Передумови
У первинній медичній допомозі надзвичайно поширені консультації щодо симптомів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що підкреслює важливість знання вигляду, етіології та лікування загальних синдромів ШКТ. Одним з них є надмірне розростання бактерій у тонкому кишечнику (відоме як SIBO за його скорочення англійською мовою), що є частим діагнозом у галузі первинної медичної допомоги та гастроентерології.
Синдром дисбіозу часто ідентифікують9 як SIBO, але іноді його називають синдромом сліпої петлі або застою. Вперше цей синдром був описаний Фабером в 1897 році як випадок «синдрому сліпої петлі» у пацієнта з кишковими стриктурами.
Хоча поширеність SIBO важко визначити, підраховано, що у здорових людей вона становить від 0% до 15,6%, з вищим відсотком у старшому віці та наявністю супутніх медичних захворювань. SIBO зазвичай враховується при диференціальному діагнозі через його неспецифічну презентацію.
До цього часу було важко досягти консенсусу щодо точного визначення SIBO, яке можна широко визначити як надлишок бактерій у тонкому кишечнику. В даний час найбільш прийняте визначення базується на кількості бактерій у тонкому кишечнику (105 КУО/мл, хоча деякі нахиляються до порогу 103 КУО/мл). Клінічні наслідки та навіть самі діагностичні критерії зараз переглядаються.
SIBO - це синдром патологічного розмноження бактерій товстого кишечника в тонкому кишечнику
Етіологія
Як і у багатьох захворювань, не існує єдиної основної етіології SIBO. Аномалії в анатомії, рухливості, рН та імунітеті сприяють розвитку дисбіозу, дозволяючи розмноженню коліформних бактерій або проникненню бактерій ротового типу.
Цей дисбіоз характеризується наявністю бактерій товстого кишечника, які ферментують вуглеводи, що призводить до утворення газів. Анатомічні фактори ризику можуть бути внутрішніми, травматичними або ятрогенними.
Внутрішні анатомічні фактори ризику тонкої кишки включають обструкцію, дивертикули та свищі. Особи, які в анамнезі мали операції на черевній порожнині, можуть зазнати підвищеного ризику через навмисні зміни існуючої анатомії (наприклад, анастомоз Ру-ен-Y) або післяопераційні ускладнення, такі як стриктури та спайки. Ці анатомічні зміни можуть спричинити порушення моторики, що може самостійно збільшити ризик розвитку SIBO.
Це видно первинна нерухливість але набагато частіше це вторинна моторика, що може бути наслідком системного захворювання, опромінення або введення ліків. Основними системними захворюваннями, які погіршують моторику та пов’язані із СІБО, є хвороба Паркінсона, системний склероз, гіпотиреоз та цукровий діабет.
Зростання захворюваності на SIBO з віком, ймовірно, пов'язано зі зміною моторики. Як завжди, наркотики відіграють важливу роль, і наркотики дуже шкодять через їх вплив на перистальтику шлунково-кишкового тракту. Іншим класом ліків, до яких брали участь, є інгібітори протонної помпи завдяки їх впливу на рН шлункового бар'єру між верхнім і нижнім трактом ШКТ.
На даний момент існували певні суперечки щодо їхнього внеску, але останні дані свідчать про те, що існує сильна асоціація. Відомо, що гіпохлоргідрія також збільшується з віком, що разом із порушенням моторики та неминучою поліфармацією допомагає пояснити підвищений ризик СІБО із старінням.
Окрім цих класичних факторів ризику, дослідження показали вищу поширеність SIBO у пацієнтів з цирозом, целіакією, патологічним ожирінням, панкреатитом та, що суперечливо, синдромом подразненого кишечника (IBS). Ця суперечка щодо IBS має наслідки у первинній медичній допомозі, оскільки функціональні розлади ШКТ є досить поширеними.
Клінічні прояви та діагностика
Здуття живота, метеоризм, біль у животі та діарея
SIBO часто бере участь у диференціальній діагностиці через різноманітність людей, які перебувають у групі ризику, і його представлення є неспецифічним. Класична презентація SIBO - це стеаторея, розтягнення живота та втрата ваги, але ця презентація зустрічається рідко. Найчастіше пацієнти відзначають здуття живота, метеоризм, біль у животі та діарею.
У найважчих випадках пацієнти можуть відчувати порушення всмоктування, що призводить до втрати ваги та недоїдання. Пацієнти з важкими симптомами мають ризик розвитку різних дефіцитів, особливо вітамінів A, D, E, B12 та заліза. Ці дефіцити, в свою чергу, можуть призвести до мікроцитарної анемії, полінейропатії та метаболічного захворювання кісток.
Автори відзначають, що на вітамін К зазвичай не впливає, оскільки він є побічним продуктом бактеріального обміну. Неспецифічна презентація пропонує широкий диференціальний діагноз та ускладнює клінічний діагноз з високим ступенем достовірності попереднього тестування. Насправді, нещодавні дослідження показали подібну поширеність симптомів у пацієнтів із позитивним проти. негативний.
