Гострий дерматит найбільш поширене хірургічне гостре захворювання черевної порожнини та апендектомія - це друге за частотою хірургічне втручання після лапароскопічної холецистектомії. Атиповий прояв хвороби може імітувати багато інших захворювань за час, поки не буде встановлений точний діагноз, або навіть може виникнути летальне ускладнення або дифузний перитоніт.

може бути

Ключові висновки

  • Гострий апендицит є найпоширенішим гострим захворюванням живота.
  • Гостра інфільтрація гнійних клітин стінки апендикса внаслідок бактеріальної інфекції з подальшим руйнуванням тканин та перфорацією у разі прогресування може призвести до генералізованого перитоніту як ускладнення, що загрожує життю.
  • Його нетиповий вигляд може імітувати клінічну картину багатьох інших захворювань.
  • Лікування слід проводити хірургічним шляхом, слід запідозрити лапапотомію або лапароскопічну аппендектомію.

Сьогоднішня вдосконалена діагностика Незважаючи на ці процедури, все ще існує велика кількість смертей через апендицит, що частково можна пояснити нерозумінням пацієнта, а частково низкою медичних помилок з медичної сторони. Варто мати на увазі, що у випадку з тими, хто помирає внаслідок ускладнення апендициту, ми майже напевно можемо розраховувати на судовий розгляд для встановлення особистої відповідальності. Важливо, щоб усі лікарі були в курсі симптомів та ускладнень гострого апендициту.

Визначення

Гострий апендицит визначається як наявність гнійної бактеріальної інфільтрації стінки червоподібного відростка і наслідком руйнування тканин на тлі гострих (правих) скарг на черевну порожнину.

Епідеміологія

За своє життя населення становить близько 10-15% отримують гострий апендицит, з піком у 2-3. десятиліття, але також очікується, що це відбудеться в грудному віці та ранньому дитинстві та в похилому віці. Співвідношення чоловіків та жінок становить приблизно 1,5: 1.

Патогенез

Причина процесу захворювання досі явно незрозуміла. Імовірно, процес починається з закупорки просвіту апендикса і наслідку секреторного застою, що лежить в його основі. Це може бути викликано переломом через адгезію, феколітом, гельмінтозом (Enterobius vermicularis), насінням з рослинної їжі.

Вас також можуть зацікавити ці статті:

Вони розмножуються в застійних виділеннях бактерій з флори товстої кишки, підвищується внутрішньосвітковий тиск, і тоді розвивається флегмонозне запалення виразки слизової оболонки та стінки апендикса. Апендикс стає набряклим, його кровоносні судини розширюються. Якщо запалення вражає всю стінку, виразки слизової стають широкими, набряки тканин призводять до тромбозу судин, в результаті чого стінка перфорується або сильно відмирає і розпадається.

На перфорованому відростку Вміст кишечника, що потрапляє в черевну порожнину, спочатку призводить до розвитку місцевого, а потім дифузного перитоніту. Спочатку він фібрино-гнійний, а пізніше факулентний. Якщо навколишні органи (петлі клубової кишки, пляма, сигма кишечника, придатки) утворюють частку навколо запаленого відростка через їх ранню адгезію, періапендикулярний інфільтрат або гнійне зрощення призводять до періапендикулярного абсцесу.

Клінічні симптоми

Як правило, деякі години постійного болю, спочатку в епігастрії або навколо пупка. Пізніше це переноситься на праву нижню частину живота. Причиною цього є те, що спочатку називався напружений апендикс. викликає вісцеральний тип болю через брижові ганглії, що може бути пов’язано з анорексією, нудотою, блювотою, здуттям живота, нездужанням. Пізніше, коли трансмуральне запалення стінки апендикса досягає серозної оболонки, т. Зв місцевий біль пристінкового типу виникає внаслідок зміщення та тертя запалених поверхонь серозної оболонки.

Максимальна точка болю - це т. Зв Це відбувається в точці МакБерні, яка розташована на межі зовнішньої та середньої третин уявної лінії, проведеної між правою верхньою хребтом передньої верхньої частини та пупком. Скарги на стілець та сечовипускання в більшості випадків не характерні, але апендикс, що звисає в малому тазу і лежить на сечовому міхурі або прямій кишці, може спричинити тенезми, діарею та дизурію. Після перфорації виражені скарги можуть тимчасово полегшитись, а потім дифузно посилитися через посилене збудження очеревини.

Згадайте додаток він може розташовуватися в багатьох анатомічних варіаціях (вгору або медіально, ретрокоекально, субсерозно, звисаючи в малому тазу), в результаті чого скарги та симптоми можуть бути найрізноманітнішими, вони можуть імітувати багато інших захворювань (див. диференціальний діагноз).

