб прискорити їх роздільну здатність та зменшити ризик кручення (15,16). Як ми вже зазначали, торсія є найчастішим ускладненням ОК плода. У новонародженого важко клінічно встановити ранній діагноз, оскільки його симптоми пізні та неспецифічні. Їх пренатальна діагностика дозволяє серійному післяпологовому контролю УЗД вчасно виявити виникнення цього ускладнення.

Якщо в неонатальному періоді кісти мають симптоми та/або ультразвукові характеристики перекруту, як у нашому випадку, немає сумнівів, що слід проводити операцію для збереження статевої залози та уникнення подальших ускладнень. Це повинно бути якомога консервативнішим, незалежно від макроскопічного вигляду, оскільки воно не відображає ступінь некрозу яєчника. Це твердження ґрунтується на знаходженні фолікулів під час гістологічних досліджень хірургічних зразків, які показують, що оофоректомія в цих випадках є надмірною. З іншого боку, немає повідомлень про тромбоемболічні ускладнення після консервативної операції. Вивільнення спайок, спотворення, спорожнення та зняття даху було б достатнім, щоб забезпечити його вирішення (12,17).

Лапароскопічний підхід пропонує переваги перед відкритою методикою: дозволяє підтвердити діагноз у разі сумнівів, він забезпечує менший післяопераційний біль, швидкий зворотний зв’язок та найнижчу частоту післяопераційних спайок. Цей останній момент особливо важливий для збереження фертильності у пацієнта, який потенційно втратив гонаду (16).

Щодо безсимптомного комплексу ОК існують різні думки. Galinier та співавт. (18), опублікувавши найбільшу ретроспективну серію, вказують, що негайна хірургічна операція новонароджених виправдана лише в тому випадку, якщо з моменту діагностики кручення пройшло менше 1-2 тижнів, після цього періоду можливість знайти життєздатну тканину практично нульові та дуже високі анестезіохірургічні ризики. Баголан та співавт. (12), з найбільшою опублікованою перспективною серією, припускають, що всі ускладнені ОК плода, які зберігаються при народженні, повинні бути вирішені хірургічним шляхом через розвиток спайок та їх наслідків.

Ультразвукове спостереження рекомендується усім пацієнтам, яким проводиться консервативне лікування для підтвердження роздільної здатності та візуалізації обох яєчників. У нашому випадку ми підтвердили відсутність рецидивів, але не візуалізували обидва яєчники. Вік пацієнта представляє очевидні труднощі, і виконання інвазивних процедур для досягнення належного наповнення сечового міхура здається надмірним та невиправданим.

Ми не можемо не коротко прокоментувати пренатальне лікування ОЗ. Накопичений досвід вказує на те, що кручення під час внутрішньоутробного життя є дуже поширеним явищем і що очікуване лікування може призвести до втрати яєчника разом з розвитком ускладнень. На основі цих фактів різні автори були спонукані робити внутрішньоутробні проколи трохи більше десяти років тому. В даний час, базуючись на проспективних та ретроспективних дослідженнях (6,12,18), ми можемо зазначити, що передпологове спорожнення ОК за допомогою пункції, проведеної ультразвуком, суттєво знижує ризик перекруту, необхідність неонатальної хірургії та сприяє встановленню остаточного діагнозу через вимірювання естрадіолу з зразка. Вважається валідною, ефективною та неускладненою альтернативою в центрах, які мають досвід терапії плодом.

Нам цікаво поділитися цим випадком через його асоціацію з макросомією плода, про яку раніше не повідомлялося в літературі. Це також дозволяє нам зрозуміти важливість своєчасної діагностики та лікування ОЗ плода, підтверджуючи необхідність скоординованої роботи між різними спеціальностями на благо наших пацієнтів, і ставить проблему створення референтних центрів для інвазивної терапії плода.

