лише

Безпліддя або безпліддя - це неможливість досягти вагітності протягом одного року у сексуально активної пари, яка не застосовує жодної форми контрацепції. Майже у половини безплідних пар причина безпліддя у чоловіків. Існує багато потенційних причин безпліддя у чоловіків, і точна ідентифікація вимагає ретельного дослідження. Повна історія хвороби разом із цілеспрямованим обстеженням дадуть змогу правильно вибрати лабораторні та візуалізаційні дослідження.

Епідеміологія

За останні 50 років якість сперми впала настільки різко, що Всесвітній організації охорони здоров’я (ВООЗ) довелося кілька разів коригувати стандарти, за якими оцінюють здорову сперму. Приблизно в п’ятій частині випадків безпліддя обумовлене виключно чоловічим фактором, ще 30-40% - це розлад у обох статей. З цього випливає, що чоловічий фактор є значним у половини безплідних пар. Близько чверті пар не завагітніти протягом одного року після спроб зачаття, близько 15% звертаються за медичною допомогою, а близько 10% залишаються бездітними. Обидві статі досягають найвищого рівня народжуваності до 25 років, тоді народжуваність чоловіків (і жінок) поступово знижується. З безплідних пар, які не проходять жодної терапії, третя зрештою досягає зачаття лише шляхом статевого акту. За даними деяких досліджень, середня кількість сперми в еякуляті зменшується на 1,5% на рік. Інші дослідження повідомляють про середнє зниження до 3% на рік, що (при збереженні темпів падіння) може означати, що родюча людина незабаром стане цікавиною.

Етіопатогенез

Найпоширенішими причинами чоловічого безпліддя є:

  • на рівні гіпоталамуса та гіпофіза (претестикулярні причини): затримка статевого дозрівання, гіпогонадотропний гіпогонадизм, гіпопітуїтаризм, синдром Каллмана, гіперпролактинемія,
  • на рівні яєчок (причини яєчок): вроджена або набута анорхія, необроблені яєчка, зупинка сперміогенезу, синдром лише клітин Сертолі, варикоцеле, синдром Клайнфельтера, дисгенезія статевих залоз, гіпоплазія клітин Лейдіга, гермафродитизм праворуч, насіннєві пухлини,
  • на рівні насіннєвих шляхів та зовнішніх статевих органів (причини після яєчок): інфекції, обструкції, муковісцидоз, вроджена двостороння аплазія сім’явивідної протоки, фімоз, гіпоспадія, деформації статевого члена, еректильна дисфункція та еякуляція.

Іншими можливими причинами безпліддя можуть бути цивілізаційні фактори (стрес, забруднене хімічними речовинами середовище, зниження фізичної активності, зловживання наркотиками), онкологічні захворювання (пухлини та їх лікування - хіміотерапія, променева терапія та хірургічне лікування).

Репродуктивний вік, не тільки жінки, а й чоловіки, є одними з ключових факторів, на які подружжю слід зважати при плануванні сім'ї. На відміну від жінок, вікове зниження народжуваності яких добре відоме та добре задокументоване, верхня вікова межа фертильності чоловіків не обмежена. Тим не менше, практично всі дослідження показують у старіючих чоловіків не тільки зниження народжуваності, але й значні ризики, пов'язані з розмноженням у похилому віці. У зв’язку зі збільшенням кількості постраждалих пар, проблема репродуктивних ризиків старіння чоловіків стає все більш актуальною. Збережене лібідо, еректильна здатність, адекватна коітальна активність та нормальний потенціал запліднення сперми є передумовами для інтактної фертильності чоловіків.

Старіння, лібідо та тестостерон

Адекватний рівень тестостерону є необхідною умовою підтримки лібідо у чоловіків. Старіння, пов’язане з поступовим зниженням його рівня, характеризується зниженням сексуальної активності та інтересу до цієї сфери. Зниження рівня тестостерону очевидно з вікової межі 50-55 років і зменшується приблизно на 0,8% на рік. Тим не менше, приблизно 80% чоловіків після 60 років залишаються сексуально активними, і кореляція між лібідо та рівнем тестостерону не дуже чітка.

