Sergi Serrano LV DVM DipACVECC

недостатності

Гостра ниркова недостатність, як правило, пов’язана із серйозними змінами ниркової паренхіми, як це буває при нефриті, при запаленні часто важкому.

Вступ

Ми говоримо про ниркову недостатність або ниркову недостатність, коли нирка не здатна концентрувати або розріджувати сечу або виводити продукти метаболізму, що викликають азотемію (збільшення сечовини та креатиніну).
Ведення пацієнта з нирковою недостатністю включає спробу відновити виділення сечі та лікування причини. Гостра ниркова недостатність (ГНН) може бути первинною внаслідок причин, які в першу чергу вражають нирки, або вторинною внаслідок дониркових або постниркових причин. Багато проблем можна сплутати або схильні до АРН, тому вкрай доцільно взяти повний анамнез, провести повне фізичне обстеження та отримати лабораторні результати як сечовидільної, так і загальної систем.

Профілактика

У госпіталізованих пацієнтів необхідно вживати запобіжних заходів, щоб у них не розвинулася ГНН, забезпечуючи належну гідратацію та об'ємні стани, особливо під час перианестетичного та анестезуючого періоду.
Також слід уникати нефротоксичних препаратів (таких як аміноглікозиди), коли це можливо, особливо коли вони можуть збігатися з гіпотензивними або гіповолемічними станами. Фуросемід, який зазвичай використовується, є не тільки нефротоксичним, але й підвищує нефротоксичність багатьох препаратів.

Стани, які особливо схильні до ГНН, включають сепсис, системне запалення та печінково-нирковий синдром (ниркова недостатність, вторинна після важкого захворювання печінки).

Незважаючи на те, що блокатори кальцієвих каналів також показали ренопротекторну дію, вважається, що, антагонізуючи судинозвужувальні ефекти інших засобів, недостатньо відомо про дозування, побічні ефекти та ризики, щоб рекомендувати їх рутинне застосування.

Лікування

Виходячи з анамнезу та фізичних ознак, спочатку слід лікувати стан, що загрожує життю (травма, крововилив, гіперкаліємія, важкий ацидоз, гіповолемія, дегідратація…). ІРА - це надзвичайна ситуація, і як така, до неї слід негайно і агресивно ставитися, але з розумом. Цілями лікування є корекція порушень рідини, електроліту та кислоти/лугів, досягнення та підтримка нормального артеріального тиску, а також встановлення або збереження діурезу.

Використання закритих систем збору сечі дозволяє точно контролювати виділення сечі і тим самим регулювати терапію рідиною.

По можливості вводьте постійний катетер у сечовий міхур, використовуючи асептичну техніку. Це дозволить вам спорожнити сечовий міхур і визначити виділення сечі. Як рідинна терапія ідеальним є початок із збалансованого ізотонічного кристалоїду. Якщо ниркова недостатність пов’язана з гіперкальціємією (отруєнням родентицидами або новоутвореннями), рідина вибору становить 0,9% NaCl для сприяння кальциурезу. Терапія рідинами повинна покращувати ниркову перфузію, ініціювати діурез, сприяти виведенню нефротоксичних речовин та запобігати або усунути канальцеві перешкоди через клітинний сміття.

Рідини також коригують зневоднення і розширюють внутрішньосудинний простір, що супроводжується покращенням системної перфузії. Як орієнтир для визначення потреби в рідині, необхідної для регідратації тварини, розрахуйте дефіцит гідратації і помножте його на вагу в кілограмах. Ділячи на 100, ми маємо об’єм в літрах, необхідний для регідратації пацієнта.

Якщо при фізикальному огляді пацієнт не виявляється зневодненим, бажано припустити 3-5% зневоднення.

Введення внутрішньовенної рідинної терапії є першим кроком та найважливішим аспектом терапії ниркової недостатності.

Ануричним або олігуричним тваринам, незалежно від їх стану гідратації, вводять болюс 20 мл/кг (собака) або 10 мл/кг (кішка) протягом 10 хвилин, контролюючи його здатність переносити зазначений об’єм. Якщо виділення сечі не відновлюється, повторіть аналогічний болюс та вводите залишок дефіциту об’єму протягом однієї-чотирьох годин, щоб забезпечити адекватне збільшення об’єму. Будьте обережні у дуже молодих, гериатричних або серцевих пацієнтів.

