КОЛИ ЇСТІ - ПРОБЛЕМА. УПРАВЛІННЯ ПРОДУКТАМИ У ПАЛІАТИВНИХ ПАЦІЄНТІВ
Автор: д-р Патрісіо Сеспедес М; Мешканець сімейної медицини UC, згадка дорослого
Редактор: Дра Ізабель Мора М; Професор кафедри сімейної медицини UC
Вступ
За останні роки паліативна допомога набула великого значення. В даний час після діагностики патології, що загрожує життю, паліативна допомога включається в робочий колектив негайно в процесі розвитку хвороби, щоб бути учасником лікування від перших симптомів, вторинних до раку та паліативної терапії, та надати підтримку пацієнта та його сім'ю в ці моменти невизначеності та туги 1.
Харчування та зволоження мають особливе значення для повного вирішення проблем паліативної допомоги. Поінформована та наділена повноваженнями сім'я покращить якість життя пацієнта та його сім'ї, зменшить тугу, пов'язану зі зміною споживання їжі, та підготує умови для мінімізації дискомфорту, пов'язаного з прийомом їжі 2.
Харчування та харчування при паліативній допомозі
Порушення харчування - це часта проблема, яку важко впоратись з паліативною допомогою. Недоїдання через дефіцит спостерігається у 40-80% онкологічних хворих, що є багатофакторною проблемою. З одного боку, дієта поступово знижується із прогресуванням захворювання, зменшуючи споживання калорій та рідини у цих пацієнтів 3. Крім того, вважається, що існує прозапальний стан, який би збільшив базальні витрати калорій.
Синдром анорексії кахексії
Цей клінічний сценарій, що характеризується зменшенням споживання їжі, пов'язаним із втратою ваги у контексті пацієнта з невиліковною хворобою, називається синдромом анорексії кахексії і має особливість у тому, що він не реагує на звичайні методи лікування. Це трапляється у 2/3 пацієнтів, які помирають від раку, і є незалежним фактором для гіршого прогнозу. Наявність пухлини породжує імунну відповідь, яка збільшує присутність протеолітичних та ліполітичних цитокінів (TNFa, IL6, IL1B). Цей процес породжує прямі втрати м’язової та жирової маси тіла, зниження рівня каскаду голоду та гастропарез, пов’язані з цим прозапальним станом, посилюючи анорексію 6,7.
Ця картина породжує страшні наслідки для якості життя пацієнта. Це призводить до зменшення м’язової маси та втрати ваги, що призводить до негативних змін тіла та втоми, що може призвести до залежності. Зазвичай це супроводжується розладами настрою, змінами смаків і ранньою насиченістю, а також проблемами з кишковим транзитом, що викликає велике занепокоєння у пацієнта та сім'ї.
Для діагностики враховується втрата ваги на 6-10% за 6 місяців та стан попередня кахексія Діагностується в контексті захворювання з поганим прогнозом з 5% втратою ваги та симптомами анорексії. Це розмежування може бути актуальним, оскільки рання діагностика стану є важливою для втручань 8. Диференціальний діагноз (табл. 2) включає проблеми, пов'язані з низьким споживанням їжі та втратою ваги. Вони розглядають порушення в шлунково-кишковому тракті, інтеркурентні ускладнення хронічного захворювання або вторинні після паліативної терапії або, нарешті, перебувають на кінцевій стадії життя, коли апетит і спрага знижуються .
Таблиця 2. Диференціальний діагноз синдрому кахексії анорексії включає супутні симптоми та ускладнення захворювання або паліативну терапію.
Розлади харчового тракту:
- Дисфагія, ксеростомія
- Обструкція або втрата безперервності через шлунково-кишковий тракт на будь-якому рівні
- Запор або порушення всмоктування
Інтеркурентні ускладнення захворювання:
- Зміна сприйняття смаків
- Хвороба
- Рання ситість
- Порушення настрою
- Погана мережа підтримки
Вторинна до паліативної терапії:
- Мукозит
- Хвороба
- Діарея
Еволюція захворювання:
- Кінець життєвого етапу
Що робити на практиці
Для вирішення цієї проблеми всебічне ведення цих пацієнтів буде розділено на 4 пункти: (1) Встановити терапевтичні принципи та цілі індивідуально з пацієнтом та їх сім'єю, (2) Лікувати супутні симптоми та інтеркурентні ускладнення, (3) оптимізувати споживання їжі за допомогою методів та звичаїв, що полегшують прийом всередину та сприяють відповідному акту прийому їжі (таблиця 3) та (4) розглядають питання використання орексигенних препаратів.
Кожен із цих пунктів буде детально описаний нижче.
Для того, щоб визначити управління, необхідно встановити терапевтичні цілі. З одного боку, лікування за схемами прийому не показало ефективності та не відповідало б патофізіології цього синдрому, оскільки, як уже згадувалося, ці пацієнти не реагують на відгуки5. Крім того, годування у багатьох випадках породжує занепокоєння та обговорення у цих пацієнтів та їх сім'ї, оскільки на пацієнтів часто змушують їсти більше, і їх турбують труднощі. Ось чому основна увага повинна бути зосереджена на поліпшенні якості життя та функціональності, мінімізації дискомфорту, пов’язаного з їжею.
З іншого боку, дуже важливо лікувати супутні симптоми, інтеркурентні ускладнення та несприятливий вплив наркотиків, які можуть ускладнити цю ситуацію та багато разів легко впоратись.
