Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al; Ендокринне товариство. Діагностика та лікування гіперпролактинемії: керівництво клінічної практики Ендокринного товариства. J Clin Ендокринол Метаб. 2011 лютого; 96 (2): 273-88. doi: 10.1210/jc.2010-1692. Огляд. PubMed PMID: 21296991.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Це найпоширеніша аденома гіпофіза. Він бере свій початок у лактотропних клітинах, які автономно виділяють пролактин (PRL). Надмірна секреція пролактину викликає гіперпролактинемічний гіпогонадотропний гіпогонадизм, який проявляється такими клінічними проявами: у жінок - синдром аменореї-галактореї та у чоловіків - зниження лібідо та/або еректильна дисфункція. Концентрація PRL помітно підвищується, і її варіація зникає протягом дня.

Етіопатогенез гіпогонадизму: гіперпролактинемія змінює пульсуючу гіпоталамічну секрецію GnRH, а отже, і гонадотропінів (ЛГ та ФСГ), у свою чергу інгібуючи рецептори гонадотропіну гонад → інгібування дозрівання фолікула Де Граафа та ендокринну функцію яєчників у жінок ) та пригнічення сперматогенезу та ендокринної функції яєчок (дефіцит тестостерону у чоловіків). Висока концентрація PRL у сироватці крові має прямий вплив на молочні залози → галакторея. Гінекомастія у чоловіків пов’язана з гіпогонадизмом та зниженням співвідношення тестостерон/естроген.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Клінічні прояви залежать від розміру пухлини (ефект маси), тривалості та інтенсивності гіперпролактинемії, що зумовлює гіпогонадизм. Концентрація PRL прямо пропорційна розміру пухлини. Мікроаденоми (мікропролактиноми) зазвичай не викликають неврологічних розладів, однак макроаденоми (макропролатиноми) часто викликають розлади зорового поля, головний біль, іноді навіть при гіпопітуїтаризмі. У обох статей гіпогонадизм призводить до втрати мінеральної щільності кісткової тканини, що буде залежати від тривалості та ступеня гіпогонадизму.

Симптоми у жінок в пременопаузі залежатимуть від концентрації PRL у сироватці крові:

1) помірно підвищений, але (2,3–4,5 нмоль/л (50–100 мкг/л) → олігоменорея або аменорея, часто галакторея та зниження лібідо

3)> 4,5 нмоль/л (> 100 мкг/л) → аменорея, галакторея та гіпогонадизм.

Симптоми у чоловіків: зниження лібідо, еректильна дисфункція, безпліддя, гінекомастія та гіпогонадизм (мізерне волосся на обличчі та лобку, зниження м’язової маси).

1. Лабораторні дослідження: підвищена концентрація PRL у сироватці крові:

1) якщо> 9 нмоль/л (200 мкг/л): діагноз пухлини дуже ймовірний

2) 6,75-9 нмоль/л (150-200 мкг/л): діагноз пухлини цілком вірогідний

3) 1,12-6,75 нмоль/л (25-150 мкг/л): невизначений діагноз → визначити концентрацію PRL у різних зразках крові, наприклад. напр. кожні 30 хв або проводити тест з метоклопрамідом: вводити 10 мг перорально та оцінювати початкову концентрацію PRL і через 60 та 120 хв. Збільшення> у 6 разів свідчить про функціональну гіперпролактинемію (зазвичай не проводиться в Аргентині чи Чилі).

Секреція PRL має пульсуючий характер (змінюється щогодини) та циркадний ритм із секреторними піками під час сну. Він також збільшується під час стресу та типу їжі та стимуляторів.

2. МРТ параселярної області: важливо, якщо виявлено підвищену концентрацію PRL та виключено інші причини гіперпролактинемії (особливо, якщо концентрація PRL не збільшується або збільшення невелике [в два рази] в тесті метоклопраміду або якщо у послідовних тестах підтверджується збільшення концентрації PRL, яке залишається на стабільному рівні).

Наявність симптомів синдрому аменореї-галактореї у жінок та еректильної дисфункції у чоловіків, дуже висока і стійка концентрація PRL у сироватці крові, разом із виявленням аденоми гіпофіза на МРТ або КТ після виключення інших причин гіперпролактинемії (включаючи ліки та випадки макропролактинемії → нижче).

Інші причини гіперпролактинемії:

2) Секреція PRL посилюється за рахунок відсутності інгібуючої дії дофаміну гіпофіза на нормальні лактотропні клітини гіпофіза. Це трапляється у випадках порушення синтезу дофаміну або його транспорту від гіпоталамуса до гіпофіза:

а) пухлини, запальні ураження та інфільтрація або травма гіпоталамуса або стебла гіпофіза: гіперпролактинемія роз'єднання

б) препарати, що змінюють гіпоталамо-гіпофізарну регуляцію ПРЛ: нейролептики (хлорпромазин, сульпірид, галоперидол, рисперидон), антидепресанти (іміпрамін, амітриптилін), антагоністи дофамінових рецепторів (метоклопрамід), гіпотензивні препарати (верапаміл, спіронолактопам, спіронолактопам, спіронолактопам, спіронолактопам, спіронолактопан антагоністи рецепторів гістаміну H 2 (циметидин, ранітидин), естрогени, опіоїди

3) надмірна тимчасова секреція ПРЛ у відповідь на певні подразники (у пацієнтів без органічних захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи): функціональна гіперпролактинемія

4) гіперпролактинемія, що супроводжує декомпенсований первинний гіпотиреоз (підвищена секреція TRH стимулює секрецію PRL)

5) підвищена концентрація PRL в результаті зміни його метаболізму внаслідок печінкової або ниркової недостатності

6) змішані пухлини гіпофіза, що секретують PRL та інші гормони (наприклад, GH).