Діагностика

У більшості випадків кількість лейкоцитів зростала лише помірно - від 10 до 15 Г/л, але нормальна кількість лейкоцитів не виключає апендициту. Різниця між пахвовою та ректальною температурою збільшилася, як правило, на 1–2 ° C, проте збільшення розбіжності в температурному режимі вказує лише на запальний процес таза, не характерний для апендициту. УЗД органів черевної порожнини та малого тазу може дуже допомогти, але це багато в чому залежить від досвіду та відповідальності обстежуваного рентгенолога.

Товщина додатка, розшарування стінок, ознаки феколіту в просвіті, наявність вільної черевної рідини, збільшення та кількість оточуючих лімфатичних вузлів, товщина стінок кишки та клубової кишки, додатки у жінок, стан матки можуть надати багато додаткової інформації для діагностики та диференціальної діагностики.

У країнах з розвиненою охороною здоров’я Тонкоплівковий гострий КТ області апендикса регулярно виконується, його точність у цьому відношенні дещо перевершує UH, але зі 100% достовірністю цей метод також не може діагностувати апендицит.

Фізичний аналіз

Правильний фізичний огляд має вирішальне значення і не може бути замінений будь-яким іншим лабораторним або візуалізаційним тестом. Під час огляду давайте подивимося на ходу та позу пацієнта: типова згорблена поза та рука, притиснута до правої нижньої частини живота. Запитайте про спонтанний біль та його точне місце розташування, він може бути викликаний лише рухами, підйомом по сходах, тиском. Під час пальпації огляд живота починається з очікуваного менш болючого нижнього живота, рухаючись у напрямку до епігастрії, правого підребер’я та правої нижньої частини живота. Як правило, тиск МакБерні Пойнт викликає біль, що спричиняє посмикування обличчя пацієнта.

Викликання допоміжних симптомів може допомогти встановити діагноз, вони завжди проводяться:

  • Симптом Блюмберга: глибокий, повільний тиск на ліву нижню частину живота, а потім раптове вивільнення викликає різкий біль у нижній частині живота праворуч (тертя запаленого апендикса на сусідні серозні поверхні).
  • Симптом Ровзінга: Починаючи з лівої нижньої частини живота, тиск на черевну стінку спрямовує вміст газів товстої кишки до правої нижньої частини живота: у позитивному випадку біль виникає в правій нижній частині живота або посилюється (через збільшення напруги стінки апендикса).
  • Симптом Гедрі: постукування будь-якою частиною черевної стінки від зап'ястя призводить до посилення болю внизу живота (ознака збудження очеревини).
  • Симптом Псоаса: підняття або розмахування правою нижньою кінцівкою в витягнутому положенні посилює біль внизу живота в правій частині (спровокований рухами псоаса, що рухається під запаленим ретроцекальним відростком).

При прослуховуванні найчастіше чується шум нормального перистальтичного руху, у випадках, ускладнених перитонітом, кишечник може стати паралітичним. Ректальне пальцеве дослідження є обов’язковим: окрім дотику до внутрішньосвітлової формули, зверніть увагу на можливу чутливість та тиснення передньої стінки прямої кишки (абсцес, скупчення рідини) та болючість підняття порції у жінок. Бажано подати запит на гінекологічне обстеження у жінок дітородного віку.

Апендицит може протікати в атиповій, важко впізнаваній формі за таких станів:

  • Для немовлят та маленьких дітей: швидко прогресуючі симптоми, перфорація може розвинутися протягом декількох годин.
  • Вагітність: ріст матки та її випинання з малого тазу суттєво зміщує апендикс, тому у випадку запалення симптоми часто вводять в оману, а біль виникає в іншому місці. Важливо не піддавати вагітну жінці непотрібним хірургічним втручанням, але у випадку, про який йде мова, затримка несе більше небезпеки, ніж операція. Під час вагітності частота розвитку апендициту не зростала порівняно з нормальною популяцією.
  • У літньому віці: симптоми можуть бути слабкими навіть при запущеному апендициті, лейкоцитозі, розширена термічна різниця часто відсутня.
  • Інфільтрат periappendiculare: часточка, що утворюється навколишніми органами, призводить до утворення цілісного, витривалого, набрякового конгломерату навколо запаленого відростка без гнійного зрощення. Історія хвороби, як правило, становить принаймні 3-5 днів, при цьому опір чутливий до тиску праворуч внизу живота. Пахвово-ректальна розширена термічна різниця, лейкоцитоз пов'язаний з апендицитом. УЗД або КТ підтверджують діагноз.
  • Абсцес періапендикулярний: подібно до інфільтрату, навколо запаленого відростка за добу утворюється конгломерат, в середині якого без перитоніту накопичується абсцес, менший або більший гній. Тактильна болюча стійкість, УГ або КТ підтверджує абсцес.
  • Дифузний перитоніт: вона розвивається в результаті занедбаного перфоративного апендициту, коли не утворюється часточка, яка змогла б локалізувати інфекцію. Спочатку фібрино-гнійні, а потім і фекулентні виділення накопичуються в черевній порожнині в місцях схильності (таз, інтермезентерій, субфреній) з утворенням абсцесів. У міру прогресування перитоніту симптоми різко посилюються, живіт стає дифузно чутливим, розвивається паралітичний ілеус, а генералізований сепсис призводить до смерті без операції.

Диференціальна діагностика

Гінекологічні захворювання: фолікулярний розрив, кіста яєчника, скручування плодоніжки, аднексит, тубооваріальний абсцес, позаматкова вагітність, ендометрит, спричинений ВМС (внутрішньоматковий апарат) та піометроз (гінекологічне обстеження, необхідне трансвагінальне ультразвукове дослідження).

Терапія

Лікування захворювання повинно проводитися за допомогою лапаротомії або лапароскопічної апендектомії у разі чітких підозр на хірургічний апендицит.

Медикаментозне лікування?

Хоча сьогодні є спроби лікування апендициту лише лікуванням антибіотиками, консервативне лікування не вважається звичайною практикою в Угорщині, і його використання не приймається через можливість серйозних або навіть летальних ускладнень.

Хірургічне лікування

Якщо є підозра на апендицит, чітко рекомендується хірургічне втручання (апендектомія). Відкриту апендектомію слід робити з розрізу решітки Мак-Берні, якщо діагноз сумнівний, рекомендується нижня середня лапаротомія. У разі гнійних виділень з живота важливе значення має бактеріологічна проба. Незапальний апендикс також слід видалити, щоб запобігти майбутнім утворення рубців, а також слід виключити дивертикул Меккеля.

Лапароскопічна хірургія

Лапароскопічна апендектомія стає першим вибором рутинних операцій у все більшій кількості місць, бажано, щоб усі співробітники відділення невідкладної допомоги здобували в ній досвід, у разі виникнення сумнівів, вона також чудова для діагностичних цілей. Лапароскопічна техніка вже дозріла, її обладнання дозволяє систематично промивати черевну порожнину та дренувати при необхідності. Замість класичного пневого валка заглушка червоподібного відростка закрита петлею із затискачем або висувним вузлом, що безпечно при правильному виконанні. Після лапароскопічних операцій раніше часті та важкі ураження рани майже зникли, відновлення відбувається швидко, і пацієнти можуть бути виписані через 1-2 дні.

Звичайно, у перфорованих, занедбаних випадках відкритим хірургічним методом із відповідно розширеною радикалізацією залишається рішення. У випадку периапендикулярного інфільтрату, прийом в інституцію, спостереження, iv широкого спектру. антибіотик (комбінація грамнегативної та анаеробної флори), місцеве обледеніння та догляд. Рекомендується щоденний контроль лейкоцитів, температури та ультразвуку, а також часте спостереження за станом живота.

Якщо, крім лікування, симптоми регресують, 4-8 тижнів пізніше, апендектомія потрібна на стадії «froid». У разі прогресування невідкладно прийміть рішення про операцію. У випадку періаппендикулярного абсцесу, якщо немає клінічної картини гострого живота, і у нас є кваліфікований кваліфікований інтервенційний рентгенолог, першим вибором є ультразвукове дослідження або дренування під контролем КТ, iv. лікування антибіотиками та хірургічне спостереження.

Якщо періапендикулярний абсцес пов’язані з гострими абдомінальними симптомами та абдомінальним станом, не є обнадійливим, операція потрібна негайно. Роблячи це, слід докласти зусиль для збереження природного омару та дренування перикоекального абсцесу з бічного, заочеревинного напрямку, якщо це можливо. Мета полягає в тому, щоб розмиття порожнього гною не спричиняло внутрішньочеревного забруднення.

Перфорований, розпався відросток не прагніть видалити його одночасно, оскільки розпад сусідніх органів, що утворюють стінку абсцесу, несе ризик низки бічних травм. Після спорожнення абсцесу процес затихає за кілька днів, але апендектомія на стадії «froid» абсолютно необхідна. Завжди виконуйте планові операції, щоб виключити гастроентерологічне обстеження з інших причин.

Підозра на апендицит

У разі підозри на апендицит, звичайно, слід докласти зусиль для ізоляції нехірургічних станів, але в невизначених випадках затримка хірургічного втручання завжди піддається більшому ризику. Якщо скарги пацієнта вимагають, рекомендується госпіталізація та хірургічне спостереження. Не давайте знеболюючих препаратів, перевіряйте розвиток симптомів кожні 2-4 години місцевою обмерзанням та настоєм.