Тому клінічні тести є важливими для діагностики SIBO. Було вивчено кілька варіантів тестування, таких як випробування на антибіотикотерапію, тонкий кишечник, аспірація та культура, а також тестування на дихання та мають сильні та слабкі сторони.
Часто вживаним методом є терапевтичне випробування з антибіотиками через їх діагностичний та терапевтичний потенціал. Однак навіть якщо пацієнти не реагують, діагноз не можна виключати.
Вказівка на антибіотики для пацієнтів із загальними неспецифічними симптомами, асоційованими з SIBO, не позбавлені ризики, включаючи відносний потенційний ризик небажаних побічних ефектів, стійкість до антибіотиків та коліт Clostridium difficile. Іншим занепокоєнням такого лікування є відсутність встановлених критеріїв для визначення реакції на лікування.
Ця проблема особливо актуальна для пацієнтів із супутніми захворюваннями, які потенційно сприяють появі таких симптомів, як IBS. Ці пацієнти можуть поліпшити симптоми, але це, мабуть, пов'язано більше з впливом на товсту кишку, ніж на бродіння в тонкому кишечнику.
Це може призвести до використання періодичних схем антибіотиків та ризику несприятливих наслідків антибіотиків. Нарешті, пацієнти з сумісними факторами ризику та симптомами SIBO можуть бути відповідними кандидатами для емпіричної антибіотикотерапії, якщо постачальники чітко повідомляють це своїм пацієнтам.
Фактори ризику розвитку бактеріального розростання тонкої кишки
Категорія
Етіології
Анатомічна непрохідність тонкої кишки
D Спайки
D Дивертикули тонкої кишки
Свищ
D Постопераційна анатомічна зміна
Первинна дисмотильність (наприклад, гастропарез)
хвороба Паркінсона
Склеродермія
Гіпотиреоз
Цукровий діабет
Гастропарез
Наркотичні ліки
Зміни PH
Ахлоргідрія
Інгібітор протонної помпи
Похилий вік
Дефіцит IgA
Комбінована змінна
імунодефіцит
ВІЛ
Цироз
Хворобливе ожиріння
Панкреатит
Синдром подразненого кишечника
дихальний тест це найбільш доступний і найменш витратний метод діагностики SIBO. Дихальні тести виявляють присутність метану та водню, які не виробляються в людських тілах. Метаболізм вуглеводів у тонкому кишечнику в присутності бактерій товстої кишки призводить до зміни концентрацій водню та метану.
Рішення лактулоза та глюкоза їх використовують як субстрат для вуглеводів. Перед тестом пацієнти повинні бути позбавлені антибіотиків протягом 2 тижнів, уникати продуктів, багатих клітковиною (овочі та хліб) напередодні, і голодувати протягом 12 годин перед введенням субстрату.
Результати тесту можуть бути різними внаслідок різних факторів-господарів, таких як типи та пропорції колонізуючих бактерій, залишкові вуглеводи, здатність кишкової абсорбції та навіть вік та стать пацієнта. Хоча дихальний тест забезпечує об'єктивний діагностичний поріг, єдиної думки щодо його інтерпретації немає.
Дослідження, що прагнуть підтвердити дихальний тест, оцінили чутливість та специфічність від 31% до 77% та 44% до 100%, відповідно, що призвело до високих хибнопозитивних показників. Ці фактори призвели до суперечок щодо діагностичної корисності дихального тесту при SIBO. Тест на глюкозу в диханні був схвалений Римською конференцією консенсусу в 2009 році як корисний вибірковий тест при підозрі на SIBO, але останні свідчення проти дихального тесту як діагностичного інструменту.
Хоча не існує узгодженого золотого стандарту для тестування, найбільш широко прийнятим тестом є аспірація тонкої кишки та культивування вмісту порожнини кишечника. Однак на практиці більшість аспіратів отримують з дванадцятипалої кишки під час верхньої ендоскопії. На сьогодні найбільш широко прийняте визначення SIBO базується на кількісному визначенні росту бактерій в аспіраті тонкої кишки.
Тому найвищим випробуванням є прагнення та культура. Однак навіть цей тест має свої обмеження, крім очевидних перешкод, що виникають через інвазивність ендоскопії, витрату часу на її проведення, необхідність седації та вартість. Діагностична здатність тесту обмежена консенсусом щодо того, що визначає діагноз SIBO.
Більшість гастроентерологів приймають поріг росту бактерій> 105 КУО/мл, але деякі воліють 10 3 КУО/мл. З іншого боку, тест має такі обмеження, як забруднення бактеріями стравоходу та ротової порожнини, що призводить до помилково позитивних результатів, та неможливість дістатися до дистальної частини тонкої кишки, що призводить до помилково негативних результатів.