Якщо встановлений потік сечі, переоцінений дефіцит повинен бути доданий до потреб обслуговування та втрат протягом наступних 24 годин. Не продовжуйте вводити рідину, якщо у пацієнта виявляються ознаки перевантаження рідини. У цих випадках рідини слід придушувати та застосовувати інші методи відновлення виділення сечі.

Якщо ГНН обумовлена ​​гіпотонією, і після введення достатньої кількості кристалоїдів тиск не нормалізується, можна використовувати синтетичні колоїди, плазму, цільну кров або альбумін. Це дозволяє збільшити або збільшити онкотичний тиск і системний артеріальний тиск, покращуючи нирковий потік.

Якщо кров'яний тиск залишається аномально низьким після додавання цих продуктів, додайте дофамін (5 - 10 мкг/кг/хв до досягнення бажаного ефекту). У цих випадках слід виключити наявність гіпоадренокортицизму та лікувати, якщо він присутній.

Якщо гіпотонія обумовлена ​​недостатньою серцевою скоротливістю, а не розширенням судин, лікування вибирають добутаміном, починаючи з 5 мкг/кг/хв у собак і 1 мкг/кг/хв у котів (у яких не потрібно перевищувати 4 мкг/кг/хв).

Кінцевою метою лікування є розширення внутрішньосудинного обсягу, вирішення дефіциту рідини та нормалізація артеріального та онкотичного тиску для ініціювання виділення сечі 1-2 мл/кг/год без надмірного зволоження пацієнта.

Як тільки об’єм крові нормалізується і якщо об’єм сечі менше 0,25 мл/кг/год, можна застосовувати діуретики. Застосування не слід відкладати далі, оскільки шанси змінити ниркову недостатність з часом зменшуються.

Якщо підозрюється гострий канальцевий некроз (як правило, пов’язаний з преренальними або токсичними причинами), а тварина не перезволожена, гіперосмолярна, з активною кровотечею, набряком легенів або інтерстиціальним шляхом, маніт є діуретиком вибору. Його теоретичні переваги включають виробництво осмотичного діурезу, "очищення" ниркових канальців, зменшення клітинного набряку та реперфузійних травм завдяки вільним радикалам. Доза становить 0,25 г/кг за 5-10 хвилин. Для підтримки виведення сечі дозу можна повторити через 30-40 хвилин. Не повторюйте манітол, якщо виділення сечі менше 1 мл/кг/год через одну годину після початкового болюсу. Також його не слід застосовувати у постійній інфузії.

Якщо немає відповіді на маніт (або він недоступний), можна використовувати фуросемід. Вводять його у дозі 1-2 мг/кг у собаки або 1 мг/кг у кішки внутрішньовенно, і може супроводжуватися постійною інфузією 0,1-0,2 мг/кг/год (собаці та коту відповідно). Якщо протягом 30 хвилин реакції не було помічено, болюс можна повторити один раз у кота та один або два рази у собаки (збільшуючи дозу до 4 мг/кг), через щогодинні інтервали.

Якщо виведення сечі не вдається встановити, єдиний спосіб керувати рівноважним та електролітним балансом - це нирково-замісна терапія (перитонеальний діаліз, гемодіаліз, безперервна нирково-замісна терапія).

Моніторинг

За будь-яким введенням рідини слід ретельно стежити, а в ідеалі слід вимірювати центральний венозний тиск. Його нормальне значення становить 0-5 смH2O, збільшення більш ніж на 4 cmH2O при повільному зменшенні вказує на гіперволемію або правою серцеву недостатність і вимагає зменшення рідини, яке необхідно перервати, якщо ПВХ досягає 13 см H2O або збільшується більше на 2 см протягом 10 хвилин.

