Резюме
Хоча про переростання бактерій тонкого кишечника (SIBO) відомо вже багато десятиліть, бракує консенсусу та ясності щодо природної історії та методів його діагностики.
Запропоновано кілька тестів, включаючи глюкозний дихальний тест, лактулозний дихальний тест, аспірацію та культуру тонкої кишки та інші. Однак бракує стандартизації цих тестів та їх інтерпретації.
Лікування SIBO залишається емпіричним; загалом антибіотики широкого спектра дії рекомендуються протягом 2 тижнів (амоксицилін, рифаксимін, ципрофлоксацин та ін.), але доказів їх використання недостатньо. Очевидно, існує велика потреба у розробці системного підходу до управління СІБО та проведенні багатоцентрових клінічних випробувань для лікування СІБО.
У цьому огляді ми обговоримо поточні докази для діагностики та лікування SIBO, включаючи:
1. Усунення/модифікація основних причин
два. Індукція ремісії (антибіотики та елементарна дієта)
3. Підтримка ремісії (прокінетичні препарати, модифікація дієти, повторні або циклічні антибіотики).
Заростання бактерій тонкого кишечника (SIBO) визначається наявністю аномальної та надмірної кількості бактерій у тонкому кишечнику, пов’язаних з безліччю симптомів, включаючи здуття живота, метеоризм, біль у животі, нудоту, диспепсію, втому, діарею та запор. Мальабсорбція, втрата ваги, анемія, а також дефіцит вітамінів та заліза є рідшими, але більш серйозними проявами SIBO.
Множинні фактори ризику незалежний для SIBO, включаючи: анатомічні відхилення, такі як дивертикульоз тонкої кишки; післяопераційні структурні зміни, такі як резекція ілеоцекального клапана, шунтування шлунка та Roux-en-Y; ліки, що зменшують перистальтику кишечника, такі як наркотики, антихолінергічні засоби та протидіарейні засоби; гіпо або ахлоргідрія внаслідок хірургічного втручання, аутоімунного гастриту або інгібіторів протонної помпи та порушення моторики тонкої кишки незалежно від причини (наприклад, запальні захворювання кишечника, целіакія, променевий ентерит, спайки тонкої кишки та супутні системні захворювання з порушенням моторики, такі як склеродермія, діабет та амілоїдоз).
Крім того, SIBO асоціюється з багатьма станами, включаючи синдром подразненого кишечника, розацеа, печінкову енцефалопатію, ожиріння, гастропарез, хворобу Паркінсона, фіброміалгію, хронічний панкреатит, термінальну хворобу нирок та запальні захворювання кишечника.
Незважаючи на високу поширеність та важливість SIBO, недостатньо консенсусу та ясності щодо оптимального методу діагностики цього стану.
Крім того, існує велика потреба у розробці підходу, що базується на фактичних даних, до управління SIBO, який включає добре розроблені клінічні випробування для лікування SIBO. У цьому огляді ми обговоримо сучасні методи діагностики SIBO з подальшим систематичним підходом до лікування цього стану.
| Діагностика SIBO |
Для діагностики SIBO запропоновано та перевірено численні методи. Найбільш поширені діагностичні тести включають оцінку профілів клінічних симптомів, емпіричні методи лікування, тести дихання та аспірації, а також культуру кишечника.
| Клінічні симптоми |
Кілька досліджень оцінювали клінічну корисність та прогнозну цінність симптомів, пов'язаних із SIBO. Ці дослідження дійшли висновку, що симптоми вони не є конкретними і як така не може бути використана для точного діагностування SIBO.
В одному дослідженні Jacobs et al. оцінювали 168 суб'єктів із SIBO (n = 38), грибковим розростанням тонкої кишки (SIFO, n = 24), сумішшю SIFO/SIBO (n = 32) або відсутністю аеробних/анаеробних/грибкових культур із переростанням тонкого кишечника (n = 74 ).
Не було різниці в інтенсивності, частоті та тривалості болю в животі, здуття живота, повноти, відрижки, порушення травлення, нудоти, блювоти, діареї та газів.
