МЕТИ НАВЧАННЯ
- Знати різні клінічні ситуації та причини, що викликають появу блювоти, дисфагії, діареї та ректальної кровотечі.
- Можливість провести спрямований анамнез та базове обстеження, що дозволяє наблизити етіологічний діагноз кожного з 4 обраних симптомів тривоги.
- Вміти розпізнавати надзвичайні ситуації та ситуації, що загрожують життю, пільгове або заплановане направлення або спостереження за первинною медичною допомогою.
У пацієнта можуть виникнути проблеми із ковтанням ротоглотки або перехід на неї із проходженням їжі з ротової порожнини до проксимального відділу стравоходу (орофарингеальна дисфагія). Це спричиняє задуху, відрижку носа та кашель з кожною ковткою, а також створює ризик потрапляння їжі в дихальні шляхи та респіраторну інфекцію. Якщо це відбувається раптово, це повинно змусити нас думати про чужорідне тіло, яке знаходиться в глотці, особливо у дітей, літніх людей із зубними протезами та пацієнтів зі зниженим рівнем свідомості. У разі лихоманки, болю в глотці та загального нездужання слід враховувати місцевий інфекційний процес, такий як тонзиліт, флегмона або абсцес. Якщо перевірка та видалення передбачуваного стороннього тіла не вважаються безпечними, пацієнта слід терміново обстежити в службі отоларингології. Подібним чином, при підозрі на абсцес потрібно буде провести візуалізаційні тести та оцінити надходження.
Прогресуюча або періодична дисфагія ротоглотки може бути наслідком новоутворень глотки або проксимального відділу стравоходу у пацієнтів з такими факторами ризику, як куріння та вживання алкоголю; демієлінізуючі неврологічні захворювання, судинні та деменційні захворювання; на дивертикул Зенкера на задньому аспекті стравоходу у пацієнтів літнього віку; до доброякісних стриктур проксимального відділу стравоходу (кілець або оболонок) або до занепокоєння, у цьому випадку пацієнт часто повідомляє про відчуття зайнятості над вилкою грудини.
Несподівана дисфагія стравоходу також вимагає обстеження в кабінеті гастроентерології та проведення гастроскопії; Цьому слід віддавати перевагу у випадках прогресуючої твердої дисфагії, особливо якщо вона нещодавно почалася і якщо у пацієнта спостерігається погіршення стану, оскільки найбільш вірогідним діагнозом є новоутворення стравоходу (плоскоклітинна клітина, якщо вона розташована в проксимальній або середній третині та пов’язана з алкоголем та тютюн, або аденокарцинома, у випадку дистального відділу стравоходу та пов'язаного з рефлюксною хворобою та ожирінням). Якщо час еволюції довший, швидше за все, це пептичний стеноз. Якщо дисфагія переривчаста і не прогресує, це, ймовірно, стравохідне кільце або грижа діафрагми, а у молодих хворих на атопічний стан - еозинофільний езофагіт. Дисфагія стравоходу для рідин, або твердих речовин та рідин, призвела б до того, що ми підозрюємо руховий розлад стравоходу, як це відбувається при ахалазії, склеродермії, хронічній печії та явищі Рейно, або дифузному спазмі стравоходу (рис. 1).
Ректорія, що супроводжує дефекацію, особливо якщо вона пов’язана з напруженням та анальними симптомами, такими як анальний свербіж або біль, повинна припускати гемороїдальну кровотечу або анальну тріщину. Лікування НПЗЗ або прийом алкоголю можуть стати причиною цього процесу. Пацієнт може повідомити, що червона кров забарвлює папір або унітаз, а кров часто не змішується зі стільцем. Аноректальне обстеження є важливим для всіх пацієнтів. Анальний огляд повинен включати оцінку зовнішнього та внутрішнього геморою, який оцінюватиметься лише в тому випадку, якщо він пролапсується (ступінь 3, зводиться пальцем, і ступінь 4, не піддається зменшенню). Дотик повинен дозволити адекватно дослідити ампулу прямої кишки, щоб перевірити наявність/відсутність ректальних мас або поліпів. У разі анальної тріщини пацієнт відчуває біль і печіння з дефекацією, саме тому він прагне його уникнути (під час обстеження слід спробувати виявити поздовжнє поранення слизової оболонки анального каналу в задньому рафі, що дозволяє спостерігати смуги м’язового шару; дотик може бути неможливим через біль та гіпертонус).
