Вазовагальна або нейрокардіогенна непритомність є загальним клінічним станом, і, як і у інших суб’єктів, пов’язаних з ортостатичною непереносимістю, основним станом є дисфункція вегетативної нервової системи. У цій статті розглядаються різні аспекти вазовагальної синкопе, включаючи її зв’язок з ортостатичною непереносимістю та роль вегетативної нервової системи. Дається короткий історичний огляд проблеми, а також опис того, як еволюціонували терміни та поняття, пов'язані з нею. Проводиться аналіз реакції симпатичної нервової системи на ортостатичний стрес, фізіології барорефлекторної системи та нейрогуморальних змін, що відбуваються. Наведені дані про роль вегетативної нервової системи, включаючи дослідження варіабельності серцевого ритму, мікронейрографію, серцеву іннервацію та молекулярно-генетичні дослідження. Нарешті, описані різні дослідження щодо використання бета-адреноблокаторів та інгібіторів транспортера норадреналіну (сибутрамін, ребоксетин) та обгрунтування їх використання для профілактики цього типу непритомності.

роль

Вступ
Вазовагальна непритомність
Історична довідка

Перша згадка про ваготонію як клінічну сутність відповідає докторам Еппінгеру та Гессу, які опублікували книгу "Die Vagotonie" [10] в 1910 році. У своїй книзі вони згадують, що синусова брадикардія може контролюватися, хоча і тимчасово, за допомогою введення ваголітичної речовини, такої як атропін. Пізніше багато дослідників продовжували зусилля з більш точного визначення ваготонії. Для чудового історичного огляду на цю тему, включаючи вичерпний аналіз дисертації професора Сальвадора Зубірана («Ваготонія», опублікованої в Мехіко в 1923 році), ми звертаємося до читача до статті, написаної лікарями Дельгадо та Естаньолом [11].

Патофізіологія вазовагальної непритомності

Базовий вегетативний тонус при вазовагальній непритомності
Існують суперечливі результати щодо вихідних параметрів вегетативного тонусу між пацієнтами із синкопею та контролем (здорові особи). У таблиці 1 [23], [24], [25], [26], [27] наведено перелік досліджень, які включають часові та частотні області, варіабельність серцевого ритму та мікронейрографію. Більшість не змогли продемонструвати різницю середніх значень показників варіабельності серцевого ритму між нормальними суб'єктами та пацієнтами з вазовагальною синкопе. Лише Шім та його колеги [27] знайшли докази підвищення базового тонусу вагуса у дітей з вазовагальною непритомністю. Цікаве спостереження було повідомлено Гусманом та співавт. [24]: вони виявили зменшення середнього відхилення квадратного кореня інтервалів R-R (RMSD) та співвідношення вища низькочастотна/високочастотна (BF/AF співвідношення) у пацієнтів із позитивним тестом нахилу (HUT) з вазодепресивною реакцією порівняно з пацієнтами з кардіоінгібуючою або змішаною відповіддю. Ця знахідка може означати підвищений симпатичний тонус у групі вазодепресорів, хоча інші дослідники його не відтворювали.

Нещодавно Єфремов та його колеги [26] повідомили, що аналіз варіабельності серцевого ритму протягом перших 20 пасивних хвилин у тесті нахилу продемонстрував, що пацієнти з інтродукованою нітрогліцерином синкопою характеризуються зниженням парасимпатичної активності, що не спостерігається у пацієнтів із негативна реакція на нітрогліцерин. У пацієнтів, у яких був позитивний тест нахилу, два спектральні параметри варіабельності серцевого ритму: частота серцевих скорочень і загальна потужність мали значне зниження від пасивної фази до фази із застосуванням нітрогліцерину, тоді як у негативних суб'єктів середнє та загальне значення потужності Не змінився. Ми повністю згодні з Єфремовим та його колегами, що "потрібні додаткові дослідження, щоб оцінити, чи може правильний аналіз варіабельності серцевого ритму покращити диференціацію між різними типами непритомності".