Короткий зміст підходу до діагностики та лікування переростання кишкових бактерій
Категорії
Звичайно дії
Фактори пацієнта
1. Оцініть ознаки та симптоми, що відповідають SIBO
Діарея
Дистенсія
Дискомфорт в животі
Метеоризм
Втрата ваги
2. Оцініть фактори ризику
3. Якщо ознаки та симптоми є у пацієнтів з факторами ризику, розгляньте можливість діагностичної оцінки
- Немає/мало факторів ризику, доброякісні симптоми: врахуйте іншу етіологію (наприклад, целіакія, функціональні шлунково-кишкові синдроми) перед тестуванням на SIBO
Діагностика та тести
1. Немає даних: розгляньте емпіричне лікування антибіотиками
2. Тест на дихання доступний - враховуйте для першого діагнозу
3. Верхня ендоскопія показана для виключення іншої етіології: аспірація дванадцятипалої кишки
Лікування
1. Усунути фактори ризику
2. Лікування першої лінії: ципрофлоксацин по 250 мг 2 рази на день протягом 7 днів
- Терапевтичні варіанти другого ряду: доксициклін, амоксицилін, метронідазол та рифаксимін
3. Повторні симптоми (3 випадки на рік) з високою діагностичною достовірністю: ротацію антибіотиків проводять кожні 1-2 місяці
Вищезазначені тести також мають важливі обмеження, що створює потребу в кращих діагностичних тестах. Це має велике значення у пацієнтів із СРК та іншими функціональними синдромами ШКТ. Як зазначалось вище, емпірична терапія є менш бажаним терапевтичним варіантом, але неінвазивне тестування мало застосовується у цих пацієнтів або взагалі не застосовується.
Повторне інвазивне тестування призводить як до вартості, так і до питань безпеки, додатково обмежуючи можливості. Поточні дослідження є перспективними з точки зору методів поліпшення специфіки дихальних тестів, які можуть бути корисними для цієї групи пацієнтів.
Клінічне управління
Управління SIBO, як і діагностика, може бути складним. Відмітною ознакою є антибіотики, оскільки це патологічний синдром росту бактерій. В недавньому мета-аналізі було показано, що антибіотикотерапія перевершує використання плацебо у вирішенні синдрому, виміряне нормалізацією дихального тесту. Використовували різні антибіотики, найпоширенішими є ципрофлоксацин, метронідазол, неоміцин, рифаксимін та тетрациклін.
У вищезазначеному мета-аналізі загальна нормалізація дихального тесту при антибіотикотерапії становила 50% порівняно з 10% для плацебо.
Найбільш вивченим антибіотиком є рифаксимін, які в мета-аналізі мали ефективність, подібну до ефективності ципрофлоксацину та метронідазолу. Рифаксимін може бути кращим через відсутність внутрішньої системної біодоступності, але його вартість може бути обмеженням. Зазвичай застосовуються такі схеми: пероральний ципрофлоксацин по 250 мг 2 рази на день протягом 7 днів; Метронідазол по 250 мг перорально двічі на день протягом 7 днів.
У пацієнтів, які мають протипоказання до прийому антибіотиків або які воліють уникати їх, існують інші обмежені можливості. Один із варіантів - спробувати елементарну дієту, яка включає поживні речовини, які всмоктуються в проксимальній частині тонкої кишки. Доведено, що цей тип дієти нормалізує дихальний тест та покращує симптоми у значної частини пацієнтів.
Однак широке використання елементарних дієт навряд чи враховується їх обмежувальний характер. Багато виступають за пробіотики для лікування множинних захворювань шлунково-кишкового тракту, але дані про пробіотики як лікування СІБО є безперечними, і вони в кращому випадку мало корисні для терапії. Трав'яні та гомеопатичні схеми також були оцінені, але доказів, що підтверджують конкретний режим, бракує.
Нарешті, SIBO, як правило, є рецидивуючим станом, оскільки це вторинний процес. Як обговорювалося раніше в цьому документі, існує безліч факторів, які сприяють розвитку SIBO. Модифікація цих факторів (наприклад, видалення внутрішньочеревних спайок) є кращою, але часто неможливою.
Повторні інфекції можна лікувати повторними курсами антибіотиків або альтернативними схемами антибіотиків. Дослідження, що оцінюють прокінетику, дають багатообіцяючі результати у запобіганні рецидивам, але для визначення його потенціалу для більш широкого використання потрібно більше даних.
Завершення
SIBO - це синдром патологічного розмноження бактерій товстого кишечника в тонкому кишечнику, який зазвичай спостерігається у схильних людей. Це може спричинити неспецифічні симптоми ШКТ. В основному пацієнти звертаються за медичною допомогою до первинної медичної допомоги. Існує відсутність згоди щодо діагностичного та терапевтичного підходів, але є потенційні варіанти, такі як емпіричне лікування та дихальні тести.
Аспірація тонкої кишки може бути доступною як остаточний тест у більш широких закладах охорони здоров’я, але це пов’язано з більшими витратами та ризиком. Незалежно від діагностичного підходу, застосування антибіотикотерапії можна розрізнити разом з усуненням або модифікацією факторів ризику.
Короткий зміст та об'єктивний коментар: Дра Марта Паппонетті