Нещодавно в ретроспективному дослідженні Baker et al. оцінили профілі симптомів 5045 пацієнтів, які проходили дихальні тести на глюкозу.
Ті, у кого позитивний тест на дихання (n = 1680), мали подібну поширеність печії, регургітації, болю в грудях, нудоти, болю в животі, здуття живота, газів, діареї та запорів у порівнянні з тими, у кого негативний тест.
Ці висновки підкреслюють неточність профілю симптомів пацієнтів з діагнозом SIBO серед пацієнтів з SIBO або без нього.
| Клінічна відповідь на емпіричне лікування антибіотиками |
Симптоматична реакція на антибіотики Він запропонований як клінічний інструмент для діагностики SIBO. Однак, враховуючи неспецифічний характер симптомів, неможливість передбачити, який антибіотик може бути ефективним проти якого сузір’я симптомів або організмів, потенціал зловживання антибіотиками та розвиток стійкості до наркотиків, а також нещодавнє збільшення захворюваності на Clostridium difficile коліт, емпірична антибіотикотерапія може представляти невиправданий ризик для пацієнтів. Крім того, не існує єдиної думки або об'єктивного методу для виявлення реакції симптомів на антибіотики. Тому такий підхід не рекомендовано.
> Тест на дихання
Кількісна оцінка водень і газ метан у зразках дихання він залишається найдешевшим, неінвазивним та широко доступним тестом для діагностики SIBO. Клітини людини не здатні виробляти метан або газоподібний водень.
Наявність цих газів у диханні людини вказує на метаболізм залишків вуглеводів кишечником, їх всмоктування кишечником та вивільнення через легені. Відповідно до цього принципу, коли лактулозу або глюкозу вводять пацієнту із підозрою на SIBO, зміни концентрацій водню та метану в послідовних зразках вдиху вказуватимуть на наявність SIBO.
Вироблення газів у пацієнтів з SIBO явно змінюється і залежить від концентрації та типів колонізуючих бактерій у тонкому кишечнику, а також від наявності залишків вуглеводів та абсорбційної здатності тонкої кишки.
Сучасне комерційне обладнання газової хроматографії не може виявити сірководень, який є ще одним важливим газом, що виробляється мікробіомом кишечника, і його оцінка може покращити ефективність тесту на дихання.
У визначенні позитивного тесту на дихання існує великий ступінь неоднорідності, що підкреслює необхідність широкомасштабних валідаційних досліджень та експертних оглядів. У недавньому дослідженні, що порівнювало водневі дихальні тести з глюкозою з дуоденальною аспірацією/культурою, граничне значення ≥ 20 ppm водню вище вихідного рівня мало чутливість та специфічність 77% та 66% відповідно.
> Аспірація/культура тонкої кишки для ідентифікації SIBO
На сьогодні, хоча і не повністю перевірено Золотий стандарт Для діагностики SIBO прийнято аспірацію рідини з тонкої кишки з подальшим посівом та кількістю бактерій. На відміну від дихальних тестів, аспірація тонкої кишки є повільною, дорогою і інвазивною, і часто вимагає ендоскопії із седацією, хоча описано розміщення трубки тонкої кишки за допомогою флюороскопії.
Проксимальна культура тонкої кишки може бути помилково негативною, оскільки вона може пропустити надмірне розмноження бактерій у середній та дистальній частині тонкої кишки, що недоступне для звичайного ендоскопа. Крім того, враховуючи сучасні методи збору зразків, зараження флорою ротової порожнини та стравоходу може призвести до хибнопозитивних результатів, хоча використання асептичної методики може звести їх до мінімуму.
| Лікування |
Лікування SIBO складається з трьох загальних стратегій: (1) індукція ремісії, (2) підтримка ремісії та (3) лікування/модифікація основної причини SIBO.
> Індукція ремісії
Антибіотики є основою терапії SIBO. Однак, враховуючи обмежену якісну та кількісну оцінку бактерій, що викликають симптоми, вибір, доза та тривалість антибіотикотерапії не були до кінця зрозумілі.