Оптимізація споживання їжі є ключовим елементом в лікуванні цих пацієнтів 9. Обряд годування є важливим моментом у повсякденному житті цих пацієнтів аж до дуже запущених стадій захворювання, тому лікувальна група повинна бути уважною до всіх деталей раціону пацієнта. Незважаючи на вищевикладене, завжди потрібно розглядати цю точку зору та переконуватись, що не перевантажує пацієнта, який має проблеми з годуванням. У таблиці 3 узагальнено заходи, які можна вжити для оптимізації споживання їжі, розділених на попередні препарати, під час годування та на харчових стравах.
Таблиця 3. Поради щодо управління годуванням у пацієнтів з низьким споживанням. Змінено з Аргентинського посібника з паліативної допомоги FEMEBA, редакція 2007
Попередні угоди
Визначте бажання пацієнта годувати
Релятивізуйте значення їжі
Оцініть потребу в наркотиках
Лікуйте супутні симптоми
На час прийому їжі
Заохочуйте компанію та підтримку
Їжте, коли вам захочеться, не б’йтесь
Залишайтеся сидячи після їжі
Подбайте про харчове середовище (екологічне та соціальне)
Харчування
Маленькими порціями та привабливою їжею
Висококалорійні продукти
Виключити обмежувальні дієти (з низьким вмістом натрію, гіпоглюцидні та ін.)
Віддавайте перевагу продуктам, з якими легко працювати, мають м’яку консистенцію і їх можна їсти при різних температурах
Оскільки анорексія є ключовим компонентом кахексії, пов’язаної з раком, нинішні стратегії повинні враховувати заходи, необхідні для поліпшення апетиту за допомогою стимуляторів апетиту для забезпечення достатнього споживання поживних речовин5. В даний час найбільш розумними терапевтичними варіантами є гестагенні засоби та глюкокортикоїди, єдині два класи препаратів, яким вдалося продемонструвати свою ефективність у численних рандомізованих контрольованих дослідженнях. Застосування ліків слід пристосовувати до побажань пацієнтів та їх сімей та призначати лише тоді, коли поліпшення апетиту може призвести до поліпшення якості життя людини.
Гестагени
Основною досліджуваною сполукою є мегестрол ацетат, а його ефективність нещодавно вивчалася в систематичному огляді, який включав 35 статей, які показали свою перевагу над плацебо у підвищенні апетиту невеликим, але статистично значущим способом у хворих на рак, СНІД та ін. Діагностика 10. Незважаючи на свою доведену ефективність та широке міжнародне використання, мегестрол наразі не доступний у Чилі.
Канабіноїди
Канабіноїди, отримані з марихуани, показали користь лише при синдромі кахексії анорексії у хворих на СНІД. Таким чином, нещодавній систематичний огляд показав, що не спостерігається значного поліпшення апетиту, збільшення маси тіла або якості життя у інших типів пацієнтів, саме тому його використання як терапії для боротьби з голодом у цих пацієнтів не рекомендується 13.
Ейкопентаенова кислота (EPA)
EPA - це жирна кислота OMEGA - 3, що міститься в продуктах морепродуктів, таких як риб'ячий жир. Його пропонували як новий засіб для лікування апетиту, оскільки in vitro спостерігалося, що це зменшить ліполіз. Ефективність EPA оцінювали в багатьох дослідженнях, не маючи постійних доказів користі. Ці докази були синтезовані в огляді Кокрана від 2007 року, в якому було зроблено висновок про відсутність доказів, що підтверджують використання EPA 14. Ми вважаємо, що його застосування може бути показано людям, зацікавленим у випробуванні цієї терапії, оскільки вона легко доступна у нашій фармакопеї, оскільки є дієтичною добавкою, і побічні ефекти пов’язані головним чином з дискомфортом у животі та рибним смаком.
Допоміжне та парентеральне ентеральне харчування
Встановлення доступу може бути складним аспектом управління при роботі з пацієнтом та членами сім'ї. Це могло бути пов’язано з незначним знанням показань для кожної з цих терапій. Ентеральне харчування, У будь-якій з його форм він показаний людям із тривалістю життя більше трьох місяців, при паліативній допомозі та у яких виникають труднощі в роботі травного тракту (ковтання, непрохідність тощо). Ці пацієнти зазвичай страждають на неврологічні розлади або є онкологічними пацієнтами з проблемами трубки та тривалою тривалістю життя 15. парентеральне харчування це дуже рідкісне показання у пацієнтів з паліативною допомогою. Переваги в середньо- та довгостроковій перспективі рідко перевищують ризики і зазначаються лише у конкретних випадках, коли намагаються поліпшити стан харчування перед іншою паліативною терапією, наприклад, хіміотерапією. У зв'язку з цим міжнародні рекомендації щодо харчування не рекомендують застосовувати парентеральне харчування 16 .
Висновки
Якісні дані, що виникають, ілюструють важливість та проблему годування у пацієнтів, що знаходяться в паліативній допомозі, особливо у людей, які страждають на синдром анорексії кахексії 17. Часті нарікання на поточний стан споживання сприймають їжу як джерело розчарування, оскільки на пацієнтів іноді тиснуть з нереальними цілями лікування. З іншого боку, важлива соціальна мета та джерело приємних міжособистісних контактів роблять їжу ключовим компонентом управління пацієнтами в паліативній допомозі, пам’ятаючи, що основною терапевтичною метою завжди повинна бути якість життя.
Гіпотрофія у хворих на рак є частою проблемою, але вона не вимагає інтервенційних підходів для відновлення стану харчування; Натомість пероральному прийому слід сприяти, оптимізуючи прийом їжі, керуючи ускладненнями основної патології та лікуючи супутні симптоми, а також завжди враховуючи використання орексигенних препаратів відповідно до побажань пацієнта.