Частота коіталів зменшується майже лінійно з віком: 4 рази на тиждень у віковій групі 20 - 25 років, 1 раз на тиждень у віковій групі 55 - 60 років, 3 рази на місяць у 70 років та 1,7 рази на місяць у чоловіків у віці 75 років - 79 років. Зі збільшенням віку відсоток чоловіків з еректильною дисфункцією різко зростає. До 30 років така ситуація зустрічається рідко, у віці 55 років 8% чоловіків, 20% чоловіків у віці 65 років, 40% чоловіків у віці 70 років та 57% чоловіків у віці 70-79 років повідомляють про еректильну дисфункцію. Хоча потенція передбачає адекватний рівень загального тестостерону, кореляція між його рівнем та еректильною дисфункцією спочатку дуже слабка, і основними причинами віку є негормональні:

  • загальний стан здоров’я партнерів (головним чином цукровий діабет),
  • втрата привабливості та втома від (все того ж) статевого партнера,
  • висока кореляція між інтенсивністю сексуальних дій у молодості та пізнім віком,
  • ліки є причиною до 25% еректильних дисфункцій (психотропні речовини, гіпотензивні засоби, залежність від алкоголю та інших речовин, що викликають звикання),
  • психопатологія (депресивні стани, стрес),
  • атеросклероз та серцево-судинні захворювання (викликають до 50%),
  • неврологічні фактори.

Сперматогенез старіючих чоловіків

Переважна більшість статей, опублікованих за останні роки, продемонстрували вікове зменшення обсягу еякуляту (на 20-30%), особливо у чоловіків старше 50 років. Однак ця ж робота довела залежність загальної кількості сперми в еякуляті від віку. Однак у сперми чоловіків старшого віку знижується рухливість (на 3 - 37%) і менший відсоток морфологічно нормальних форм (на 4 - 22%).

Ці зміни можуть мати низку причин. Зменшення об’єму еякуляту може бути пов’язано з недостатністю насінних бульбашок, зміни передміхурової залози (атрофія гладких м’язів із зміненою секрецією білка) можуть (поряд із змінами епідидимісу) впливати на рухливість сперми. Морфологія сперми, навпаки, відображає цілісність процесу сперміогенезу в яєчках. У літніх чоловіків можна продемонструвати тубулярний склероз, зниження сперматогенної активності та зменшення кількості клітин Лейдіга та Сертолі. З віком відсоток генетично аномальних сперматозоїдів зростає при мутаціях de novo.

Зниження народжуваності у чоловіків, що старіють, зумовлене зниженням лібідо та сексуальної активності, яка, принаймні частково, залежить від андрогенів, а також збільшенням еректильної дисфункції, пов’язаного з віком. Навпаки, поступове зниження сперматогенезу, яке є якісним, а не кількісним, не виглядає головним фактором вікової підплідності.

Діагностика

Алгоритм діагностики починається з ретельної історії хвороби, зосереджуючи увагу на всьому, що може вплинути на фертильність, включаючи вживані наркотики, алкоголь, сигарети та зловживання наркотиками. Інша важлива інформація про історію хвороби включає час і частоту статевих контактів, історію перенесених статевих інфекцій та використання мастильних матеріалів під час статевого акту, які можуть погіршити рухливість сперми (включаючи креми для рук, вазелін та слину). Далі проводиться фізичний огляд, і сперміограма є невід’ємною частиною обстеження. В обґрунтованих випадках ми використовуємо методи радіодіагностичного обстеження. Діагноз повинен бути максимально інвазивним і повинен визначати:
(а) хвороби, що піддаються лікуванню,
б) причини, які вже незворотні і можуть бути вирішені методами допоміжного розмноження з використанням еякуляту чоловіка з безплідної пари,
в) причини, які незворотні і не можуть бути усунені методами допоміжного розмноження з використанням еякуляту від самця з безплідної пари - тоді запліднення спермою від донора або усиновлення враховується,
г) серйозні причини здоров’я у чоловіка з безплідної пари,
(e) генетичні та/або хромосомні аномалії, які можуть вплинути на людину або його потомство.

Медичний огляд

Під час загального фізичного обстеження ми зосереджуємось насамперед на сечостатевих органах та вторинних статевих ознаках (загальний габітус, розподіл волосся, гінекомастія), ми шукаємо об’єктивні ознаки відхилень у розвитку. Ми приділяємо особливу увагу огляду зовнішніх статевих органів та пальцевому ректальному дослідженню, яке виявляє можливу участь простати та насінних бульбашок. Деякі пацієнти відзначають головні болі, рідко із втратою поля зору (пухлини гіпофіза).