Систематичний огляд виявив 23 дослідження в літературі, які стосувались ролі антибіотиків у SIBO. Більшість цих випробувань були неконтрольованими, і 17 досліджень включали менше 20 суб'єктів. Кінцеві точки дослідження були різними, а клінічна відповідь, визначена дослідником, була найпоширенішою первинною кінцевою точкою, коливаючись від 35% до 100%.
Хоча найпоширенішими антибіотиками були кліндаміцин, метронідазол, неоміцин, рифаксимін та тетрациклін, інші антимікробні сполуки, такі як ампіцилін, амоксицилін, левоміцетин, ципрофлоксацин, еритроміцин та триметоприм/сульфаметоксазол, використовувались у меншій кількості пацієнтів.
Тривалість терапії варіювала від 5 днів до 1 місяця, а частота повторної терапії коливалась від жодної до місячної та від 4 до 6 місяців. У метааналізі 10 плацебо-контрольованих досліджень було показано, що антибіотики є такими вищий до плацебо зі зведеним коефіцієнтом нормалізації 51% (95% довірчий інтервал (ДІ), 47-56%) для антибіотиків порівняно з 10% (95% ДІ, 5-18%) для плацебо.
рифаксимін це один з найбільш вивчених антибіотиків при функціональних кишкових розладах. Він був затверджений Асоціацією харчових продуктів та ліків (FDA) для діареї мандрівників, печінкової енцефалопатії та СРК з діареєю. У найбільшому дослідженні, яке спеціально стосувалося впливу рифаксиміну на SIBO, Lauritano et al. рандомізованих 142 пацієнтів з SIBO, яким діагностували глюкозний дихальний тест на рифаксимін 400 мг три рази на день або метронідазол 250 мг три рази на день протягом 7 днів.
Через 1 місяць дихальний тест нормалізувався у 63% пацієнтів у групі рифаксиміну проти 44% у групі метронідазолу (P> Роль пробіотиків, пребіотиків та симбіотиків.
Роль пробіотиків/пребіотиків/симбіотиків в управлінні СІБО залишається уточненою. Хоча концепція заміни шкідливих бактерій хорошими бактеріями при лікуванні SIBO інтригує, але об’єктивних доказів, що підтверджують це, мало.
У ретроспективному дослідженні 10 дітей із болями в животі та СІБО, які отримували штами біфідобактерій та лактобактерій, у чотирьох спостерігалося симптоматичне покращення через 15 місяців. У дослідженні PLACIDE (найбільше рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження в галузі пробіотиків на сьогодні, в якому взяли участь понад 3000 суб’єктів) вивчалася роль штамів біфідобактерій та лактобактерій у запобіганні діареї та інфекції, пов’язаної з антибіотиками.
Частота діареї та інфекції C. difficile була однаковою у плацебо та пробіотиків. Однак у пацієнтів з пробіотиками спостерігалося значно більше здуття живота і метеоризму.
Поки не з’явиться більше даних про користь та безпеку пробіотиків/пребіотиків/симбіотиків при лікуванні SIBO, слід дотримуватися обережності при їх застосуванні в клінічній практиці.
| Висновки |
Аспірація та культура вмісту тонкої кишки залишаються золотим стандартом для діагностики SIBO, але його клінічне використання обмежується вартістю та інвазивним характером тесту. Як альтернатива, дихальні тести на глюкозу або лактулозу є широко доступними, неінвазивними, безпечними та корисними для діагностики SIBO.
Індукція ремісії SIBO може бути досягнута за допомогою антибіотиків. Вибір антибіотиків залежить від виду бактерій (аеробних або анаеробних, особливо при культивуванні), а також від наявності надмірної кількості метану в дихальному тесті.
Обмежувальна дієта може бути альтернативою антибіотикотерапії. Прокінетичні ліки, м’ятна олія та обмеження вуглеводів у дієті можуть слугувати допоміжними допоміжними засобами для управління та підтримання ремісії. По можливості слід робити спроби усунути або змінити основні причини SIBO.
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут