, Доктор медичних наук, медичний коледж Бейлора

порушення

Синці або кровотечі після травми - це нормально (див. Також Як згущується кров). Однак у деяких людей виникають такі стани, через які у них дуже легко з’являються синці або кровотечі. Деякі пацієнти кровоточать без будь-якої очевидної ініціюючої події. Спонтанна кровотеча може виникати майже в будь-якому місці тіла, але найчастіше в носі та роті та в шлунково-кишковому тракті.

Хворі на гемофілію часто кровоточать у суглобах або м’язах. Найчастіше кровотеча легке, але воно може бути досить сильним, щоб спричинити смерть. Однак навіть легка кровотеча небезпечна, якщо вона виникає в головному мозку.

Різні симптоми можуть вказувати на наявність розладу кровотечі:

Незрозуміла кровотеча з носа (носовий кровотеча)

Надмірна або тривала менструальна кровотеча (менорагія)

Тривала кровотеча після незначних порізів, забору крові, незначних хірургічних або стоматологічних процедур, чищення зубів або нитки

Незрозумілі плями на шкірі, включаючи дрібні червоні точки (петехії), червоні або фіолетові плями (фіолетові), синці (екхімоз) або дрібні кровоносні судини, які збільшені і, отже, видно на шкірі або слизових оболонках (телеангіектазії)

Петехії - це маленькі червоні плями, подібні до тих, що спостерігаються тут у роті.

Екхімози - це великі фіолетові синці, помітні тут на нозі.

Іноді лабораторне дослідження, проведене з якихось інших причин, показує схильність до кровотеч.

Причини

Три елементи необхідні для зупинки кровотечі з пошкоджених судин: тромбоцити (клітини крові, що сприяють згортанню крові), фактори згортання крові (білки, необхідні для згортання крові, що виробляються в основному печінкою та певними клітинами крові, які вистилають судини) і звуження судин (звуження). Аномалія будь-якого з цих факторів може призвести до надмірної кровотечі або синців:

Порушення тромбоцитів, включаючи зменшення кількості тромбоцитів (тромбоцитопенія), надлишок тромбоцитів та погана функція тромбоцитів

Зниження активності факторів згортання крові (наприклад, через гемофілію, розлади печінки, дефіцит вітаміну К або вживання деяких ліків)

Дефекти кровоносних судин

Порушення тромбоцитів спочатку викликають крихітні червоні або фіолетові точки на шкірі. Пізніше, якщо розлад посилиться, може з’явитися кровотеча. Зниження факторів згортання нерідко стає причиною кровотеч і синців. Дефекти кровоносних судин часто викликають червоні або фіолетові плями та плямистість шкіри, а не кровотечі.

Старечий фіолетовий і простий фіолетовий

Надмірні синці або незначні травми найчастіше спричинені крихкою шкірою та судинами. Жінки часто вражаються простою пурпурою. Жінки та люди похилого віку обох статей часто страждають від старечої пурпури. Зазвичай синці з’являються на стегнах, сідницях і плечах. Однак у цих пацієнтів відсутні інші симптоми надмірної кровотечі, а результати аналізів крові є нормальними. Ці стани не є серйозними і не потребують лікування.

Часті причини

У всьому світі, найчастіші причини легкі кровотечі

Сильний дефіцит тромбоцитів

Застосування лікарських засобів, що пригнічують згортання (антикоагулянти), таких як варфарин або гепарин

Захворювання печінки (спричиняє неадекватне вироблення факторів згортання крові)

Дефіцит тромбоцитів може бути обумовлений недостатньою продукцією тромбоцитів кістковим мозком або їх надмірним руйнуванням (наприклад, збільшенням селезінки або певними препаратами чи інфекціями).

Люди, які мають тенденцію до утворення тромбів, можуть приймати гепарин, варфарин або прямі пероральні антикоагулянти (такі як дабігатран, апіксабан, едоксабан та ривароксабан), щоб зменшити цю тенденцію (див. Препарати та тромби). Однак ці ліки іноді надмірно знижують згортаючу здатність, що призводить до кровотечі та/або синців.

Печінка - одне з основних місць, де виробляється фактор згортання крові і допомагає регулювати згортання крові, тому люди із захворюваннями печінки (наприклад, гепатитом або цирозом) можуть схильні до кровотоку.