Інші способи контролю за перезволоженням включають такі ознаки:

  • Тремор або екзофтальм (пізно)
  • Хемоз (пізній), кашель
  • Задишка (пізня), поліурія
  • Діарея (пізно), психічна депресія (пізно)
  • Асцит (пізно), збудження
  • Серозні виділення з носа, тахіпное
  • Нудота і блювота (пізно)
  • Тахікардія (з подальшою брадикардією при сильних перевантаженнях)
  • Підшкірний набряк (особливо в скакательному та міжщелепному просторі, пізно)
  • Набряк легенів і "тріск" (пізно)

Для оцінки ефективності лікування, запобігання, виявлення та лікування будь-яких ускладнень протягом усього процесу слід контролювати наступні параметри:

  • Креатинін, сечовина або обидва (щодня)
  • Об’єм сечі (кожні 1-8 годин) разом із щільністю сечі
  • Сечовий осад (кожні 48 годин у випадках гострого канальцевого некрозу)
  • Вага (кожні 8-24 години для оцінки приросту або втрати ваги)
  • Електроліти, особливо калій (кожні 4-24 години)
  • Венозні артеріальні гази або загальний СО2 (кожні 6-24 години)
  • Обчисліть аніонну щілину
  • Співвідношення білок: креатинін у сечі (кожні 72 години) має прогностичне значення.

Виробництво сечі

Олігурична або анурична гостра ниркова недостатність завжди є більш серйозною, ніж коли є поліурія, і в цьому випадку відновлення адекватної продукції сечі є важливим для подолання захворювання.

Продукція сечі у тварини, яка отримує рідинну терапію, повинна становити 0,5-2 мл/кг/год. Це можна виміряти, збираючи сечу, використовуючи метаболічну клітку, переривчастою або постійною катетеризацією, або за допомогою попередньо зважених розсмоктувачів.

У катетеризованих тварин слід уникати застосування системних антибіотиків, за винятком лікування існуючої інфекції. Сеча культивується через 72 години або раніше, якщо це вказано. Катетер слід видалити якомога швидше, а сеча в цей час культивується.
Зважування тварини кілька разів на день також дозволяє оцінити вироблення сечі, хоча оцінюється втрата ваги 0,1-0,3 кг ваги на 1000 Ккал енергії у анорексичної тварини.

Після встановлення виведення сечі, незалежно від основної проблеми, потреба в рідині обчислюється наступним чином:

  • Розділіть день на шість 4-годинних інтервалів, чотири 6-годинні інтервали або три 8-годинні інтервали.
  • Визначте сечу, утворену протягом кожного інтервалу, і додайте її до “втрат” за цей період.
  • Визначте втрати при блювоті, діареї або слині за той же інтервал.
  • Визначте постійні втрати, 20 мл/кг/день, і додайте 10% до нормальної добової потреби для кожного градусу Цельсія, коли температура перевищує 38,5 ° C. Розділіть отриманий обсяг на 6, 4 або 3, залежно від обраного інтервалу.

Виробництво сечі буде залежати принципово від основної проблеми. Завданням у будь-якому випадку є підтримка щонайменше 0,5-2 мл/кг/год. Однак, якщо спостерігається втрата здатності концентрувати сечу (наприклад, пошкодження ниркових канальців або цистит/пієлонефрит кишкової палички), виділення сечі може бути надзвичайно високим (до 25-40 мл/кг/год !). Звідси важливість вимірювання діурезу та відповідної корекції терапії рідиною. Якщо вироблення сечі зменшується, оцініть можливі втрати в третіх місцях.

Терапію рідиною слід поступово відміняти, як тільки гідратація та сечовиділення нормалізуються, баланс "входів і виходів" досягнутий, показники сечовини та креатиніну в нормі (або стабілізувались), а пацієнт їсть і п'є. . Зменшіть кількість рідини на 25-50% на день, або якщо їх потрібно зменшувати швидше, на 5% щогодини.

За наявності важкої поліурії, яка заважає пацієнтові підтримувати достатню кількість рідини, власник може розглянути можливість розміщення езофагостомічної або гастростомічної трубки. Це більш просте рішення, ніж терапія підшкірної рідини, більш ефективне і може застосовуватися роками.