У нормальних умовах ортостатичний стрес викликає компенсаторну звуження судин у кількох судинних руслах, включаючи скелетні м’язи. Діяльність симпатичних нервів м’язів може бути зареєстрована у людей за допомогою мікронейрографії; це пряма оцінка діяльності симпатичного нерва у свідомих людей [32] і тісно пов’язана з артеріальним тиском через барорефлекторний механізм кожної людини. У відповідь на прогресивний нахил у здорових людей ця симпатична активність посилюється і корелює зі ступенем нахилу [33].

Адренергічна іннервація міокарда
Kochiadakis та співавт. [25] показали, що у пацієнтів з вазовагальною синкопею спостерігався високий ступінь порушення адренергічної іннервації міокарда та множинні дефекти адренергічної іннервації. Напівкількісний аналіз адренергічної іннервації показав значно нижчий коефіцієнт С/М (серце/середостіння) у пацієнтів із синкопею порівняно з контрольною групою. На відміну від цього, швидкість кліренсу 123I-MIBG була значно вищою у пацієнтів з вазовагальною синкопе. Вони припускають можливе переважання серцево-адренергічної активності у пацієнтів із патологічним скануванням MIBG серця. Зменшення споживання MIBG може бути непрямим наслідком або хронічно збільшеного циркулюючого норадреналіну, або збільшення норадреналінових виділень міокарда. Підвищений рівень кліренсу може також відображати збільшення активності серцевого симпатичного нерва.

Генетика симпатичної нервової системи при вазовагальній непритомності
Добре було продемонстровано, що у пацієнтів з вазовагальною синкопею часто страждають родичі першого ступеня [45]. Хоча роль генетики у вазовагальній непритомності заперечується, деякі дані свідчать про те, що існує головний генетичний компонент - адренергічні рецептори. Дослідження показують зв'язок між позитивним тестом нахилу у пацієнтів із непритомністю та наявністю поліморфізмів двох адренергічних рецепторів, бета-1 Arg389Gly [46] та альфа-1a (α1a) Arg347Cys [47]. На жаль, ці висновки не були відтворені.

Vyas та його колеги [54] опублікували мета-аналіз усіх досліджень щодо різних варіантів лікування вазовагальної синкопи. Тринадцять досліджень були включені в аналіз пацієнтів, які отримували бета-адреноблокатори. У цьому мета-аналізі були значні відмінності на користь бета-блокаторів, коли було розпочато 13 досліджень. Систематичний огляд літератури показав, що лікування бета-блокаторами було значно кращим порівняно зі стандартною терапією. Однак у всіх дослідженнях не виявлено відмінностей у порівнянні з плацебо, іншими препаратами чи кардіостимуляторами [55].

Інгібітори зворотного захоплення норадреналіну у вазовагальній синкопі
Як уже зазначалося, зворотне захоплення норадреналіну в синаптичній щілині, уможливлене транспортером норадреналіну, є основним механізмом інактивації цього катехоламіну. Отже, дія транспортера норадреналіну є ключовим фактором його регуляції. Підвищення концентрації норадреналінового транспортера або збільшення його функції призведе до більшої інактивації норадреналіну і навпаки (зниження його концентрації або менша активність норадреналінового транспортера означатиме більшу дію адренергічних рецепторів). У випадку з синдромом ортостатичної постуральної тахікардії Гольдштейн та співавт. [57] виявили мутацію, яка зменшила функцію транспортера норадреналіну на 98%, вперше продемонструвавши взаємозв'язок між зниженою функцією цього транспортера з клінічною симпатичною гіперактивністю, що виявляється при постуральній тахікардії.

Сибутрамін був вилучений з ринку в багатьох країнах, включаючи Мексику, оскільки дослідження показало збільшення частоти серцево-судинних подій (гострий інфаркт міокарда та цереброваскулярні події) у людей з попередніми захворюваннями серця. Рамірес та його колеги [62] повідомили, що атомоксетин, інгібітор транспортера норадреналіну, схвалений для лікування дефіциту уваги, може підвищувати артеріальний тиск у осіб з вегетативною недостатністю. Атомоксетин був навіть кращим за мідодрин у поліпшенні артеріального тиску при прийнятті ортостатичного положення у групі з 65 пацієнтів з важкою вегетативною недостатністю (спричиненою хворобою Паркінсона, системною множинною атрофією або чистою вегетативною недостатністю). Отже, атомоксетин може бути терапевтичним варіантом вазовагальної синкопе, враховуючи його доступність у багатьох країнах при можливості використання дитячих доз.

