Клінічний випадок

Риномоделяція та використання Metacrill ® у кінчику носа: Огляд літератури та презентація випадку

Ринопластика наповнювача та використання Metacrill ® у кінчику носа: Звіт про випадок та огляд літератури

Лара Фернандес R 1, Simona Minzer F 2, Diego Sarmiento A 3 .

1 Лікуючий лікар-оториноларинголог. Клінічна лікарня Університету Чилі.
2 Хірург. Лікарня Карабінерос. перець чилі.
3 Отоларинголог. Клінічна лікарня Університету Чилі.

Риномоделювання - це процедура, при якій ін’єкційні наповнювачі використовуються для модифікації носового профілю. На світовому ринку представлено понад 150 шкірних наповнювачів, але жоден не зуміє відповідати всім ідеальним характеристикам. Поліметилметакрилат (ПММА) використовується в медицині більше 50 років як шкірний наповнювач і був схвалений FDA для використання в корекції носогубних складок. Після ін’єкції ПММА мікросфери генерують запальну реакцію на чужорідне тіло, оскільки вони не можуть бути фагоцитовані макрофагами або гігантськими клітинами, враховуючи їх розміри, залишаючись у тканині незмінними. Грануляційна тканина і колагенові волокна ростуть навколо мікросфер, інкапсулюючи їх. Вважається постійним продуктом, оскільки PMMA не розкладається з часом. Носовий кінчик - це область, де можна отримати хороші результати за допомогою ін’єкційних наповнювачів, але його потрібно обробляти невеликими обсягами, щоб уникнути потенційних несприятливих наслідків, головним чином судинних порушень шкіри. Ми представляємо випадок з пацієнтом, якому зробили нехірургічну ринопластику з ін’єкцією ПММА (Metacrill®) у кінчик носа та її вторинну хірургічну ревізію.

Ключові слова: Ринопластика, шкірні наповнювачі, поліметилметакрилат.

Ринопластика наповнювачів - це процедура, при якій шкірні наповнювачі використовуються для зміни носового профілю без інвазивної хірургічної операції. На світовому ринку було понад 150 наповнювачів, хоча жоден з них не вважається ідеальним. Поліметилметакрилат (ПММА) застосовується в медичній практиці більше 50 років як шкірний наповнювач і затверджений FDA для корекції носогубних складок. Після ін’єкції мікросфери ПММА викликають запальну реакцію стороннього тіла, проте вони не можуть бути видалені фагоцитозом через їх великі розміри, залишаючись незмінними в часі. Грануляційна тканина та колагенові волокна виростають навколо та інкапсулюють мікросфери. це є вважається постійним наповнювачем через залишок мікросфер ПММА в шкірі. Носовий кінчик - це область, яка легко обробляється наповнювачами, хоча нею потрібно керувати невеликими обсягами, щоб уникнути побічних реакцій, головним чином судинних порушень шкіри. Ми представляємо випадок з пацієнтом, якому зробили фінопластичну ринопластику з ПММА (Metacrill®) у кінчику носа та подальшу вторинну ревізійну ринопластику.

Ключові слова: Ринопластика, шкірні наповнювачі, поліметилметакрилат.

ВСТУП

Риномоделяція, або нехірургічна ринопластика, - це процедура, при якій ін’єкційні філери використовують для модифікації носа без інвазивної хірургічної операції 1. Головною його перевагою є корекція деформацій без ризику анестезії, без часу післяопераційного відновлення та з меншими економічними витратами 2,3. Перші нехірургічні ринопластики описані на початку 19 століття, коли Корнінг та Герсуні вперше описують використання парафінових наповнювачів 1,4. Пізніше, у 80-х роках, використовували силіконовий гель та бичачий колаген, однак вони мали серйозні ускладнення, що змушували їх припинити використання. З того часу випускаються нові напівпостійні формули наповнювачів, які показали хороші результати у виправленні дефектів обличчя 5 .