При огляді яєчок слід також оцінити їх розмір і консистенцію. Нормальний розмір яєчок становить від 18 до 20 мл, і маленькі яєчка, ймовірно, вказують на порушення сперматогенезу. Оскільки насіннєві канали та зародкові елементи складають 80% об’єму яєчка, зменшення кількості цих клітин, як правило, проявляється зменшенням об’єму або атрофією яєчка. Слід зазначити такі аномалії статевого члена, як мікропеніс, гіпоспадія, викривлення, фімоз. Близько 2% безплідних чоловіків мають вроджену агенезію насінних бульбашок та мішків.

Нарешті, ретельною пальпацією сім’явивідної протоки можна визначити найпоширенішу причину чоловічого безпліддя - варикоцеле, навіть не виконуючи маневру Вальсальви. Варикоцеле утворено розширеними внутрішніми сім’яними венами, які разом із кремастеричними венами та сім’явивідними протоками відводять кров із яєчок. Ці розширені вени найчастіше розташовуються з лівого боку і вважаються наслідком недостатності венозного клапана. Варикоцеле є поширеним явищем і зустрічається приблизно у 15% чоловічого населення, проте у чоловіків із первинним безпліддям захворюваність зростає до 40% та до 45-81% у чоловіків із вторинним безпліддям. Хірургія варикоцеле показана пацієнтам, у яких варикоцеле пов’язане з болем, атрофією яєчок або безпліддям, що не може бути віднесено до будь-якої іншої причини. У дослідженні Прайора та Говарда операція варикоцеле покращила якість сперми у 51-78% пацієнтів, а 24-53% пацієнтів змогли спонтанно запліднювати свого партнера після операції.

Дослідження та оцінка сперміограми

Основним обстеженням чоловіка з розладом фертильності є обстеження еякуляту. Сукупність макроскопічно та мікроскопічно оцінених параметрів нативного зразка еякуляту називається сперміограмою (SPG). Ми оцінюємо обсяг, зовнішній вигляд і рН еякуляту, а також кількість сперматозоїдів, їх життєздатність, рухливість та якість. Методологія обробки та обстеження еякуляту регулюється стандартами ВООЗ, які часто оновлюються. У 2010 році було видано 5-те, останнє на сьогодні видання референтних значень SPG, отримане шляхом дослідження 4500 еякулятів фертильних чоловіків. У таблиці No 1 показує його значення.

Еякулят для обстеження SPG отримують шляхом мастурбації після рекомендованого дво- до шестиденного сексуального утримання в кімнаті для збору, що повинно забезпечити психічний та фізичний комфорт для відбору проб. Тривала абстиненція призводить до зниження моторики, а коротша - до меншої кількості та концентрації сперми. При винесенні поза приміщення для збору зразок повинен бути доставлений до лабораторії протягом 1 години для обробки за сприятливих транспортних умов. Відбір проб еякуляту проводять у стерильній пробірці, у разі ретроградної еякуляції сечу центрифугують, отриману відразу після еякуляції. Рекомендується повторний збір (до 4 ×) з інтервалом від 2–3 тижнів до 1 місяця, щоб отримані дані ЗПГ були клінічно об’єктивними. Висновки щодо оцінки власних обстежень на СГЗ відповідають стандартам ВООЗ 2010 року та наведені в Таблиці №. 2.

Гормональне обстеження

Ендокринні порушення виявлені майже у 20% безплідних чоловіків. Мета гормонального обстеження - виявити можливі ендокринні порушення, які впливають на фертильність чоловіків. Обстеження може допомогти відрізнити первинні гормональні дисфункції від вторинних. Це головним чином визначення концентрації гормонів гіпоталамо-гіпофізарного комплексу, гормонів надниркових залоз та щитовидної залози. Ми досліджуємо рівні FSH (фолікулостимулюючого гормону), LH (лютеїнізуючого гормону), тестостерону, пролактину, кортизолу, ACTH, fT3, fT4 та TSH. Первинні гормональні дисфункції включають відносно невелику частку пацієнтів (