У молодих пацієнтів у контексті ймовірної гемороїдальної кровотечі або тріщини анального отвору достатньо терапевтичного управління, заснованого на гігієнічно-дієтичних рекомендаціях (обмеження деяких продуктів харчування та алкоголю, сидячі ванни, промивання водою, уникання паперу, наскільки це можливо), пом’якшення стільця проносні засоби (наприклад, Plantago ovata), місцеве лікування дилтіаземом або нітрогліцерином для анальної тріщини та клінічне спостереження. Переважна колоноскопія або оцінка хірургічним відділенням буде вказана у разі постійних кровотеч, незважаючи на лікування.
Решта ректальної кровотечі буде показанням для колоноскопії або направлення на консультацію з гастроентерології більш-менш терміново, залежно від підозри на діагноз та загального стану пацієнта. Ректоррагія, пов’язана з підвищеною частотою дефекацій, іноді з болями в животі, ректальною необхідністю та напругою, повинна припускати, перш за все, наступні причини: 1) у пацієнтів старше 50 років це може бути пов’язано з новоутворенням прямої кишки та ректальне обстеження дозволить встановити діагноз; 2) у молодих пацієнтів, але не тільки у них, це може бути пов’язано з виразковим колітом, особливо якщо є родичі, уражені хворобою Крона або виразковим колітом, якщо є артрит або вузлова еритема або нещодавно припинена куріння, і 3) У пацієнтів в епідеміологічному контексті (їжа або весілля та наявність родичів чи знайомих з подібними симптомами) слід враховувати інфекційний коліт, спричинений сальмонелою або шигелою, а також амебою, якщо подорож здійснювалась у тропічні країни. У пацієнтів чоловічої статі, які мають статеві стосунки з чоловіками, слід враховувати можливість проктиту Chlamydia trachomatis.
Ректоррагія повинна призвести до підозри на рак прямої кишки - навіть якщо пальцеве ректальне дослідження негативне - у пацієнтів віком від 50 років, якщо кров темна або змішана зі стільцем, якщо відсутні анальні симптоми, якщо це супроводжується нещодавня зміна ритму кишечника, якщо є дані при фізичному огляді прямої або черевної порожнини, що свідчить про захворювання товстої кишки або прямої кишки, якщо є втрата ваги або залізодефіцитна анемія.
У випадку пацієнтів, які мають блювоту без болю в животі, анамнез повинен бути спрямований на можливі хронічні захворювання, якими вони страждають і змогли декомпенсувати. Можливі причини блювоти - ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, хронічна обструктивна хвороба легень, уремія, електролітні розлади, цукровий діабет, гіпертиреоз та психічні захворювання, такі як депресивний синдром, тривожність, панічні ситуації та порушення поведінки їжі. Крім того, багато препаратів, що застосовуються при цих захворюваннях, можуть викликати блювоту: антиаритмічні та наперстянки, нітрати та нітрити, гіпоглікемічні засоби, гіполіпідемічні засоби, клопідогрель, теофіліни, НПЗЗ, солі заліза та кальцію, ановуляторні засоби, естрогени та замісна гормональна терапія, антибіотики (макроліди та хінолони), леводопа, ривастигмін та опіати. Слід шукати тимчасової залежності між початком лікування та появою блювоти. Щодо лікування хіміотерапією та променевою терапією, пацієнта, як правило, попереджає онкологічна служба.
У жінок вагітність, запальні захворювання органів малого таза та, якщо є дисменорея, ендометріоз, слід розглядати як можливі причини блювоти. Також слід враховувати прийом наркотиків, головним чином каннабіса, хронічне споживання якого - хоча це вважається протиблювотним речовиною - викликає циклічну блювоту.
Оцінюючи клінічну ситуацію пацієнта, ми повинні враховувати можливість системного інфекційного процесу, особливо вірусного типу, якщо є лихоманка, загальне нездужання або більш цілеспрямована клініка. Враховуючи відчуття обертання предметів або шуму у вухах, слід дослідити можливість периферичного запаморочення. Особливо у літніх людей ми повинні дослідити можливість падіння або травми голови з гематомою мозку. Іншими причинами блювоти з неврологічними симптомами є мігрень, гідроцефалія, внутрішньочерепні пухлини або крововилив у мозочок.