Основними показаннями до нехірургічної ринопластики є пацієнти, які бажають зробити ринопластику, але не хочуть робити операцію, пацієнти з попередньою ринопластикою, які не хочуть, щоб вторинна ринопластика коригувала деформації, пацієнти, які не є кандидатами на операцію, та пацієнти, які воліють мати час очікування перед вторинною ринопластикою 6. Носові ділянки, які можна виправити за допомогою ін’єкцій наповнювача, це: спина носа, променева кістка, деформації стінки носа, проекція та обертання кінчика носа, носогубний кут, асиметрія носа, серед інших 5. Носовий кінчик - це область, де можна отримати хороші результати за допомогою ін’єкційних наповнювачів. Більше ніж на будь-якій іншій ділянці, кінчик носа потрібно обробляти невеликими обсягами та постійно переглядати перфузію шкіри, щоб уникнути потенційних несприятливих наслідків 6. Ризик ураження судин шкіри на кінчику носа високий, тому слід уникати введення наповнювача під тиском, щоб запобігти оклюзії судин. Ін'єкційна площина на кінчику носа глибока - супраперихондрій або надперіостеум, на відміну від інших ділянок обличчя 5 .

Ідеальний наповнювач повинен бути безпечним, біосумісним, не канцерогенним, не сприйнятливим до інфекцій, тривалим, він повинен стимулювати мінімальну імунну відповідь, не потребувати попереднього шкірного тесту, не повинен залежати від імунної відповіді щодо його клінічного ефекту, його об'єм Вводиться, це повинен бути обсяг, необхідний для корекції, він не повинен мігрувати, він повинен відчувати себе гладким на дотик і виглядати природним, бути недорогим, зручним у використанні, зручним для зберігання і, звичайно, оборотним 4.7. На світовому ринку представлено понад 150 дермальних наповнювачів, але FDA 8 схвалила лише близько десятка. Жоден наповнювач не досягає всіх ідеальних характеристик, однак ідеальний наповнювач повинен бути обраний для кожної оброблюваної ділянки. Важливо повідомити пацієнта про потенційні побічні ефекти перед їх використанням, оскільки деякі можуть бути серйозними та незворотними. Наповнювачі для обличчя можуть бути постійними або тимчасовими і класифікуються на три категорії: 1. Коллагени, 2. Гіалуронова кислота та 3. Біосинтетичні полімери (полі-L-молочна кислота, гідроксилапатит кальцію, поліметилметакрилат, поліакриламідний гель) 8 .

Не існує наповнювача м’яких тканин, затвердженого FDA спеціально для нехірургічної ринопластики, однак наповнювачі використовувались поза зазначеннями виробника в протоколах зі змінними результатами 9. В даний час двома найбільш часто використовуваними наповнювачами в нехірургічних ринопластиках є гіалуронова кислота та гідроксиапатит кальцію 5. Поліметилметакрилат (ПММА) застосовується в медицині більше 50 років. Його використання як шкірного наповнювача триває вже кілька десятиліть і пройшло різні склади. Він був затверджений FDA у 2006 р. Для використання в корекції носогубних складок, а не для риномоделяції. Далі представлений випадок пацієнта, який переніс нехірургічну ринопластику з ін’єкцією ПММА в кінчик носа та його вторинну хірургічну ревізію.

Клінічний випадок

Пацієнтка, 48 років, з алергічним ринітом в анамнезі. Консультація в отоларингологічній службі через непрохідність носа та бажання зробити косметичну корекцію носа. Він повідомив про історію інфільтрації Metacrill® у кінчик носа 24 місяці тому. Фізичне обстеження виявило остео-хрящовий горб, асиметрію кінчика носа із ущільненою опуклістю в лівому аларному хрящі, що дає зображення латерорхінії ліворуч, носогубного та носо-лобового кута в нормі, кінчика, що опускається при сміху та розслабленні каудальний край перегородки праворуч із закупоркою носа, що покращується за допомогою маневра Коттла.

Враховуючи анамнез інфільтрації нерассасывающимся продуктом, на додаток до передопераційної візуалізації та лабораторного дослідження було запропоновано УЗД м’яких тканин; також розпочато протиалергічне лікування. Ультразвук показує ехогенний матеріал у підшкірній площині кінчика носа, який займає майже всю товщину, прилеглу до хрящів крила, більшу зліва (рис. 1). В інших секторах покладів матеріалу не спостерігається. Враховуючи описані попередні моменти, пояснюється можливість проведення відкритої риносептопластики, згадуються можливі ризики та ускладнення, вказується можливість відсутності чіткої площини розщеплення дерми та/або хряща, яка може вимагати трансплантації хряща передсердя. Отримано вашу поінформовану згоду, і вирішено втрутитися.

використання

Малюнок 1. На зображенні зображено ехогенний матеріал у площині
підшкірна, товщі зліва (білі стрілки).
Жодної реакції на потрапляння стороннього тіла або матеріалу не видно
в товщі хрящів, за винятком деяких вогнищ
точки, які могли б відповідати дрібним частинкам
перенесений матеріал (біла стрілка).