Висновки

На даний момент бета-адреноблокатори вважаються плацебо, оскільки немає вагомих доказів їх використання. Однак терміново потрібні додаткові дослідження щодо використання бета-адреноблокаторів у вазовагальній синкопе на основі інформації, представленої в цьому документі, та того факту, що вони все ще використовуються в клінічній практиці, враховуючи чудову відповідь, про яку повідомляють клінічні експерти. У спробі перевірити цю гіпотезу проводиться багатоцентрове дослідження (POST-5). Нещодавні дослідження щодо інгібування зворотного захоплення норадреналіну за допомогою конкретних засобів показали багатообіцяючі результати в цій галузі та вимагають подальшого розслідування.

Декларація про конфлікт інтересів
Автори заповнили бланк декларації ICMJE про конфлікт інтересів, перекладений на іспанську Medwave, та заявляють, що вони не отримали фінансування для звіту; не мати фінансових відносин з організаціями, які можуть зацікавити публікацію статті, протягом останніх трьох років; і відсутність інших стосунків або діяльності, які можуть вплинути на опубліковану статтю. Форми можна запитати, зв’язавшись з відповідальним автором або редакційним керівництвом Журналу.

Фінансування
Автори заявляють, що зовнішніх джерел фінансування не було.

Вазовагальна або нейрокардіогенна непритомність є загальною клінічною ситуацією, і, як і у інших сутностей, пов'язаних з ортостатичною непереносимістю, основним станом є порушення функції вегетативної нервової системи. У цій статті розглядаються різні аспекти вазовагальної синкопе, включаючи її взаємозв’язок з ортостатичною непереносимістю та роль вегетативної нервової системи в ній. Дається коротка історія проблеми, а також опис того, як еволюціонували імена та пов'язані з ними поняття. Проаналізовано реакцію симпатичної системи на ортостатичний стрес, фізіологію барорефлекторної системи та нейрогуморальні зміни, що відбуваються при стоянні. Представлені дані про участь вегетативної нервової системи, включаючи дослідження варіабельності серцевого ритму, мікронейрографію, серцеву іннервацію та молекулярно-генетичні дослідження. Нарешті, ми описуємо різні дослідження щодо використання бета-блокаторів та інгібіторів транспортера норадреналіну (сибутрамін, ребоксетин) та раціональність їх використання для запобігання цьому виду непритомності.

Автори: Манліо Ф. Мркес [1], Хорхе Рафаель Гумес-Флорес [1], Джес А. Гонсалес-Ермосільо [2], Тересіта де Хес Рунц-Сіллер [1], Мануель Корденас [1]

Приналежність:
[1] Мануель Корденас, кафедра електрофізіології, Національний інститут кардіології Ігнасіо Чбвес, Мехіко, Мексика
[2] Департамент інноваційних проектів та проектів розвитку, Національний інститут кардіології Ігнасіо Чбвез, Мехіко, Мексика

Листування:
[1] Хуан Бадіано 1
Колонія Розділ XVI
Делегація Тлалпан
федеральний округ
Мексика

Цитування: Mбrquez MF, Gumez-Flores JR, Gonzбlez-Hermosillo JA, Ruzz-Siller TJ, Cбrdenas M. Роль симпатичної нервової системи у вазовагальному синкопі та обгрунтування бета-блокаторів та інгібіторів транспортера норадреналіну. Medwave 2016; 16 (Suppl 4): e6824 doi: 10.5867/medwave.2016.6824

Дата публікації: 29.12.2016

Джерело: Ця стаття є частиною Спеціальної добавки 4 з кардіології, редактором якої є доктор Альберто Моралес Салінас, Кардіоцентро "Ернесто Че Гевара", Вілла Клара; Національна група кардіологів, Міністерство охорони здоров'я, Куба

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.