Макропролактинемія: вона визначається наявністю різноманітних високомолекулярних PRL, що є результатом утворення комплексів антиген-антитіло (anti-PRL-IgG). Він має нижчу біологічну активність та високу імунологічну реактивність. Незважаючи на те, що концентрація PRL у сироватці крові дуже висока, симптоми слабкі або недоречні. При підозрі на зразок крові необхідно обробити 25% поліетиленгліколем, який усуває макропролактин.

Алгоритм дії при гіперпролактинемії → Рис. 4-2.

1. Ризик прогресування від мікроаденоми до макроаденоми через 10 років становить

7%, саме тому не всі пацієнти потребують лікування. Його слід застосовувати пацієнтам, яким важливо відновити функцію статевих залоз. Вибір лікування полягає у хронічному введенні дофамінергічних препаратів.

2. У разі макроаденоми ефективність медикаментозного лікування дуже подібна до ефективності мікроаденоми. Хірургічне лікування має обмежену ефективність і несе в собі високий рівень рецидивів та багато післяопераційних ускладнень. З цієї причини це показано лише в особливих випадках (для відновлення поля зору при пухлинах, що стискають хіазму зорового нерва, якщо дофамінергічні препарати дають збій або не переносяться).

Препарати дофаміну (агоністи рецепторів дофаміну):

1) бромокриптин PO 2,5-30 мг/добу. У разі резистентності до бромокриптину (вимірюється відсутністю нормалізації концентрації PRL у плазмі або значним зменшенням розміру аденоми через 3 місяці лікування дозою 15 мг/добу) або якщо є непереносимість до препарату, замінити каберголіном

2) каберголін РО (у Чилі та Аргентині препарат на вибір), початкова доза 0,25 мг 2 рази на тиждень (або 0,5 мг 1 раз на тиждень). При необхідності дозу збільшувати поступово (зазвичай до 1 мг 1-2 × тиждень), не частіше, ніж кожні 4 тижні, поки концентрація PRL в сироватці крові не нормалізується. Це найкраще переносимий препарат і найефективніший у зменшенні концентрації PRL та розміру пролактиноми

3) хінаголід PO у дозі 75-600 мкг/день 1 × д перед сном (недоступний в Аргентині чи Чилі).

У більшості пацієнтів можна нормалізувати концентрацію PRL, запобігти росту аденоми, зменшити її розмір (через рік у> 50% у 90% пацієнтів) і навіть її атрофію. Лікування триває багато років, а ремісія залежить від хронічного прийому препарату. Відміна лікування часто призводить до рецидиву захворювання, особливо при макропролактиномі.

Це слід враховувати лише у виняткових випадках щодо резистентності або непереносимості дофамінергічних препаратів та пухлин, що стискають хіазму зорового нерва, що спричиняє обмеження поля зору, яке не зменшується після прийому високих доз дофамінергічних препаратів. Результати операції пов’язані з розміром пухлини. У найкращих центрах транссфеноїдна хірургія ефективна у 70% випадків мікропролактиноми, хоча в

20% цих рецидивів захворювання трапляються. У випадку макропролактиноми відсоток ефективності становить

30% і рецидиви> 50%.

Дія у жінок, які планують вагітність

1. Щоб уникнути неврологічних розладів, пов’язаних зі збільшенням розміру пухлини гіпофіза під час вагітності через підвищену концентрацію естрадіолу, що виділяється плацентою, на першому етапі фармакологічного лікування необхідно намагатися мінімізувати розміри пухлини ... Якщо протягом 3-6 місяців спостерігається зменшення розміру пухлини, а значення діаметра залишається стабільним, не перевищуючи sella turcica, підтверджене повторною МРТ, вагітність вважається безпечною навіть для жінки з макропролактиномою.

2. Під час вагітності відміняйте лікування та контролюйте поле зору кожен триместр. Якщо з’являються симптоми «масового ефекту» (сильний головний біль або обмеження поля зору) → повторно вводьте дофамінергічний препарат. Можливість проведення МРТ прийнята, але без гадолінію. Немає доказів підвищеного ризику викидня та вроджених вад розвитку, пов’язаних з прийомом бромокриптину або каберголіну під час вагітності. Клінічні рекомендації Ендокринного товариства (2011) не рекомендують оцінювати концентрацію PRL у сироватці крові вагітних із пролактиномою через фізіологічне збільшення її концентрації.

3. Протягом периртального періоду може виникнути інсульт пухлини, який часто призводить до спонтанної ремісії аденоми.

сироватці крові

Рис. 4-2. Алгоритм дії при гіперпролактинемії