Завдяки адекватному пренатальному контролю за допомогою ультразвуку високої роздільної здатності було встановлено пренатальний діагноз ОК. Це дозволило ранньо діагностувати перекрут яєчників у 2-денної дівчинки. Їй лікували консервативно хірургічно, відповідно до рекомендацій, встановлених у літературі, до того, як пошкодження було незворотним та клінічна ситуація погіршилася. Таким чином ми досягаємо швидкого одужання та мінімального впливу на репродуктивний прогноз пацієнта.

ЛІТЕРАТУРА

1. Valenti C, Kassner EG, Yermakov V, Cromb A. Антенатальна діагностика кісти яєчника плода. Am J Obstet Gynecol 1975; 5: 216-9. [Посилання]

2. Грумбах М.М., Каплан С.Л. Гормони гіпофіза плода та дозрівання центральної нервової системи, що регулює функцію передньої частки гіпофіза. У: Глюк Л. Сучасна перинатальна медицина. Чикаго, Іллінойс, Щорічник, 1975, с. 247-256. [Посилання]

3. Armas A, Taboada P, Pradillos J. Хірургічне лікування перинатальних кіст яєчників. Cir Pediatr 2010; 23: 225-8. [Посилання]

4. Темплмен С. На тренінгу. Кісти яєчників. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004; 17: 297-8. [Посилання]

5. Брандт М., Гельмрат М. Кісти яєчників у немовлят та дітей. Semin Pediatr Surg 2005; 14: 78-85. [Посилання]

6. Akin M, Akin L, Özbek S. Фетально-новонароджені кісти яєчників. Їх моніторинг та управління: ретроспективна оцінка 20 випадків та огляд літератури. J Clin Res Ped Endo 2010; 2 (1): 28-33. [Посилання]

7. Noia G, Riccardi M, Visconti D, et al. Інвазивна терапія плоду: підхід і результати лікування кісти яєчника плода. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25: 299-303. [Посилання]

8. Брайант А.Е., Лауфер М.Р. Кісти яєчників плода: частота захворювання, діагностика та лікування. J Reprod Med 2004; 49: 329-37. [Посилання]

9. Jafri S, Bree R, Silver T, Ouimette M. Кісти яєчників плода: сонографічне виявлення та асоціація з гіпотиреозом. Рентгенологія 1984; 150: 809-12. [Посилання]

10. Нуссбаум А, Сандерс Р, Хартман Д, та ін. Кіста яєчника новонароджених: сонографічно-патологічна кореляція. Рентгенологія 1988; 168: 817-21. [Посилання]

11. Хасіакос Д, Папаконстантину К, Бакану А та ін. Клінічний досвід п'яти кіст яєчника плода: діагностика та спостереження. Arch GynecolObstet 2008; 277: 575-8. [Посилання]

12. Баголан П, Джорландіно С, Нахом А, та ін. Лікування кіст яєчників плода. J Pediatr Surg 2002; 37: 25-30. [Посилання]

13. Koç E, Türkyilmaz C, Atalay Y, та ін. Кіста яєчника новонароджених, пов’язана з кишковою непрохідністю. Indian J Pediatr 1997; 64: 555-7. [Посилання]

14. Касіян Г.Ф., Тейлор Б.В., Шугармен, та ін. Перекрут яєчників, пов’язаний з раптовою дитячою смертю. Can Med Assoc J 1986; 135: 1373-5. [Посилання]

15. Віддовсон Д., Кук С. Кісти яєчників новонароджених: терапевтична дилема. Arch Dis Child 1988; 63: 737-42. [Посилання]

16. Байлез М. Придаткові маси у новонародженого, перипуберальний період та зрілі тератоми яєчника. Сучасний клінічний підхід, роль та обсяг відеолапароскопічного лікування. Rev Med Clin Condes 2009; 20: 835-9. [Посилання]

17. Байєр А.І., Віскінд А.К. Перекрут придатків: чи можна врятувати придатки? Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1506-10. [Посилання]

18. Galinier P, Carfagna L, Juricic M, та ін. Управління та прогноз кісти яєчника плода: звіт про 82 випадки. J Pediat Surg 2008; 43: 2004-9. [Посилання]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, кв. 205, Провіденсія

Тел .: (56-2) 22350133

Факс: (56-2) 22351294


[email protected]