Час доби, який зригує пацієнт, має діагностичне значення. Ранкова блювота передбачає алкоголізм, ниркову недостатність, вагітність та хворобу Аддісона. Блювота після їжі, навіть з незначними абдомінальними симптомами, передбачає пептичну хворобу, рак шлунка, ускладнення шлункової хірургії або діабетичний гастропарез, але це може мати і психогенне походження. У молодих пацієнтів харчова алергія також може розглядатися, якщо вона виникає після вживання певної їжі. Нічна блювота виникає при внутрішньочерепній гіпертензії, важкому діабетичному гастропарезі, синдромі Меньєра, післяпроменевому ентериті, діабетичному кетоацидозі та нирковій недостатності.
Рішення про направлення пацієнта до лікарні швидкої допомоги буде залежати від підозри на причину блювоти (внутрішньочерепна гіпертензія, діабетичний кетоацидоз, ниркова недостатність, серйозні електролітні порушення), декомпенсовані супутні захворювання, відсутність реакції на призначене лікування та наслідки, які можуть мають такі блювоту та непереносимість їжі.
Блювота часто спричиняється захворюваннями черевної порожнини або процесами, які можуть вимагати термінового хірургічного лікування, госпіталізації або спочатку амбулаторного лікування пацієнта, але з ретельним спостереженням, щоб підтвердити вирішення стану та його хороший розвиток (Таблиця 1).
Ставлення до консультації щодо діареї буде залежати від часу еволюції та можливих наслідків для пацієнта. В принципі, якщо час еволюції менше 2-3 тижнів, ми стикаємося з випадком гострої діареї.
Епідеміологічний анамнез може пояснити інфекційну етіологію (підозріла їжа, подібні випадки, що збігаються за часом у родині чи друзях, люди похилого віку в місцях проживання або діти в таборах, подорожі до країн, що розвиваються). Інфекційні процеси, що вражають тонку кишку, часто супроводжуються блювотою, болями в животі та рясним стільцем, тоді як, якщо запальний процес вражає товсту кишку, переважають болі в шлунку, тенезми та дизентеріформні форми (кривава діарея). Інфекційну діарею слід враховувати особливо у пацієнтів, які повертаються з подорожі (діарея мандрівника). У пацієнтів з гострою діареєю під час або після лікування антибіотиками, а також у пацієнтів, які проживають у будинках престарілих або були госпіталізовані, має бути високий рівень підозри щодо зараження Clostridium difficile.
Що стосується ліків, то нещодавно введені з тимчасовими стосунками з початком медичного лікування (антибіотики, інгібітори протонної помпи, антагоністи рецепторів ангіотензину II, метформін, інгібітори ангіотензину, НПЗЗ, колхіцин). Лікарська діарея зазвичай не кривава, за винятком коліту НПЗЗ.
Початок виразкового коліту необхідно враховувати у пацієнтів молодого віку з кров’ю у стільці та терміновість. Це частіше зустрічається у колишніх курців. Найважливішим фактором ризику запальних захворювань кишечника є сімейний анамнез. Інші симптоми або ознаки, які слід оцінити, - це маса в правій клубовій ямці, свищ або перианальний абсцес (як при хворобі Крона), так і наявність позакишкових проявів (артралгія, артрит або вузлова еритема). У пацієнтів, у яких вже діагностовано запальне захворювання кишечника, слід враховувати також інфекційну причину (наприклад, C. difficile) на додаток до можливого спалаху захворювання.
Діарея при ішемічному коліті зазвичай виникає у пацієнтів старше 60 років, з раптовими болями в животі та відвертими ректальними кровотечами, з серцево-судинними факторами ризику та, часто, антиагрегантними або антикоагулянтними. Супутня патологія цих пацієнтів та їх зазвичай хороший розвиток, хоча і непередбачувані, вимагають їх госпіталізації.
Важливо оцінити стан харчування та гідратації пацієнта з гострою діареєю, особливо у маленьких дітей та людей похилого віку або у пацієнтів із порушеннями когнітивних функцій. У цих пацієнтів ми також повинні знати, чи достатній діурез з точки зору об’єму та зовнішнього вигляду сечі. Слід також врахувати псевдодіарею через фекалому у людей похилого віку та пацієнтів з деменцією.
Критеріями направлення до лікарні швидкої допомоги є такі: гостра кривава діарея, ознаки дегідратації, загальні наслідки блювоти, нездатність забезпечити адекватну гідратацію порожнини рота, анемія, погіршення функції нирок, значні електролітні зміни, ознаки перитонізму та відсутність поліпшення середньо-важкої діареї через 2-3 дні (рис. 2).