Септопластика проводиться через розріз Реті для відкритого підходу. Крила ретельно прикрашені. На шкірі спини по відношенню до крил спостерігається м’який екзогенний матеріал, який має площину розщеплення між хрящем і підшкірним жиром (рис. 2). Цей матеріал витягують і відправляють на біопсію (рисунок 3). Виконується робота спини та пальців ніг та електрокаутеризація нижніх турбінат. Процедура проходить гладко.

Малюнок 2. Спостерігається приклеєний матеріал
до підшкірної клітковини, розсіченої за формою
частковий, без ураження хряща
крила, перебуваючи в більшій товщині
над лівим крилом.

Рисунок 3. Резекція матеріалу.

Цитується послідовне управління, яке розвивається в хороших умовах. Через 30 днів після операції пацієнт демонструє задовільні естетичні та функціональні результати (рисунок 4).

Малюнок 4. Порівняння між передопераційним (а) та контрольним через 60 днів
післяопераційний (b).

Існують різні виробники наповнювачів ПММА, у цьому клінічному випадку представлений Метакрил ®. ПММА широко застосовується в хірургії, виробленою Laboratorio Nutricel в Бразилії 11. стоматологічний та ортопедичний, як біокомпактний цемент - Metacrill ® є ін’єкційним наповнювачем, що складається з плитки 7. Застосовується в естетичних цілях переважно в мікросферах діаметром 40 мкм. Представлено корекцію борозни на обличчі та збільшення губ 10. у суспензії в хімічному колоїді, що складається з карбоксиметилцелюлози. Він біологічно інертний і не розсмоктується. Він не вимагає охолодження для обслуговування і може використовуватися до одного року 11 .

ПММА вводять у місця з'єднання дерми та підшкірної клітковини, використовуючи техніку лінійної ін'єкції, вводячи голку під кутом від 20 до 40 градусів під складкою 12. Як вже зазначалося вище, особливу обережність слід дотримувати в кінчику носа, вводячи наповнювальний матеріал у більш глибоку площину, супраперихондрію. Його слід застосовувати ретроградно, з постійним тиском, щоб забезпечити рівномірне нанесення. В'язкість ПММА втричі перевищує в'язкість колагену, тому під час його впорскування необхідний більший тиск 12. Суспензійний колоїд діє як носій мікросфер ПММА, розподіляючи їх рівномірно в тканині 1,7,12 .

Перед початком лікування пацієнта слід поінформувати про показання, протипоказання, запобіжні заходи та потенційні побічні реакції, спричинені ін’єкцією, оскільки ПММА може не бути оборотним. Наповнювачі для обличчя - це клінічно та гістологічно безпечні речовини для щоденного використання в медичному кабінеті. Однак усі вони можуть мати негативні наслідки. Захист господаря по-різному реагує на різні матеріали, представляючи широкий спектр ускладнень, які можуть виникнути після ін’єкції ПММА або будь-яких інших ін’єкційних 2,15,17 .

Ускладнення, пов'язані з використанням ПММА та інших наповнювачів, в основному класифікуються як ранні та пізні 15,16. Ранні ускладнення включають біль, гіперчутливість, анафілактичні реакції, набряки, еритему, екхімоз, свербіж, інфекції, надмірне виправлення дефекту, некроз шкіри, глибоке або поверхневе введення препарату, асиметрію, амавроз, ефект Тиндалла, серед інших 2,5,7, 8.12-16. Пізні ускладнення - це головним чином утворення вузликів та гранульом, активація ВПГ та утворення гіпертрофічних рубців 2,5,8,12-16 .

Гранульоми можуть виникати після ін’єкції будь-якого типу наповнювача зі швидкістю 0,01% -1%. Вони виникають через надмірну реакцію клітинного захисту організму і мають характерний вигляд 12,14. Зазвичай вони виникають через пару років після ін’єкції і вражають усі оброблені ділянки. Він має тверду текстуру з характерним синюватим зовнішнім виглядом поверхні. Їх лікують за допомогою внутрішньолезійних кортикостероїдів, з різними результатами 12,15 .

Найбільш страшним ускладненням є некроз тканин, при цьому кінчик носа є областю, особливо схильною до появи цього ускладнення. Це може відбуватися через 3 механізми: артеріальна емболізація або закупорка, судинний компроміс через зовнішнє стиснення артеріальних судин або через застій дерми та епідермісу 5,14,16,17. Зовнішнє стиснення артерії може легко відбутися в таких областях, як кінчик носа та крила, де є підшкірне сплетення, яке зрошує всю область, з невеликою кількістю колатералей 5,16. Застій дерми та епідермісу, спричинений ін’єкційним внутрішньошкірним наповнювачем, може призвести до венозної ектазії і, отже, спричинити некроз шкіри. Цього можна уникнути, вводячи ін'єкції в надперихондріальну або надперіостальну площину 5 .