Рідші причини

Гемофілія - ​​це спадковий розлад, при якому організм недостатньо використовує один із факторів згортання крові. У цих пацієнтів спостерігається надмірна кровотеча в глибокі тканини, такі як м’язи, суглоби та задню частину черевної порожнини, як правило, після незначної травми. Може виникнути кровотеча в мозку, що може призвести до летального результату.

Певні розлади активізують систему згортання узагальнено. Замість того, щоб згустки крові утворювались по всьому тілу, тромбоцити та фактори згортання швидко витрачаються, і виникає кровотеча. Цей процес, який називається дисемінованою внутрішньосудинною коагуляцією (ДВЗ), може бути спровокований багатьма станами, включаючи серйозні інфекції, серйозні травми, пологи та пологи, а також певні типи раку. Коли відбувається дисемінована внутрішньосудинна коагуляція, пацієнта часто вже госпіталізують. Ці пацієнти надмірно кровоточать з місць проколу і часто мають сильну кровотечу з травного тракту.

Деякі причини надмірної кровотечі

Зниження кількості тромбоцитів

Цироз, якщо селезінка гіпертрофічна

Препарати, які можуть спровокувати руйнування тромбоцитів (включаючи гепарин, хінідин, хінін, сульфаніламіди, сульфонілсечовини або рифампін)

Збільшена кількість тромбоцитів (часто спричиняє надмірне згортання, хоча іноді викликає надмірну кровотечу)

Недостатня функція тромбоцитів

Препарати, які можуть спричинити дисфункцію тромбоцитів (включаючи ацетилсаліцилову кислоту або інші НПЗЗ)

Порушення згортання

Антикоагулянти (препарати, що пригнічують згортання крові), такі як гепарин, варфарин або прямі пероральні антикоагулянти (DOAC) (такі як дабігатран, апіксабан, едоксабан та ривароксабан)

Порушення кровоносних судин

Порушення сполучної тканини (наприклад, синдром Марфана)

ДВЗ = дисемінована внутрішньосудинна коагуляція; DOAC = прямий пероральний антикоагулянт; ВІЛ = вірус імунодефіциту людини; НПЗЗ = нестероїдні протизапальні препарати; VWF = коефіцієнт фон Віллебранда.

Оцінка

Спочатку лікар намагається визначити, чи симптоми насправді пов’язані з легкою або надмірною кровотечею. Якщо так, шукайте можливі причини. Наступна інформація може допомогти вам вирішити, чи необхідна оцінка лікаря та що очікувати під час оцінки.

Попереджувальні знаки

Коли виникають синці або легка кровотеча, деякі симптоми та характеристики викликають занепокоєння. До цих факторів належать такі

Симптоми, які передбачають значну втрату крові, такі як пітливість, слабкість, непритомність або запаморочення, нудота або сильна спрага

Недавня вагітність або пологи

Ознаки інфекції, такі як лихоманка, озноб, діарея, нездужання

Головний біль, сплутаність свідомості або інші раптові симптоми, пов’язані з мозком або нервовою системою

Коли йти до лікаря

Якщо є попереджувальні ознаки, слід негайно звернутися до лікаря, а також, коли є активна кровотеча та кровотеча певного значення. Якщо попереджувальних ознак немає, але кровотеча або синці виникають легко, слід викликати лікаря. На підставі симптомів та інших факторів лікар визначає, наскільки швидко слід вивчити пацієнта. Як правило, пацієнтів, які страждають від захворювання або мають фактори ризику кровотечі, такі як захворювання печінки або які використовують певні ліки, або які мають сімейний анамнез із порушенням кровотечі, слід оцінювати протягом доби-двох. За необхідністю можна доглядати за пацієнтами у загальному загальному стані, але у яких з’явилися носові кровотечі, які спонтанно стихають, або у яких є синці або плями на шкірі. Затримка приблизно на тиждень навряд чи буде небезпечною.

Виступ лікаря

Спочатку лікар запитує про симптоми пацієнта та історію хвороби. Далі проводять фізичний огляд. Історія хвороби та фізикальне обстеження можуть припустити причину кровотечі або синців, але зазвичай необхідне додаткове тестування.