Нехірургічна ринопластика за допомогою ін’єкції ПММА є важливим прогресом, але вона не замінює звичайну хірургічну операцію. Повинно бути зрозуміло, що це постійне заповнення, яке роками залишається незмінним у тканині, і його дуже важко видалити.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Рвкін А. Перспективне дослідження з використанням нехірургічної первинної ринопластики з використанням ін’єкційного імплантату поліметилметакрилату. Dermatol Surg 2014; 40: 305-13. [Посилання]

2. El-Khalawany M, Fawzy A, Saied A, Al Said M, Amer A, Eassa B. Ускладнення шкірного наповнювача: Клінікопатологічне дослідження зі спектром гістологічних моделей реакцій. Аннали діагностичної патології 2015 рік; 19: 10-5. [Посилання]

3. Хамфрі С, Аркінс Дж., Даян С. Наповнювачі м’яких тканин у носі. Журнал естетичної хірургії 2009; 29 (6): 477-84. [Посилання]

4. Контіс Т., Рівкін А. Історія ін'єкційних наповнювачів для обличчя. Хірургія пластику обличчя 2009; 25 (2): 6772. [Посилання]

5. Ясін М. Нехірургічна ринопластика з використанням шкірних наповнювачів. Facial Plast Surg Clin N Am 2013; 21: 241-52. [Посилання]

6. Kurkjian T, Ahmad J, Rohrich R. Наповнювачі м'яких тканин у ринопластиці. Пластична та реконструктивна хірургія 2014; 133 (2): 121e-126e. [Посилання]

7. Соломон П, Склар М, Ценер Р. Збільшення м’яких тканин обличчя за допомогою Artecoll: огляд восьмирічного клінічного досвіду у 153 пацієнтів. Can J Plast Surg 2012 р .; 20 (1): 28-32. [Посилання]

8. Брей Д, Хопкінс С, Робертс Д. Огляд шкірних наповнювачів при пластичній хірургії обличчя. Сучасна думка з отоларингології та хірургії голови та шиї 2010 р .; 18: 295-302. [Посилання]

9. Bitar G, Osusade O, Devabhaktuni A. Ін’єкція/Ринопластика наповнювача. Естетична медицина. Springer-Verlag, Берлін 2011. 33: 371-89. [Посилання]

10. Mok D, Schwarz J. Використання поліметилметакрилату (Artecoll) як доповнення до реконструкції обличчя. Can J Plast Surg 2004; 12 (1): 39-42. [Посилання]

12. Алам М та співавт. Asds Керівні принципи догляду: ін’єкційні наповнювачі. Dermatol Surg 2008; 34: S115-S148. [Посилання]

13. Lemperle G, Knapp T, Sadick N, Lemperle S. Artefill Постійна ін’єкція для збільшення м’яких тканин: I. Механізм дії та ін’єкційні методи. Aesth Plast Surg 2010 р .; 34: 264-72. [Посилання]

14. Lemperle G, Sadick N, Knapp T, Lemperle S. Artefill Постійне ін’єкційне введення для збільшення м’яких тканин: II. Показання та застосування. [Посилання]

15. Lemperle G, Rullan P, Gauthier-Hazan N. Уникнення та лікування ускладнень шкірного наповнювача. Пласт Реконстр Сур 2006; 118 (доповнення): 92S-107S. [Посилання]

16. Kang M, Park E, Shin H, Jung S, Kim Y, Kim D. Некроз носової алі після ін'єкції шкірних наповнювачів. Dermatol Surg 2011 р .; 37: 375-80. [Посилання]

17. Lacerda D, Zancanaro P. Filler Ринопластика. Dermatol Surg 2007; 33: S207-S212. [Посилання]

Надійшла 27 квітня 2015 року.
Прийнято 27 травня 2015 року.

* Адреса: Лара Фернандес Р.
Служба оториноларингології, клінічна лікарня Чилійського університету
Сантос Дюмон 999, Індепенденсія, Сантьяго.
Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Nueva Los Leones 7, Депто. 801, Провіденсія

Тел .: (56-2) 2335 9236

Факс: (56-2) 2335 9237


[email protected]