Лікар запитує про тип кровотечі, включаючи часті носові кровотечі, кровоточивість ясен при чищенні зубів, відкашлювання крові (кровохаркання), кров у калі або сечі або темний, смолистий стілець (мелена). Також запитайте про інші симптоми, такі як біль у животі та діарея (що свідчить про розлад травлення), біль у суглобах (що передбачає порушення сполучної тканини), відсутність менструацій та поява ранкової нудоти (що передбачає вагітність). Вона також запитує про використання ліків (таких як аспірин [ацетилсаліцилова кислота], індометацин, гепарин або варфарин), які, як відомо, збільшують ризик кровотечі. Легка кровотеча у людини, яка приймає дикумарин, особливо якщо дозу нещодавно збільшили, можливо, пов’язана з препаратом. Лікар також запитує, чи є у пацієнта розлад, який може змінити згортання крові, наприклад

Попередня надмірна або незвична кровотеча або необхідність переливання крові

Сімейна історія надмірної кровотечі

Він також запитує про вживання алкоголю чи наркотиків через вену (IV). Надмірне вживання алкоголю є фактором ризику захворювання печінки, тоді як внутрішньовенне вживання наркотиків є фактором ризику зараження ВІЛ.

У пацієнтів із сімейною історією надмірних кровотеч можуть бути спадкові розлади кровотечі, такі як спадкова геморагічна телеангіектазія, гемофілія або хвороба фон Віллебранда. Однак не всі з цих пацієнтів знають сімейну історію розладу.

Під час фізичного огляду лікар фіксує життєво важливі показники (температуру, артеріальний тиск та частоту серцевих скорочень). Ці ознаки можуть допомогти виявити деякі серйозні розлади на ранній стадії, особливо низький об'єм крові або інфекція. Підвищений пульс разом із низьким кров'яним тиском свідчать про низький об'єм крові через кровотечу. Лихоманка передбачає наявність інфекції.

Лікарі оглядають шкіру та слизові оболонки (ніс, рот та піхву) на наявність ознак кровотечі. Проводиться ректальний огляд з метою виявлення кровотечі з травного тракту. Лікар також шукає ознаки, які можуть свідчити про кровотечі в глибші тканини, такі як біль під час руху та місцевий набряк. У пацієнта з внутрішньочерепною кровотечею може бути сплутаність свідомості, скутість шиї або неврологічні відхилення (наприклад, головний біль, проблеми із зором або слабкість). Області кровотечі можуть підказати причину. Кровотеча в поверхневих ділянках, включаючи шкіру та слизові оболонки, свідчить про проблеми з тромбоцитами або судинами. З іншого боку, глибокі кровотечі в тканинах говорять про проблему зі згортанням крові.

Наявність додаткових висновків може керувати причиною. Накопичення рідини в черевній порожнині (асцит), збільшення селезінки (спленомегалія) та пожовтіння шкіри та/або очей (жовтяниця) свідчать про те, що кровотеча спричинена захворюваннями печінки. Якщо пацієнтка - вагітна жінка, або нещодавно народила, або переживає шок або має лихоманку, озноб та інші ознаки важкої інфекції, у неї є ризик поширення внутрішньосудинної коагуляції. У дітей лихоманка та порушення травлення, особливо кривава діарея, свідчать про гемолітико-уремічний синдром. Висип на ногах, пов’язаний з болями в суглобах та порушеннями травлення, свідчить про те, що васкуліт, пов’язаний з імуноглобуліном-А.

Додаткові тести

Більшості людей з надмірною кровотечею потрібні аналізи крові. Початкові тести є

Повний аналіз крові (включаючи кількість тромбоцитів), який оцінює всі клітинні компоненти зразка крові

Мазок із периферичної крові (дослідження зразка крові під мікроскопом для виявлення пошкоджень, відхилень або незрілих клітин крові)

Протромбіновий час (PT) та частковий тромбопластиновий час (TTP), які вимірюють активність факторів згортання крові

Ці тести вважаються скринінговими тестами. Вони робляться для того, щоб визначити, чи нормальна система згортання крові. Якщо одне з цих тестів є ненормальним, зазвичай потрібно більше тестів, щоб встановити причину.

Для підтвердження того, що кровотеча пов’язана з ВІЛ-інфекцією або гепатитом, можуть знадобитися інші аналізи крові. Біопсія кісткового мозку може знадобитися, якщо є підозра на розлад кісткового мозку.

Їх часто виконують візуалізаційні тести для виявлення внутрішньої кровотечі у пацієнтів із порушеннями кровотечі. Наприклад, людям з сильним головним болем, травмою голови або зі зміненою свідомістю слід зробити комп’ютерну томографію (КТ) черепа. У пацієнтів з болями в животі проводять КТ живота.